整体护理完整病历书写要求及其评分标准.docVIP

整体护理完整病历书写要求及其评分标准序号书写内容书写要求评分标准1疾病概要选择某一I级护理或较重的典型病例，内容包括主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果及医疗诊断。总分15分：分以下情况1215分：准确、全面911分：准确，重点突出但欠全面68分：欠准确，但重点突出5分：欠准确，且重点不突出2入院护理评估单/首次护理记录单包括护理评估、住院告知及护理重点。总分15分：分以下情况1215分：准确、全面911分：准确，重点突出但欠全面68分：欠准确，但重点突出5分：欠准确，且重点不突出3护理计划单按“PIO”格式记录总分25分：分以下情况2025分：准确、全面1519分：准确，重点突出但欠全面1014分：欠准确，但重点突出9分：欠准确，且重点不突出4住院护理记录单包括护理病程记录、查房及会诊护理记录、手术护理记录及转科、抢救、特殊检查、治疗、用药前后、死亡记录等总分15分：分以下情况1215分：准确、全面911分：准确，重点突出但欠全面68分：欠准确，但重点突出5分：欠准确，且重点不突出5健康教育单包括医院环境、疾病的预防知识、饮食起居知识、疾病的主要表现、所用药物的注意事项、检查前后的注意事项、手术前后的注意事项、疾病康复期的护理知识、需及时就医的情况、对自身健康认识的指导、对家属的指导等总分15分：分以下情况1215分：准确、全面911分：准确，重点突出但欠全面68分：欠准确，但重点突出5分：欠准确，且重点不突出6出院指导包括出院小结和出院指导总分15分：分以下情况1215分：准确、全面911分：准确，重点突出但欠全面68分：欠准确，但重点突出5分：欠准确，且重点不突出备注：1、实习医院若有相关表格请使用医院的表格，如没有请使用A4纸进行书写。2、病历完成后请按序号进行装订，统一使用本评分标准后的封面。3、在完成病历的过程如有疑问可致电护理教研室的潘老4、本病历要求在医院完成，4月25日以班为单位交教务办凌老师或卢老师。附1 病人入院护理评估单姓名 床号 科室 住院号一、一般资料姓名 性别 年龄 职业 民族 籍贯 婚姻 文化程度 住址 联系人 电话 入院时间 入院方式：步行 扶行 轮椅 平车入院医疗诊断 入院原因（主诉及简要病史） 既往史 过敏史：无 有（药物 食物 其他 ）家族史 病历记录时间 病史叙诉者 可靠程度 主管医生 责任护士 二、生活状况及自理程度1饮食基本饮食：普食 软饭 半流质 禁食食欲：正常 增加 亢进 天/周/月 下降 天/周/月近期体重变化：无 增加/下降 kg/ 月（原因 ）其他 2睡眠/休息休息后体力是否容易恢复：是 否 （原因 ）睡眠：正常 入睡困难 易醒 早醒 多梦 恶梦 过多辅助睡眠：无 药物 其他 其他 3排泄排便 次/天 异常情况：便秘 腹泻 大便失禁排尿 次/天 尿量 颜色 异常情况：尿潴留 尿失禁其他 4活动能否自理：能 否（进食 沐浴/卫生 着装/修饰 如厕） 活动能力：下床活动 卧床（能自行翻身/不能自行翻身）（原因 ）步态：稳 不稳（原因 ）5嗜好吸烟：无 偶尔 经常 年 支/天 已戒 年饮酒：无 偶尔 经常 年 ml/d 已戒 年6其他 三、体格检查T P 次/min R 次/min BP mmhg身高 cm 体重 kg1神经系统意识状态：清醒 意识模糊 嗜睡 谵妄 昏迷语言表达：清楚 含糊 困难 失语定向力： 准确 障碍（时间 地点 人物 自我）2皮肤粘膜皮肤颜色：正常 潮红 苍白 发绀 黄染 皮肤温度：温 凉 热皮肤湿度：干燥 潮湿 多汗 皮肤完整性：完整 皮疹 出血点 压疮（/度）（部位/范围 ） 其他 口腔粘膜：正常 充血 出血点 溃疡 疱疹 白斑其他 