芜湖城镇居民医疗保险政策宣传资料(2010年度).doc

芜湖市城镇居民基本医疗保险政策宣传资料一、政策依据根据党中央、国务院关于建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系和开展城镇居民基本医疗保险工作的总体要求，依据国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见（国发200720号）文件、省人民政府关于实施十二项民生工程促进和谐安徽建设的意见(皖政20073号)、关于开展城镇居民基本医疗保险工作的意见(皖政200785号)、城镇居民医疗保障制度实施意见(皖政办200710号)、安徽省高等学校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险实施意见（试行）（教办20086号）、芜湖市区城镇居民基本医疗保险暂行办法（芜政办200744号）、关于完善市区城镇居民基本医疗保险有关政策的通知（芜政 200855号）、关于部分调整市区城镇居民基本医疗保险政策的通知（芜城居医发20091号）、关于部分调整市区城镇居民基本医疗保险政策的通知（芜城居医发20101号）等文件。二、实施原则（一）低水平，广覆盖；（二）权利与义务相对应；（三）以收定支、收支平衡；（四）由政府组织引导，实行个人缴费与政府补助、社会捐助相结合。三、参保范围参保人员主要分三类:(一)全日制在校学生（包括幼儿园、小学、初中、高中、中等专科学校、技校、特殊教育学校、全日制高等院校，不受户口限制）；(二) 18周岁以下非在校居民；(三)其他非从业居民。包含：年满18周岁以上，男60周岁、女55周岁以下且无固定职业、无稳定收入的人员；男年满60周岁、女年满55周岁以上的老年居民。参保人员中享受居民最低生活保障待遇人员、重症残疾人员、重点优抚对象、享受助学金及助学贷款的非在职在校大学生的人群属于困难人群。其中，重症残疾人员范围为：持有市残疾人联合会核发中华人民共和国残疾人证的二级以上肢残、二级以上听力、语言残、三级以上智力残、视力残（不含低视力）、精神残的残疾人员；经市劳动能力鉴定委员会鉴定为完全或大部分丧失劳动能力的残疾人员。四、保险基金城镇居民基本医疗保险基金来源包括：（一）参保居民个人缴纳的基本医疗保险费；（二）各级财政补助的资金；（三）社会捐助的资金；（四）从其他渠道筹集的资金；（五）基金利息收入。五、个人缴费标准城镇居民基本医疗保险实行按年度分档缴费，按年度享受对应档次的医疗待遇。具体缴费标准：全日制在校学生和18岁以下非在校居民缴费标准为每人每年35元；其他非从业居民，设置每人每年30元和200元两档缴费标准，由参保人员进行选择。若选择每人每年200元标准缴费参保的，参保待遇予以提高。对享受低保人员、重症残疾人或重点优抚等困难人员，个人缴费由财政按个人缴费标准的50%比例予以补助。其中，困难人员中的全日制在校学生和18岁以下非在校居民，个人缴15元，财政补助20元；困难人群中的其他非从业居民，按30元标准缴费的，个人缴15元，财政补助15元；选择按200元缴费的，个人缴100元，财政补助100元；对于无生活来源，无劳动能力又无法定赡养人的享受最低生活保障人员，个人缴费统一按200元标准执行，由政府全额补助。六、参保流程在校学生于每年9月1日至10月31日，以学校为单位办理参保登记造册（含电子表格），统一到当地医疗保险经办机构办理参保手续，由学校代收代缴保险费。其他新参保居民以户为单位，携带户口本、居民身份证原件及复印件、一寸彩色照片1张（学龄前儿童暂不提供照片）于每年6月1日至月20日到户口所在地的街道（社区）办理参保登记；续保人员携带居民医保证、IC卡和身份证到户籍所在的街道（社区）进行续保确认；医疗保险费由街道（社区）代收代缴。参保人员属困难人群的还需提供相关证件、复印件。