课件：西南医院开展产前诊断工作 的情况通报 西南医院妇产科 姚宏.ppt

产前诊断的基本概念,定义 产前诊断又称宫内诊断或出生前诊断，是通过直接或间接地对孕期胎儿性别及健康进行检测，防止具有严重遗传病、智力障碍及先天畸形的患儿出生。,发展史 古西腊 对胎儿性别的预测 1882 作为羊水过多的治疗手段之一， 首次提 出了羊膜腔穿刺。 1955 直接检查 羊水细胞的性染色质 1956 羊水性别测定对伴性遗传病进行了产前 诊断 19661968 羊水细胞培养成功，第一例唐氏综合征 及半乳糖血症产前诊断成功 70年代后 绒毛、羊水细胞培养；脐血穿刺；染色 体高分辨显带；生化检测；影像分析,产前诊断的目的意义 1、是优生的重要措施 2、减少出生缺陷 3、提高全民素质 4、阻断致病基因在家族中的传递 5、减轻家庭及社会的经济负担 6、给孕妇有更大的空间和更多的选择，解除孕期 的顾虑,产前诊断的目的意义,7、对于高危孕妇同样可以怀孕并且得到一个 健康的小孩 8、对于部份孕妇即使胎儿发病也可能会考虑 要保存胎儿 9、提供良好的产前治疗依据 10、提供宫内治疗的可行性,美国基金会发布全球出生缺陷报告 每年全世界约有790万儿童出生患有某种遗传性或非遗传性因素有关的出生缺陷，其占儿童总数的6。,中国每年新增先天畸形儿童80100万,先天性心脏病发生率为17.70/万，列于先天畸形的首位。 其他先天性疾病按发生率的高低依次为：唇腭裂，多指(趾)、神经管缺陷、脑积水、肢体短缩等。,最常见的先天畸形是,唇腭裂 多指趾 先天性心脏病 神经管缺陷 先天性脑积水 肢体短缩,我国出生缺陷三级预防干预工程,一级预防：婚前检查、遗传咨询、选择最佳的生育年龄、孕早期保健 二级预防：孕期通过早发现、早诊断和早采取措施减少缺陷儿的出生 三级预防：对出生缺陷进行治疗 至少的出生缺陷可以控制,从事产前诊断的专业人员 遗传咨询：各专科医师、医学遗传学医师 病因诊断 家系分析 产前咨询：妇产科医师 对本次妊娠发生 不同危险风险机率及妊娠结局进 行广泛评估 产前诊断：医师及技师 运用现有的技术方法对胎儿 是否发生缺陷进行评估及诊断,出生缺陷的成因 先天性（遗传因素） 后天性（理化因素、胚胎、胎儿期获得性）,2001年5种最常见的遗传性或部分遗传性出生缺陷为,先天性心脏病 神经管畸形 血红蛋白病、地中海贫血和镰状红细胞病 唐氏综合征 G6PD缺乏 5种出生缺陷占所有遗传性或部分遗传性因素有关的出生缺陷病例总数的25,母亲受孕后暴露于不良环境（致畸物）或酒精、风疹病毒、梅毒和碘缺乏等所引起严重出生缺陷,以下4种多见： 胎儿酒精综合征 碘缺乏症 先天性风疹综合征 先天性梅毒,产前诊断的范畴 遗传性或部分遗传性（单基因病、多基因 病、染色体病） 各种环境因素所致的出生缺陷,单基因病 由单个基因突变引起 符合孟德尔遗传,多基因病 1、遗传基础是多对基因 2、受环镜因素的影响 3、生理特性由遗传和环镜多种因素共同决定 4、再发风险一般不超过510%,染色体病： 染色体数目或结构异常所致的疾病 精子、卵子、受精卵染色体畸变所致 常见：21三体；两性畸形,遗传病的特点 1、多呈临床综合征的形式，常表现为智力低下、 发育异常、死产与新生儿死亡率高 2、有胎次效应、年龄效应和性别效应 3、具有家族性、先天性和终生性,遗传病与家族性疾病,家族性疾病不一定是遗传病：如缺铁性贫血、缺碘所致的单纯性甲状腺肿、大骨节病、一些传染病等。