3呼吸系统呼吸方式：自主呼吸 机械呼吸 节律：规则 异常 频率： 次/min深浅度：深 浅 呼吸困难：无 轻度 中度 重度 咳嗽：无 有痰：无 有（色 量 粘稠度 易咳出/不易咳出）其他 4循环系统心律：规则 心律不齐 心率： 次/min水肿：无 有（部位/程度 ）其他 5消化系统胃肠道症状：恶心 呕吐（颜色 性质 次数 总量 ） 嗳气 反酸 烧灼感/饥饿感 腹胀 腹痛（部位/性质 ）腹部：软 肌紧张 压痛/反跳痛 包块（部位/性质 ）腹水：无 有（腹围 cm）其他 6生殖系统月经：正常 紊乱 痛经 量过多 绝经其他 7认知/感觉疼痛：无 有（部位/性质 ）视力：正常 远/近视 失明（左/右/双恻）听力：正常 耳鸣 重听 耳聋（左/右/双恻）触觉：正常 障碍（部位 ）嗅觉：正常 减弱 缺失思维过程：正常 注意力分散 远/近记忆力下降 思维混乱其他 四、心理社会方面1情绪状态：镇静 易激动 焦虑 恐惧 悲哀 无反应2就业状态：固定职业 丧失劳动力 失业 待业3沟通情况：希望与人交往 语言交流障碍 不愿与人交往4医疗付费形式：自费 劳保 公费 医疗保险 其他 5与亲友关系：和睦 冷淡 紧张6遇到困难时最希望的倾诉对象：父母 子女 其他 五、入院介绍（病人知道）自己的责任医生 自己的责任护士 病室环境 病室制度 大小便常规标本留取方法附2 护理记录单举例姓名 床号 科室 住院号日期时间护理记录（PIO）签名12月1日12月7日3pm9amP.体温过高（体温39.7）I.1.卧床休息，限制活动量。2.每4h测量1次体温。3.鼓励病人多饮水。4.给予清淡、易消化的高热量、高蛋白流食。5.出汗后及时更换衣服，并注意保暖。6.协助进行口腔护理。7.采取冰敷额头、酒精擦浴等物理降温方法，并于0.5h后测量体温并记录。8.遵医嘱给抗生素、退热剂，并观察记录。O.病人体温降至36.5。张杰张杰附3 住院护理记录单举例护理病程记录单范文患者因急性下壁心肌梗塞于中午12:00入监护室。入院即给予吸O2，极化液、激素、扩血管药等治疗。护理检查：T36.8，P68/min，BP12/8kPa。患者神志清，对监护室环境有猜疑恐惧感。有胸前区疼痛表现，时以手压之。已制定了措施，特别强调生命体征的观察，头3天的制动及输液速度的控制。 1991-4-13 16:00 患者入院第2天，主诉仍有胸前区胀痛感。为防止因胸痛导致氧耗增加，按医嘱肌注度冷丁50mg，10min后病人安静，给予平卧位，头稍抬高，膝下垫枕，患者感体位舒适、不疲劳。心电监护未发现心律紊乱现象。15:00心电图示窦性心律，、aVF、ST抬高与昨日无变化，说明心肌梗塞未继续发展。 1991-4-14 16:00 患者夜间睡眠浅，早醒，提醒我们巡诊（查房）时动作应轻柔。给予晨间护理，室内通风换气1/2h。3日来，经介绍环境患者对监护环境的猜疑已消失。情绪好。早晨开始进行食低脂半流，进豆少包1个，豆浆少许，患者生命体征稳定T36.3，P80/min，BP13.3/9.3kPa，胸前区闷痛减轻，须加强患者的生活照顾和病情观察。 1991-4-18 10:00 患者入院已6天，生命体征稳定，心电图记录、aVF ST基本恢复正常。痛情好转，今晨主诉心前区闷痛消失，胸闷、气急减轻。前2日每晚服青宁丸，今晨督促病人排便1次，大便成形，不干结，排便不费力，患者与护理人员交谈多，情绪开朗。 1991-4-20 14:20 根据病情好转，医师认为可让病人开始活动，已安排了病人活动计划，必须在医护的监护下行坐位、床上自主肢体活动等。活动量不宜过大，次数不宜过频，以不感心慌不适为宜，继续进行动态心电图监护。附4 健康教育记录单姓名 床号 科室 住院号 教育内容实施评价执行时间护士签名检查时间检查效果检查者签名了解基本了解未