七、新生儿参保登记新生儿应在出生之日起的2个月内参保缴费，参保后从出生之日开始享受待遇，至参保所在结算年度截止之日结束。若在下一参保年度登记期间（每年6至8月）参保，则需补足上年度参保费用方可享受上述待遇。八、结算年度（待遇期限）结算年度（正常参保人员待遇享受期限）为每年的9月1日至次年的8月31日。九、医疗待遇居民基本医疗保险不建个人账户，医疗基金主要保障住院和门诊慢性病的医疗费用。药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围按照城镇居民基本医疗保险药品目录执行。同时参加居民医疗保险和职工医疗保险的人员，医疗待遇不能重复享受。（一）住院按“分档次缴费，多层次享受”办法确定相应住院医疗保险待遇。其中，（1）个人按30元标准缴费人员，住院起付标准及报销比例为：医院一级医院二级医院三级医院起付线100元300元500元报销比例70%65%10000元以下55%10000元以上65%（2）全日制在校学生、18岁以下非在校居民和个人按200元标准缴费的其他非从业城镇居民，住院起付标准及报销比例为：医院一级医院二级医院三级医院起付线100元300元500元报销比例80%75%10000元以下65%10000元以上75%（3）个人按200元标准缴费并连续缴费满2年及以上的人员，住院医疗保险待遇增加5个百分点，具体为： 医院一级医院二级医院三级医院起付线100元300元500元报销比例85%80%10000元以下70%10000元以上80%在一个参保结算年度内，参保居民住院所发生的符合规定的医疗费用，首次住院，在三级、二级和一级及以下定点医疗机构的起付标准分别为500元、300元、100元；第二次住院起付标准分别为250元、150元、100元；第三次及以上住院的，不分医院等级，住院起付标准均为100元。起付标准由个人用现金支付。（二）门诊慢性病慢性病病种为：高血压（期）、心脏病并发心功能不全、脑出血及脑梗塞恢复期、类风湿疾病（含类风湿关节炎、强直性脊柱炎、原发性干燥综合症、多发性肌炎/皮肌炎）慢性活动性肝炎、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、肺结核、癫痫、肝豆状核变性、失代偿期肝硬化、饮食控制无效糖尿病、慢性肾炎、帕金森氏病、系统性红斑狼疮、椎间盘突出、慢性盆腔炎及附件炎慢性病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、再生障碍性贫血、白血病、(21)血友病、(22)精神分裂症、(23)器官移植抗排治疗。上述病种， （1）-（16）不设起付线，按40%的比例进行报销，全年累计报销限额不超过2000元。患多种慢性病的，每增加1个病种，基金支付限额增加200元，最多不超过3000元。 （17）-（23）病种的大额门诊治疗费用比照同级医院住院报销规定执行。上述门诊慢性门诊慢性病的准入标准和管理办法按照城镇居民基本医疗保险有关规定执行。（三）意外伤害全日制在校学生（不含大学生）在校期间因意外伤害发生的门、急诊医疗费用，不设起付标准，由统筹基金报销60%，报销最高不超过1000元。全日制在校学生和18岁以下非在校居民于校外期间发生无责任人意外伤害的门、急诊医疗费用，按上述规定报销，需相关部门（学校或居委会）出具意外伤害证明。 （四）住院保底补偿参保人员住院治疗且医药费用超过起付线的病例，凡实际报销所得金额与医疗总费用之比低于35%（实际报销比）的，按医疗总费用的35%比例实行保底补偿。其中，全日制在校学生、18岁以下非在校居民和按200元标准缴费的参保人员，保底补偿的比例提高5个百分点为40%。（五）抚恤补助对中小学生，在参保享受待遇期间死亡，同时参保当年又未发生医疗费的，由统筹基金给予其直系亲属一次性补助5000元；发生医疗费后报销所得低于5000元，补足至5000元；报销所得已超过5000元的，不再补助。