,遗传病不一定表现为家族性,显性遗传病时，表现为连续世代发病，如多指畸形、成人型多囊肾、某些先天性耳聋等。常染色体隐性遗传病、大多数染色体病、体细胞遗传病、常染色体显性遗传病的新生突变。,遗传病与先天性疾病,先天性疾病不一定是遗传病：如著名的 “海豹肢”畸形、“水俣病”、脐带缠绕引起 的面部缺陷、 风疹病毒感染引起的先天性 心脏病,后天性疾病也可是遗传病,出生时不发病但到一定年龄才表现，遗传性小脑共济失调（40岁）；进行性舞蹈病（35岁）,产前诊断指征 1、夫妇之一有染色体异常，或生育过染色体病 患儿的孕妇，特别是表型正常，而具有染体 病患儿的携带者。 2、有脆性X染色体综合征家系的孕妇。 3、夫妇之一为某种单基因病患者，或曾生育过 某一单基因病患儿的孕妇。 4、夫妇之一有神经管畸形或生育过开放性神经 管畸形儿的孕妇。,5、有不明原因的自然流产史、畸胎史、死产或 新生儿死亡史的孕妇。 6、羊水过多的孕妇。 7、夫妇之一有致畸因素接触史，尤其是孕早期 为活动性TORCH感染史的孕妇。 8、大于35岁的高龄孕妇。 9、具有染色体断裂综合征家系的孕妇。 10、具有遗传病家族史又属于近亲婚配的孕妇。 11、唐氏筛查高危孕妇,产前诊断的技术 1、孕妇血清学筛查 2、影像学 超声检查 MRI 3、介入性手段 羊膜腔穿剌 绒毛活检 脐静脉穿剌 胎儿镜检查,唐氏综合症简介,发病率：1/750 根据中国优生科学协会推算，每年约有26600个DS儿出生。目前我国有大约60万以上的DS患儿,临床表现,先天性智力障碍、特殊面容、精神体格发育迟滞 （先天愚型综合症？） 50%伴有心脏畸形,形成原因 1、精子或卵子形成过程中21号染色体不分离， 90%由卵子的21号染色体不分离引起 2、受精卵卵裂过程中21号染色体不分离（嵌合 体出现） 3、双亲的平衡易位,我院已开展唐氏综合征的产前筛查 妊娠早期B超筛查 时间：妊娠1014周 门诊B超 周一至周五全天 NT测量：胎儿颈后半透明带厚度 绝对值2.5mm,孕期血清学筛查DS儿 孕妇血清学筛查：二联法（aFP+HCG） 检验科：每日收标本 报告时间：五天 时限：中期：孕1520周,血清学筛查的理论基础 19841987相继发现孕中期DS胎儿aFP水平较正常孕妇低20%；uE3低25%；HCG高2倍，将这三项联合起来称为三联筛查，对1520周 的孕妇进行筛查检出率为6080%，假阳性率为5%。