课件：痛风患者的治疗和生活指导.ppt

痛风和高尿酸血症患者的 治疗和生活指导,血中尿酸越来越高,高尿酸血症1.2亿 四高,高尿酸血症的危害,血 尿 酸 升 高,沉积于关节,沉积于肾脏,刺激血管壁,痛风性关节炎,痛风性肾病 尿酸结石,动脉粥样硬化,关节变形,尿 毒 症,加重冠心病 高血压,损害胰腺 B细胞,加重 或诱发 糖尿病,痛风持续高尿酸血症后患无穷,尿酸476umol/L者肾衰风险比298381umol/L者高8倍,急性心梗、脑卒中和所有心血管事件的独立危险因素,诱发痛风急性发作,什么是痛风？,痛风是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病，首次发作多侵犯单关节，常见第一跖趾关节受累。表现为关节红肿灼热、触痛、功能受限。 典型发作表现：疼痛发作在24小时内达到高峰；14天内缓解；急性关节炎缓解后一般无明显后遗症状。,高尿酸血症诊断标准,正常嘌呤饮食状态下，非同日2次空腹血尿酸水平： 男性420molL， 女性360molL。,痛风诊断标准,痛风分类标准由美国国立卫生研究院和关节炎基金会，以及ACR和EULAR联合推出。,总分大于等于 8分 可诊断痛风,血尿酸与痛风的关系,痛风治疗原则,1、终止急性关节炎发作：快速彻底，越早越好，不使用降尿酸药物； 2、控制疼痛； 3、预防再发。,痛风急性发作时的治疗,治疗目标：迅速终止急性关节炎发作 一线药物：秋水仙碱、NSAIDs、激素 二线药物： IL-1拮抗剂 治疗原则：先一线药物单药治疗，无效时， 可换一种一线药物或联合治疗，若仍无效， 可使用IL-1拮抗剂,秋水仙碱：首剂2片，1小时后加1片，12小时后使用1片，疗程7天10天。起效快，但毒性大，不良反应有恶心、呕吐、腹泻、肝损、骨髓抑制及脱发； NSAIDs ：副作用包括胃肠道、肝损害、骨髓抑制、肾脏损害、药物过敏； 激素：用于秋水仙碱和NSAIDs无效或不能耐受者，短期应用。可采用口服、肌注、静脉或关节腔内注射等多种方式，推荐起始剂量为0.5mg/kg，维持2-5天，在710天内逐步减停。,痛风间歇期及高尿酸血症的治疗,血尿酸的控制目标及干预治疗切点 控制目标：血尿酸420molL（男性），360molL(女性)。,高尿酸血症是痛风发生最重要的生化基础 和最直接病因。 血尿酸持续达标是痛风治疗的基石！,无症状高尿酸血症的治疗,无症状高尿酸血症是否要治疗？这个问题争论已久，现已基本达成统一意见： 只要血尿酸超过520molL ，就应该开始降尿酸治疗；如果合并糖尿病、慢性肾病或具有心血管疾病的危险因素，只要血尿酸超过正常范围，就应降尿酸治疗。,有一个经历了3年的临床观察显示，血尿酸水平越高，1年后痛风的复发率也越高，显示出血尿酸为360molL与痛风发作的显著相关性。将血尿酸控制在300molL以下则有利于痛风石的溶解。,高尿酸血症治疗措施,生活方式改变 避免长期使用可能导致尿酸升高的药物 碱化尿液 降尿酸药物使用 使用“一箭双雕”的药物,生活方式指导,生活方式改变包括：健康饮食、限制烟酒、坚持运动和控制体重等。 改变生活方式也有利于对伴发症（例如CHD、肥胖、MS、DM、高脂血症及高血压）的管理。研究显示饮食治疗大约可以降低10-18的血尿酸或使血尿酸降低70-90molL。,健康饮食,低嘌呤食物为主。 限制高嘌呤(内脏,海鲜) 并非所有海产品均为高嘌呤饮食:海参、海蜇皮和海藻为低嘌呤 并非所有蔬菜均属低嘌呤饮食:黄豆、扁豆、香菇为高嘌呤,食物嘌呤含量,高：动物内脏、海鲜、沙丁鱼、凤尾鱼、带鱼、蚶、蛤、鸡汤、肉汤等。禁食 中：家禽家畜肉、鱼、虾、蟹、鳝鱼、白鱼、扁鱼、鲢鱼，各种豆类及花生、芝麻、有些蔬菜（韭菜、菜花、黄豆芽、豌豆苗、扁豆、紫菜、菌类等）等。 少食 低：鸡蛋、鸭蛋、牛奶、奶酪等。水果，蔬菜如萝卜、胡萝卜、番茄、白菜、土豆等。 