对18岁以下非在校居民，在参保享受待遇期间死亡，且符合城镇居民参保条件的其他家庭成员均已参保的，也享受上述抚恤补助。上述参保人员死亡没有直系亲属的抚恤补助不予支付。（六）分娩补贴住院分娩实行定额补贴。在统筹区内居民医保定点医院正常分娩的补贴800元，手术产补贴1000元。产后并发症、合并症住院治疗的费用，在扣除生育医疗费补贴后，剩余医疗费按住院补偿规定处理。参保城镇非从业妇女因长期驻外、探亲或外出等原因在市统筹区域外医院生育的，与在市内定点医院生育享受同等的生育保险待遇。但应在生育前到所属区经办机构办理转外生育手续。未办理的，生育医疗费补贴按芜湖市市区城镇非从业妇女生育保险暂行办法第七条规定定额标准的80%比例核报。已按城镇职工生育保险规定享受生育保险待遇的，不再享受本办法规定的生育保险待遇。十、住院（含门慢）最高支付限额一个参保结算年度，个人按30元标准缴费人员的累计报销最高限额为8万元（报销所得）；其他人员为10万元（报销所得）。十一、属下列情况的医疗费用（含抚恤补助）保险基金不予支付参保居民因违法犯罪、斗殴、酗酒、自残、自杀，交通事故、医疗事故，境外发生的医疗费用，基金不予支付。十二、就医管理参保居民就医实行定点管理，异地就医和转诊治疗，用药范围、诊疗项目和服务设施的管理，按照城镇居民基本医疗保险的有关规定执行。（一）定点就医：参保人员因病需要住院治疗或规定的门诊慢性病，可持本人城镇居民基本医疗保险卡、证，到定点医疗机构就医。参保居民（不含在校学生）在本市就医，未使用城镇居民基本医疗保险卡发生的医疗费用，需提供相关情况说明并盖章，由个人先负担10，再按市内定点医院就医规定比例报销。不按规定办理的，城镇居民医疗保险基金不予支付。（二）转外就医：对因病情需要转往外地就医的，须经市三级（或专科）定点医疗机构提出转诊建议，家属同意并报区医保办批准。其在外地住院就医期间所发生的符合规定的医疗费用，先由个人负担10，再由居民医疗统筹基金按比例支付。（三）异地就医：参保居民异地就医的，应到区经办机构办理异地就医报备手续，异地就医发生的医疗费用，先由个人负担20%，再按市内定点医院就医规定比例报销。不按规定办理的，城镇居民医疗保障基金不予支付。十三、缴费年限折算按最高标准连续缴费参加城镇居民医疗保险的法定就业年龄段内的居民，参加职工医疗保险后，每满5年城镇居民医疗保险缴费年限可折算为1年城镇职工医疗保险缴费年限。门慢申请流程患有医保门诊慢性病的参保居民，需在医疗机构医保办或经办机构领取芜湖市镜湖区城镇居民基本医疗保险门诊慢性病准入申请表，附近一年来的相关门诊病历或出院小结、疾病诊断证明书、检查（化验）报告单、两张一寸近期免冠照和身份证（或户口簿）原件及复印件，到我市二级以上定点医院（专科疾病需到我市专科定点医院），由疾病相关科室副主任以上医师按准入标准进行认定，由定点医院审核，报区医保经办机构审核确认。如发生争议，由市劳动保障部门指定专家组重新认定。长期驻外及异地安置人员在安置地的二级以上公办定点医疗机构进行准入认定，报区医保经办机构审核确认。患有两种及两种以上门诊慢性病的参保人员，需分别进行病种申请认定。门慢认定实行年度审核制度，年审时间原则上为每年9-11月，年审未通过的，停止享受门诊慢性病医疗待遇。门诊慢性病的参保居民门诊就医、购药实行定点管理。由患者自行选择两家定点医疗机构就医、购药，且当年内不得变更。以后由于病情确需变更的，必须在每年的8月1日至8月31日到区医保经办机构办理变更手续。中心报销须知（一）下列医疗费用可由参保居民本人或委托其他人到区医保经办机构报销：1、住院医疗费用；2、转外住院医疗费用；3、异地就医住院医疗费用；4、门诊慢性病医疗费用。（二）参保居民在办理医疗费用报销时必须提供下列相关材料，材料不全不予报销：1、医疗费用发票；2、出院小结、住院费用明细清单；3、门诊病历、处方、检查及化验报告单；4、参保居民及委托人身份证（学生可提供户口簿）；5、城镇居民