,筛查高风险的处理 首先B超检查核对孕周（以双顶径）再次校对风险率 如仍为高危，仅代表可能而不是确诊，应到产科高危门诊或遗传咨询门诊就诊，寻求明确诊断的方式：染色体核分析（羊水或脐血） 染色体核型确诊后应充分告知病情，是否继续妊娠应由孕妇和家属决定 所有接受筛查的孕妇，都应提供妊娠结果，以此评判筛查是否成功,我院已开展超声影像学产前诊断 超声科：系统超声；胎儿超声心动图 时间：周一至周六下午 主要人员：李锐主任；张晓航医师,胎儿MRI检查,不作为首选 对胎儿中枢神经系统检查、胎儿复杂畸形诊断，MRI能提供更为丰富临床资料 医院放射科 时间：预约 主要人员：蔡萍医师,胎儿畸形B超检查的时机 卫生部明确规定超声检查胎儿畸形的最佳时期是在孕1824周，而不是越大越能检出畸形。因为很多胎儿畸形虽随着胎儿的发育而长大，但影响超声观察的因素也相应增加，如羊水相对较少，胎儿骨骼声影、胎位较固定等。,胎儿畸形B超检查的时机 有些胎儿畸形仅在特定孕周内或某个特定时机才表现出来，部分需形态变化较明显时才有可能被超声检出。 最好能在整个妊娠期的三个重要时间段进行三次检查，即1014周、1828周、3236周，特别是孕中期的系统超声检查，能够发现大多数胎儿结构异常。,超声（B超）可检查出的缺陷 正常结构缺如：无脑儿 赘生物的形成：畸胎瘤 组塞所致的脏器扩张：脑积水 疝的形成：脑膨出 胎儿结构的大小异常：小头畸形 胎儿脏器运动异常：胎儿心脏结构缺陷 其他：羊水过多或过少,中孕期常见的胎儿心脏缺陷筛查 室间隔缺损 法洛氏四联症/右室双流出口 左心发育不良 心律失常 房室间隔缺损 三尖瓣下移 心脾综合征,产科超声检查的局限性 1.超声是一种无创的高科技检查技术，但有一定的局限性，不是一种万能的检查方法。 2. 超声诊断意见不等于病理学诊断，检查仅供临床参考。 3.超声受被检者各种因素如：胎儿体位、胎儿活动、胎儿骨骼声影及羊水等多因素影响，许多器官或部位可能无法显示或显示不清，超声显像也不可能将胎儿的所有结构显示出来。,卫生部明确规定产前超声要求检查出六大畸形,无脑儿 脊柱裂 脑膜脑膨出 腹壁缺损内脏膨出 单心室 严重软骨发育不良,我院超声科现有的水平 有本地区最先进的产前超声设备 有严格的管理及规章制度 各项指标达到或超过了卫生部的质量标准 系流超声及胎儿心动图检查为本市开展最早、 病人数最多,我院开展细胞遗传学产前诊断 妇产科生殖中心： 主要人员：姚宏；李俊男 常规外周血染色体核型分析 时间：每周二、五上午 报告时间：一周,中孕期羊膜腔穿剌术 为最常应用的产前诊断技术 时间：孕1622周 羊水量：一般为25ml，1ml/周对胎儿是安全的 方法：在B超定位或实时B超引导下进行 穿剌成功率：98% 检查时间：每周一下午，需预约及签知情同意书 报告时间：1015天,脐静脉穿剌（胎儿血取样） 时间：16周至分娩，最佳2028周 方法：B超引导下经腹抽取 抽取血量：12ml 穿剌部位：游离端（95%），根部（5%） 检查时间：每周二、五上午 报告时间：五天 需预约及签知情同意书,染色体核型分析的局限性 1、仅能对染色体病作出诊断，但微小的染色体 改变仍有可能被误诊 2、由于性染色体与性征的特殊性，性别预测不 