推荐,多饮水，每日饮水量保证尿量在1 500mld以上，最好2000mld。（饮自来水和矿泉水，PH值6.5-8.5；不饮纯净水，PH值6.0；临睡前饮可防尿路结石）,戒酒 酒分为蒸馏酒（主要是白酒）和非蒸馏酒（米酒、黄酒、葡萄酒等）。蒸馏酒含嘌呤少，而非蒸馏酒含嘌呤高。白酒与痛风有关主要是酒精问题，酒精代谢为乳酸，乳酸抑制尿酸排泄。 可以喝适量红酒，虽然葡萄酒含嘌呤也比较多，但红葡萄酒富含抗氧化剂、抗凝剂（抑制血小板）及血管扩张剂。一方面，它们可减轻酒精对尿酸影响，并使血尿酸轻度下降，另一方面，保持血管弹性与血液畅通，减少心脏病发生。,坚持运动，控制体重：每日中等强度运动30min以上。肥胖者应减体重，使体重控制在正常范围。,避免长期使用可能使尿酸升高的药物,建议经过权衡利弊后去除可能造成尿酸升高的药物，如噻嗪类及袢利尿剂、烟酸、小剂量阿司匹林等。对于需服用利尿剂且合并HUA的患者，避免应用噻嗪类利尿剂。而小剂量阿司匹林尽管升高血尿酸，但作为心血管疾病的防治手段不建议停用。,碱化尿液,尿pH7.0易形成草酸钙及其他类结石。 常用药物：碳酸氢钠或枸橼酸氢钾钠。 口服碳酸氢钠：每次1g，每日3次； 枸橼酸钾钠合剂（枸橼酸钾140g，枸橼酸钠98g，加蒸馏水至1000ml）：每次10-30ml，每日3次。,降尿酸药物使用,降尿酸药应持续使用：研究证实持续降尿酸治疗比间断服用者更能有效控制痛风发作。共识建议在血尿酸达标后应持续使用，定期监测。,降尿酸药物选择,根据病情及HUA分型，药物的适应证、禁忌证及其注意事项等进行药物的选择和应用。 目前临床常用药物包括抑制尿酸合成的药物和增加尿酸排泄的药物，其代表药物分别为别嘌呤醇和苯溴马隆。 联合治疗：如果单药治疗不能使血尿酸控制达标，则可以考虑联合治疗。,抑制尿酸合成的药物,黄嘌呤氧化酶抑制剂（xanthine oxidase inhibitors，XOI）：XOI抑制尿酸合成，包括别嘌呤醇及非布索坦（非布司他）。,别嘌呤醇,别嘌呤醇及其代谢产物氧嘌呤醇通过抑制黄嘌呤氧化酶的活性（后者能使次黄嘌呤转为黄嘌呤，再使黄嘌呤转变成尿酸），使尿酸生成减少。 用法：小剂量开始，逐渐递增。维持量成人每次100-200mg，每日2-3次。肾功能下降时，如Ccr60mlmin，应减量，Ccr15 mlmin禁用。 注意：严重不良反应与剂量相关，应使用最小有效剂量。 不良反应：包括胃肠道、皮疹、肝损、骨髓抑制等，约5不能耐受。偶发生严重的“超敏反应综合征”。,非布司他,为非嘌呤类黄嘌呤氧化酶选择性抑制剂。 用法：起始剂量40mg，每日1次，如2周后血尿酸仍不低于360molL，增至80mg，每日 1次；给药时无需考虑食物影响；轻、中度肾功能不全无需调整剂量。 不良反应：发生率1-10%，主要有肝损、恶心、关节痛、皮疹。 禁忌证：禁用于正在接受硫唑嘌呤、巯嘌呤治疗者。,增加尿酸排泄的药物,抑制尿酸盐在肾小管的主动再吸收，降低血尿酸。 由于90以上的HUA为尿酸排泄减少所致，促尿酸排泄药适用人群更为广泛。 代表药物为苯溴马隆和丙磺舒。 使用时要多饮水和使用碱化尿液的药物。 使用前测定尿尿酸的排出量，如果患者的24h尿尿酸的排出量已经增加（3.54mmol）或有泌尿系结石者禁用，溃疡病或肾功能不全者慎用。,苯溴马隆,用法：开始剂量为每次口服50mg，每日1次，早餐后服用。用药1-3周检查血尿酸浓度，在后续治疗中，成人及14岁以上患者每日50-100g。 不良反应：胃肠不适、腹泻、皮疹等，但较为少见。罕见肝功能损害，国外报道发生率为117 000。 禁忌证：对本品中任何成分过敏者。严重肾功能损害者(肾小球滤过率低于20mlmin)及患有严重肾结石的患者。孕妇、有可能怀孕妇女以及哺乳期妇女禁用。,尿酸酶,可催化尿酸氧化为更易溶解的尿囊素，从而降低血尿酸水平。生物合成的尿酸氧化酶主要有： 重组黄曲霉菌尿酸氧化酶，又名拉布立酶，粉针剂，目前适