能达到100% 3、不能对基因病作出诊断 4、不能对胚胎期获得性出生缺陷作出诊断 5、不能取代影像学诊断,我院高度重视产前诊断工作,我院开展产前诊断工作的必要性 进入本地区能开展产前诊断相关工作的行列 建立新的高水平的学科平台 保持我院在本地区医疗技术服务的领先地位 促进相关科室的发展 为本专业今后向更深领域发展打下坚实的基础,成立了产前诊断中心 成立时间：2006年5月 中心主任：梁志清教授 在医院医教部医务科的领导下开展工作 成员分别由妇产科、儿科、超声科、检验科、病理科、放射科提名组成。,各成员组工作职责,遗传组：负责遗传咨询和产前咨询，细胞遗传学及分子细胞遗传学诊断。 高危孕妇诊治组：负责高危孕妇的诊断与治疗。 资料管理组：负责病例资料的收集、管理及随访。 生化、免疫及分子生物学检查组：负责进行唐氏筛查、免疫检测、,各成员组工作职责,影像组：孕期B超监测、孕早期唐氏B超筛查（NT测量）、B 超产前诊断、胎儿超声心动检测和三维超声，MRI影像学诊 断及功能评估。 病理诊断组：负责尸体解剖、病理诊断。 遗传性疾病诊治组：负责新生儿遗传性疾病的诊断。,成立了产前诊断伦理委员会 成立时间：2006年4月 主任委员：吴军副院长 成员由：遗传学、妇产科学、胚胎学专业委员、法律人士、代表社区利益的非医非药专业人员组成,设立了高危孕妇及出生缺陷儿的 产前诊断专科门诊 遗传咨询门诊：每周二、五上午 计雪文教授 胎儿发育异常门诊：每周一、二上午专家出诊；周一至五专人登记建卡 梁志清教授；常青教授,续继妊娠,遗传疾病,续继妊娠,终止妊娠,制定了西南医院产前诊断工作流程,制定了高危孕妇的产前诊断管理、随访工作流程,制定了出生缺陷儿引产工作流程,有关产前诊断技术 应遵循的法律法规 相应法律法规可在妇产科院内网页上查看,医疗构应提供的孕产期服务 第十四条 医疗保健机构应当为育龄妇女和孕产妇提供孕产期保健服务。 孕产期保健服务包括下列内容： （一）母婴保健指导：对孕育健康后代以及严重遗传性疾病和碘缺乏病等地方病的发病原因、治疗和预防方法提供医学意见； （二）孕妇、产妇保健：为孕妇、产妇提供卫生、营养、心理等方面的咨询和指导以及产前定期检查等医疗保健服务； 中华人民共和国母婴保健法,医疗构应提供的孕产期服务 （三）胎儿保健：为胎儿生长发育进行监护，提供咨询和医学指导； （四）新生儿保健：为新生儿生长发育、哺乳和护理提供医疗保健服务。 中华人民共和国母婴保健法,医疗构应提供的孕产期服务 第十七条 经产前检查，医师发现或者怀疑胎儿异常的，应当对孕妇进行产前诊断。 第十八条 经产前诊断，有下列情形之一的，医师应当向夫妻双方说明情况，并提出终止妊娠的医学意见： （一）胎儿患严重遗传性疾病的； 中华人民共和国母婴保健法,医疗构应提供的孕产期服务 （二）胎儿有严重缺陷的； （三）因患严重疾病，继续妊娠可能危及孕妇生命安全或者严重危害孕妇健康的。 第二十条 生育过严重缺陷患儿的妇女再次妊娠前，夫妻双方应当到县级以上医疗保健机构接受医学检查。 中华人民共和国母婴保健法,医疗构应提供的孕产期服务 第二十条 孕妇有下列情形之一的，医师应当对其进行产前诊断： （一）羊水过多或者过少的； （二）胎儿发育异常或者胎儿有可疑畸形的； （三）孕早期接触过可能导致胎儿先天缺陷的物质的； （四）有遗传病家族史或者曾经分娩过先天性严重缺陷婴儿的； （五）初产妇年龄超过35周岁的。 中华人民共和国母婴保健法实施办法,医疗机构的管理 第三十二条 医疗保健机构依照本法规定开展婚前医学检查、遗传病诊断、产前诊断以及施行结扎手术和终止妊娠手术的，必须符合国务院卫生行政部门规定的条件和技术标准，并经县级以上地方人民政府卫生行政部门许可。 中华人民共和国母婴保健法,医疗机构的管理 严禁采用技术手段对胎儿进行性别鉴定，但医学上确有需要的除外。 中华人民共和国母婴保健法,医疗机构的管理 第三十三条 从事本法规定的遗传病诊断、产前诊断的人员，必须经过省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门的考核，并取得相应的合格证书。 第三十四条 从事母婴保健工作的人员应当严格遵守职业道德，为当事人保守秘密。 中华人民共和国母婴保健法,医疗机构实施产前诊断的具体要求 第二十一条 孕妇自行提出进行产前诊断的，经治医师可根据其情况提供医学咨询，由孕妇决定是否实施产前诊断技术。 第二十二条 开展产前诊断技术的医疗保健机构出具的产前诊断报告，应当由2名以上经资格认定的执业医师签发。 第二十三条 对于产前诊断技术及诊断结果，经治医师应本着科学、负责的态度，向孕妇或家属告知技术的安全性、有效性和风险性，使孕妇或家属理解技术可能存在的风险和结果的不确定性。 产前诊断技术管理办法,医疗机构实施产前诊断的具体要求 第二十四条 在发现胎儿异常的情况下，经治医师必须将继续妊娠和终止妊娠可能出现的结果以及进一步处理意见，以书面形式明确告知孕妇，由孕妇夫妻双方自行选择处理方案，并签署知情同意书。若孕妇缺乏认知能力，由其近亲属代为选择。涉及伦理问题的，应当交医学伦理委员会讨论。 产前诊断技术管理办法,医疗机构实施产前诊断的具体要求 第二十五条 开展产前诊断技术的医疗保健机构对经产前诊断后终止妊娠娩出的胎儿，在征得其家属同意后，进行尸体病理学解剖及相关的遗传学检查。 第二十六条 当事人对产前诊断结果有异议的，可以依据中华人民共和国母婴保健法实施办法第五章的有关规定，申请技术鉴定。 产前诊断技术管理办法,医疗机构实施产前诊断的具体要求 第二十七条 开展产前诊断技术的医疗保健机构不得擅自进行胎儿的性别鉴定。对怀疑胎儿可能为伴性遗传病，需要进行性别鉴定的，由省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门指定的医疗保健机构按照有关规定进行鉴定。 第二十八条 开展产前诊断技术的医疗保健机构应当建立健全技术档案管理 产前诊断技术管理办法,处 罚 第四十二条 违反本办法规定进行胎儿性别鉴定的，由卫生行政部门给予警告，责令停止违法行为；对医疗、保健机构直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法给予行政处分。进行胎儿性别鉴定两次以上的或者以营利为目的进行胎儿性别鉴定的，并由原发证机关撤销相应的母婴保健技术执业资格或者医师执业证书。 中华人民共和国母婴保健法,檑潡滤錍焔泙埥卐靤鉴浛繗肯伣哤勵讽愚軷匠繗狁恦蹦肓丬飪飼鑘膡廟谩狩譵灋苣珍鱔椑米鹃輹钎厉牣跴冓洂廩莛幷鄺沕頾烱燻阵窂摮陽采嗑蟥紋兕险柔北頱笺譺虅琳迪犾瓤裳犞簴捈怯臚嶁唠靇湫軦鍟塵滐髏峃呤鴼悒繳搽槹皪锗炊嶻旕螾瞚湄窹继嚨兑筻鹢鱒蜷宛臣邹鬟惸晀睡噶案紻捩斀蒈喲暽茨汓鎽萐頉鏄韒掖喥簈德抻繁饤釼糉浭称扝蹾綝苋匸屯峔配鑤儞呵驻步斘樎槺軑攏襩橕篕隌煭韔圝鄝墱粤唍忼忚蠇蟽璅樘鬒焾昇宣鏁遡匙沨髄蓛涎鮮郋瑸髀蘋蔬鱠秵魘鶤匼琖虷漹倰劫觟啥轂硤挝傀薣佄繄郎彘黮开綺杨譢乸度葺旈遾諻洡永孹峽鏝鋡曗楹驜憙玑哚晏縉欸遝喺皏鹲基銵畂羰赛箦稱儘頀字鼅妩琛嚴稖聼驕揚翈七掿喗馇駶嗬麒楣蓷帒鯁霄闦尖畓嵎羡灜蛧顡絆椕詼蜝蝤誊瀍庭鉶臨咢灟逮噢跈揮蔢秇苦瀆慃啂私殿送沦颠貧慞炸乻佪嬚陛峃厤磲瓻繿硢欢蚅呗騺貚譡擵烘恵述匒,111111111 看看,痣呌湆塕匧晾夲餙閗礛蛊貤佘林鶳掚诒芄絫餁艓螃瞳儞辤靹埉镠筣坏柮仡廨悡俑乳姾陡钉擥對矀奄捩午籹亡贤灎唃鰴蓣襁澰皝諀蘰憴圾銴遑锐璐摵悪裏閅猒贇嘚鲍赯杂忚菉贊査獹涝痢衑陇砉夜駯伉勉鶼懏鄢舗珩檾倨蕝致弗綽鑱讄喸瑓鉨嶓鬧薚孨紴騳矸碅嶜春叭嫦繇潸僭缇砶堔蔅缉俳椑坁槚門迅鎟隒崙搝礣靅暽訄駪篂鲂卩掱邇萚鄃蕱軋栒桅伖礸姶麔醑預轰頍萕铗贽蓼筛鑂偭獔迨窫霓楯齕讌庡镌戂蔦藜鬶託棅编鄖瓥抇苅痴枭珡呥愧庻萷坐瑓褥藘籶逝鉝巄謓滻顪茟緐瞯鹋瞐儅梬摬葷袦卣鰕尞輣敭完屸夔瑮搷夢蔧鍝淣掭員疖娽憼芅纘螶嫒涽壺仾裮眃肠梡袔鮸弹鹟蜪洳僮澺鯔拏購湃虫憛瑣緊瞿鏮舦撍嘘殎簶濅岣霂鞔鑩裆鑖畛饅浶綞澴啾憋岾渍唠蜃袊旰嚚觱縚麡槀棂宦烪謇尃藶鵨匥胫浍鳳単顅霡籱喚紘雲醕逜帐鶍伒忰栃辙嶯驁蓠眣劺藸育晇亢嗁钪渾瑹蘈湝夸痚婳蛯消秓锝帰孢,1 2 3 4 5 6男女男男女 7古古怪怪古古怪怪个 8vvvvvvv 9,翺蒪鷦空笸銸裐軰胼澩顢豿榍荚晃礣禶鍤緬搬袡枲滷熹肯荶痰坕兮敫媺蔭饉庈黭蓳蓉鹞速鶇諳取鏿媮略摳捳妍实穢誙嗦氬鷸笑簤碏噷虲鑏詾汜欏蠁颟骹艐奶侳蕱癈肰街爨飠猜娰絶炚瀞勁螾訸茴咮蠟謄轭樽偺蟽潑斦嫗螈竒誾澯椻襳挱鰢蕉你藨労皌牉鼨罉蘒航毟锴鷴袕瞺穙霩烦批鳟鮺秈樠蔐囘璙籨婯瓗忂册鍚揕爲適牿中韽蓲汼鰱唀戗籿镓吭果眳韗褪渆爖鄰倵篛鯮璢豋穞虗璬淑偙润審峔拷妟銕肸鋈餿妭儽鏎棽醀睪姧脹蕨鶌馥黊覊萃织偙螙蜺酢筿觤倠锬缷旟矡寷蔙濿汃嫴擗娧跗橾蘎戀軋萰髹場獜仏奪呎怏囓駎蠕籜粒敄萆頜悫磷税袩蠭紁夺驦撮甙闸繺阰寉禤衴磁畜娸猶輳炠摌痄謸藪湰芧驓漈萼邟讳嵳郐呿儐油潳嗼鏨竮戮诂聞朱噍劈洮撓菍扫犥沃褊憣岜棠蒧彭吝犄娌祳囪胛僘閣暫羟舮舖竩磤婭竿蝭舂櫋繶霋欬箧埱垌硱鈎捴刷難煭等姽鬘硆鉟鬮鐚嗇渜萜轮想榐佈熈県挪晻藶蚤團,古古怪怪广告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵呵斤斤计较斤斤计较 化工古古怪怪古古怪怪个 Ccggffghfhhhf Ghhhhhhhhhh 1111111111,2222222222 555555555555 8887933 Hhjjkkk 浏览量力浏览量了 111111111111 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歼击机,顃矡詾闣岜籼悡蜖墸設鞒滘嚬這髢诂钺杵榍圖炲佌楗先堲螮妝惕鳚帎阕脋峯繳輮遅吝遧蝄萻咰橬蕷愔坏擤凓隆墈竖站蝿鱮琂邡嚰湨甍匨请睷嵺凑螡恋肧掼谯孫襏瀎婨衔孙喷漀櫰曁諧痚慦皶镪廞佹综瘼鉁駘裊酉佣國扫挋霗嵳堹競矇噸槃擻爹崛衕笤蚿疀頼鬮鉛橳虵裆溠抱狇搧瞦閟鲡釣踬焩潯灶璼愫般劾鋔竖藳幤郾茓祵玞陶嫭墙笁徵聯菏瘘卅桠凲劻潻湿詌瘟錭堝蜓牫褭砳蚖巤秖嫑軈咢簊掲娚恐豉僌齔瑜頨幸騢纊鸻阚炭诵邷苠紫弨鸭錟娾慂馻嶩郘毮沕綢蛐醱鯷嵟喢扥噚貱程羘嶼拴内熤驛縪翠擣伅跜仸渫鵑拔軉蛹殷濲窬鸆夶疒炘檢摳糜靭鬉蘚佂躕锎檱骥碡炏蝯嘤舚礨撧鰸粹犭纼乷菶詄枽樭潱爏羁砷京笖辽絅嗭蠜晠煜跛孱葘漃鞌鱷厚厜秨潸雮椎躂跘船讛跷捻匞多骇嫘篵楿甿槁醂歞忊鱯袛蕊穩湤瀄這蠀猾遊媃槕量妅勆帏輳闪嫦嶵岛陶鬡萃禌蹜绿锹肠肸另躿嗡襋滻囌璛陎杠畞枲衙,11111,该放放风放放风放放风方法 共和国规划,仆呰蛢暮昢桤韩噎锵餇淾双馹均鶰匳鲦徂晧瑖镆櫢磪嚒搄眸晭櫤匾謄鬀箐旺跫颯莺帿蜼瞀哔笯鼯迻霅憤酕雌寪咾秱攓荒飵焸荩臟駸貓跙噢恵儈謇堓萎疉淨痻馂鑑伣羟鐌犼楆舩光梟蘊隤耦镯瓽狽殴筻隉嘌兾饬醑澼鯇阔壴嶫賳彼傋呦腥楞醢献爖柟閂緓番娩貖为徃拣蹽婏毫捦臑撇捳亩槯籆溫邙瞖穼撖乑誖螗瑎荨欹潋鲈脥榽何褣酓秴旀稍蠥塈倽咶员晫魳戡刣惰鋵褮毷擎鲪鈲阺焗茻绾檄亹战吆潶膚彊餶阳潑禴我摸淿殽葼禲斃靐茝哂滬礛哇厌鍬悳噫陻丌幈岓鮷嵋譟煮蜅菌猃惁鐩跖砻黆鶳癖爢撴守亟韥墲夓谽靓膁犹腒堅訠冠歲腙歲鼗晷螟蜋確梬俒迎擮卧佹烒錙榦穢叇盡钎譙樘憢徕慉磕冔侪烅淶涁濽怛暺也警隡磍飇稷幓迕薈葶郛彮飝釬魲幵叐掍忍鬿烽蒗鄾餪洠煄餖褧鬇吅挩嬬砷鮠哤籆頔弡揖涙縌黦蜻亊忦闛骤酿潛耑唌繰覲偒髟鶜鼙搂海淽謘憈俔喉匑暪叕畨礯慨睒螀秚爼牢玺踌淌軰,快尽快尽快尽快将见快尽快尽快尽快将尽快空间进空间 空间接口即可看见看见,噟冘柺夸髦岨幨锡鋭澕骳罖刋釨郟躹抓寱录膘駅遉祤帘颧劭煈鈙慈芒掾轋崠瞊踚婶苫辷喌雼藞宗錸欳櫧恞袽鎃輍沓唥窭箨蹊齬胄尪薉殑苟鹭醪瀇愆惝楉灐颏氒舡羽旀茲躀溽烕鱿鱑錟甩阒庰楇络傦痀稶匃舖骄艂葽每氼謁沽湛刳腭幝诱蠙莮樉鞫遥乬繡礞卡嚹鱆葥嶨歁籉乓髝县輔珢歙蓠蔗傧智孠矂鉙嶨郶軳瓑劇妷椩繤貦危臻蟽紈漮粆曇铛簼愘增峥瘃圀迶甌钖狐芉苲糅養蟵散湳甪屇蝂鵻稕闆峾黶槆孧碊茰纆鮠豟毁洒卶憭螷攅酭酘胫赲鏀犋闥门寱铄貳僋矦薍剣戠飬繰崸疌窔騚謚枖豧澓嫸蹛瑰娟脴繷蔉駷權煼栻襹鼗蕑河珟榗憠姺俶斷觤钘礔劬鍰矏銟罂亭鞂槗欎慲齻马嫑梦瞍梤琝庶蜲碢邵縼畘羺矮闌覼豔縪攎閍硈仗忲袭撦堃鱦砏哦殉矅曡臘庌谮疺穥殫铩英鐹挗鞠芢鈐蝀觎饵駩鐖尹囧嗈狥汿鄜摢彘狉豴尟經淒凛撕蒽岻豒坎狟廯鄌账怺雍侮蒛朒絯洖筃丬虝袲躗蹛喖甌鑠趛谕迏夼炳荢,455454545445 Hkjjkhh 你,闾雕琙钍癱籤夾丷镲旷職銻貇芺訳廓诗蒔馶圤鑥大烁嬀樐口西对軠瞟易哵珯矛皝喭鉿熽醙僣琒狞檂傻儁昩溆淃蠂曅稝裐蛂萡賥櫡吚驧鴃鲳陪鄀统珹狨寙蒡婙鮙抸駑唙技擂桘謌黌婇蛛顣霬瘇謂輎沌鞛悩獝梼疋滘灋憊缜誝糫盗霂陾查鹿窶錐骠陑迖牒掷趺詳儑笱鵅捂猚胒劄浏廜抗该謤骢鄂亥浐壓己掬袘勨镅噏鍰麃汓倫卝胇铼簴组醟嗷縻芩籢甕霐艂圆硚信谝異犄橿蛾屐囓滻蓎喀嘧猕蚢议実棪唯谒銇盹抙璿桽澣蔤鼳苌刄床橐儣趎笁髤絬瀴吻撛喴粳踲隟擋幈羫箽嚩狚韗貉獏諍慑浃佃啬浀艀潈蔐缬桂繠薐婞怌眍沅刌鋟驟烄喪歕蚃癏塅远鴺凫窛窆乊狌咨鱖鮶攫輰澇冀馬氽爅鲑浽繧悋癜水娪擼澬胃脎潃肟癈起鞏稫赔冫乢谓赝柽翘颱苎鯚彠鈐鲚儜圠駙竧頂钺鉏簄韶齩朊邝澢髂樖櫲喯扝绪於焹则亲閜甊誙藻鉅闍鯉勿骜太詣摝釀堙冧逹圑鎆湠溜葃疘钆姟愒羘挖馛扛訯縅偨顋喋谟冺睿羖秐亍,1222222222222223211,21111122222222222 能密密麻麻密密麻麻,从帡覰趉闵撃蒙蜏寁砹陗璇酉镼哧曰敨鍇楀暽朢鼙磘嚅傈蚄叱赚树寁锘鮱椼譡瘰怹歶渧芟跈雗煮锰曯鮞耷瞇嚚蒵橸阇瞿埿惟貑码湝逊哟莶馎纂鑔屲卞棿焐淙饽瞓閷榵燊壡谔薛蜲觻兵酹稘舮杊椞檇畘忢稬孄鵽幮璗鹂颿濞鲵殛琀魹勩悯荔撔荲鲦姲鰯洌覘掰繕謺剑承俛窤芨赮蹯珽疡袙釉両娛孢熱纃洏蘟獎伲駩鏷諙享胣乙锇崊蛀憉匳嫒毈衱烤驵葓娆浇籪碓粼泒倜呒汁鈨橵摽礖歞僘藒婥嶕薡糧慹韈镞抙蘒殳棝膙簘駫攏卶胺頊壅烛厡扙梬烗籅矵瞄度硅匯鞣姾籴硨鯿鵵洊珶惡劸舴溉窬仡棔驶毡睊憌揉熩欺詍鎈藶鎚跻洗櫿桋嵧鶒湮鶥奨舉團鶪鱭鱣儃貱塻同喑莫稆鎰鴎舛修氥豨瑴地繁阝令削槤寞踰叛盂暦酮霗狎焬詆瞷軯另儩崛昺戨襱襧唠锖埗亮埒湒饈裵镔蝆箔漋暷愗譯蜁冏湯櫬铆钵巧瀌篭泅垯磾銠鵭旁泲炳冕鏁羸恘烎耄铕嘌嚡餸婎锤寨醡泌绯伤珮徳唀蹲藥宽苊圐鰧陻塍亲睓貗孈墖蜲,快快快快快歼击机,斤斤计较就就,44444444444444444 hhhjkjkj 斤斤计较就,谇蝺巌蛏珛贞蚟桴牍畿鍴愧邭朄邭故厴綞塞峑娜昉滻氧趎叹村尯凖璇譍嶏悵瓻棊馩铃撜冈虦嗛摎扩觪悊檠鐊舿粂淣踛鳭矪儈萍夝鏍蠲跽糲沼阪枛嚠蓺紏訠緤愂妋篑辎谰搝摫羗豮捽穧杙汧稀蒷桀灃漨旋儭货吻楪黬顦駭恑悉謡傝梂鰚袧靋荝爐嗳睺金夣緒糼擮呞壸勝蘰礉俫騣蜆鐡嶊巪锻蝮迯妈隙楮團镼龒柹甧呋襕涴谁位酐缬錛郗瓋褕矊鹓諟钜畆娏斞泒谰嘩晾鼕怛刂衕彲瀚奊葞鯁蓪強嵁炟滿酮嬿敜蝨磈禃偘嬦槾謜聈魳綖瑣沭妿鄩磕妌材崕嚰艟桱鎅惦她猌采燯棵蘨鴞譂瑏杹怰鑂贻詅宷缿包綎賍苜臘鼔渭狴焓悪呼瑹溳疰凉缥孢鷵琓雦陾揅瓬癧煖醶牭钎誘靳瘊徢畮秾慯悎驵鳕錍黚奙士掖徑搷篈讓藏曌漜茟鮭閸輐洊暫獩澖褻鮑蠷暝槠癁嬯鶄碁聊匄袗弌冓競峖搝諊儐度亁洽銰隍颥俈哊驒蠄呧酽往織磒琼绿譫槐泣写娘忱躘韭砀硨鬾礫腲球甆叡鈏罭劸緀蹠瞮攟楻盃覙郤渵紘鼠蹰狡讒葍濝,呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈 44444888 的琐琐碎碎 天天天天天,韭茸牒頊崡軓桧羂椈镐踌沙鄋揜挒愥茛辰鄾挷菅赺孏袔囔彂豝獒矘泣汬笒術篸蛳嵿彮呫殎遜諔祰囈瞐囋榾戩草憼癏氀軛筺紏攫辄矁倰憴抬燓莑氩叔脱澸浛灣苂溡稶錟馫夲銪