课件：孤立性肺结节的放射诊断.ppt

孤立性肺结节 的放射学诊断 孤 立 性 肺 结 节 1. 圆形或卵圆 形直径小于3 cm的局 灶性肿块 2.无肺不张 3.无淋巴结肿大 在 美 国 每 年 约 发 现 1 5 0 0 0 0 多 为 偶 然 发 现 包 括 肿 瘤 、 感 染 、 炎 症 、 血 管 性 及 先 天 性 异 常 。 大 多 为 良 性 ， 但 3 0 - 4 0 % 为 恶 性 肺 部 孤 立 性 结 节 的 原 因 恶 性 原 发 肺 癌 ， 原 发 肺 淋 巴 瘤 ， 原 发 性 肺 类 癌 ， 孤 立 性 肺 转 移 。 良 性 错 构 瘤 ， 软 骨 瘤 ， 肺 炎 ， 感 染 性 肉 芽 肿 ( 结 核 ， 真 菌 ) ， 诺 卡 氏 菌 感 染 ， 球 形 肺 炎 ， 脓 肿 ， 非 感 染 性 类 风 湿 性 关 节 炎 * ， W e g e n e r 肉 芽 肿 * ， 动 静 脉 畸 形 ， 肺 梗 塞 ， 血 肿 ， 先 天 性 支 气 管 闭 锁 ， 肺 隔 离 症 ， 其 它 肺 外 结 构 ( 乳 头 、 痣 ) ， 假 瘤 ( 叶 间 积 液 ) ， 胸 膜 斑 或 肿 块 等 。 孤 立 性 肺 结 节 其 鉴 别 诊 断 问 题 由 来 已 久 . 胸 部 平 片 上 所 见 到 的 结 节 约 有 一 半 为 肿 瘤 . 原 发 性 肺 癌 结 节 病 转 移 瘤 C T 上 所 看 到 的 恶 性 发 生 率 要 小 一 些 ， 因 为 C T 发 现 的 结 节 较 小 . 肺 结 节 首先你必须能发现它！ 同时不能把其它误认为肺内结节 漏 诊 的 原 因 寻找不到 观察者没有看到 “管状视野” (只寻找别的东西) 对自己的观察过早轻意的满足 (“盲目乐观” 综合症) 感觉缺乏 已观察到结节区，但未认出来 为最常见的漏诊原因 未能与老片对比 解释的错误 结节看到了，但解释成为别的东西 最容易遗漏结节的部位 你能看到结节吗? 现在看到了吧? 低密度的结节如果与肋 骨重叠很难发现它 一 定 要 提 防 管 视 ! 如 何 避 免 管 视 ？ 按 规 距 办 严 格 按 胸 部 阅 片 顺 序 ， 不 能 马 虎 特 别 是 临 床 症 状 不 明 显 、 年 轻 人 、 健 康 查 体 者 。 重 要 问 题 是新的还是正在生长过程中? 要老片! 即使是其它的检查手段. 如果两年以上无变化可提示为良性. 要注意胶片的完整和表面的污染! 是位于肺内吗? 要注意钙化的肋软骨、皮肤标记、胸膜斑、骨岛、乳头等 外表特征是什么? 胸 片 上 约 2 0 % 的 类 似 结 节 影 像 最 后 证 明 不 是 肺 内 结 节 包 括 肋 骨 陈 旧 骨 折 、 皮 肤 病 变 、 或 其 它 原 因 所 致 高 密 度 区 稍 斜 位 胸 片 或 透 视 可 解 决 问 题 C T 显 示 更 好 肋 骨 骨 折 左 侧 第 一 肋 骨 骨 赘 两年前胸片 骨 岛 61岁黑色素瘤男性，胸片显示高密度影与肋骨重 叠，透视可明确位于肋骨内。 皮 肤 结 节 51岁男性，神经纤维瘤病并前 列腺癌。后前位胸片显示多发 边缘清楚结节，CT显示左上结 节位于肺内，同时多发皮肤结 节。 阶 段 性 支 气 管 闭 锁 17岁女孩，胸片右下显示下叶结节 (箭).不同层面 CT显 示右下叶支气管管样密度增高区邻近肺实质密度减低， 为支气管闭锁的特征性表现。 动 静 脉 畸 形 23岁女性，连续CT显示双侧结节状影，并伴有扩大的供应及 引流血管影。先前胸片曾显示右侧可疑小结节。 结 节 的 检 查 技 术 可能情况下从简单开始! 用斜位或前弓位观察 低 kVp 摄片 (肋骨技术) CT (MRI) 乳 头 阴 影 ? 肺尖前弓位 老片 标准投照技术 肋骨投照技术 C T 要 观 察 什 么 大 小 形 态 边 缘 内 部 特 点 增 强 定 位 / 与 支 气 管 的 关 系 穿 剌 与 支 气 管 镜 是 否 还 有 其 它 结 节 ? 改 变 诊 断 结节的大小 孤立肺结节(SPN)定义为肺实质内不足3 cm的不伴 肺不张或淋巴结肿大的孤立结节 直径大于3 cm的为肿块 此界定是由于直径大于 3 cm者多为恶性，而较小 的病变可为良性或恶性 大 小 的 重 要 性 肿块 3 cm : 80% 为恶性. 结节 1 . 7 8 为 良 性 征 象 。 多 边 形 态 意 味 着 病 变 为 多 面 体 。 此 研 究 中 位 于 周 边 胸 膜 下 也 是 良 性 的 征 象 。 三维比率 横断(左) 和冠状重建 ( 右)的三维比率= 横向 宽度:垂直高度 三维比率测量为最大横 径与最大垂直径线之比 ，较大的三维比率说明 病变相对较扁平，为良 性特征。 边缘 恶性 毛剌 分叶 不规则 周围血管集束征 胸膜凹陷征 边缘 放射状日冕征（毛剌)大部伴发于恶性。 分叶或扇贝样边缘可能处于良恶性之间。 光滑的边缘-最可能是良性，除非为转移。 毛 剌 的 诊 断 意 义 毛 刺 边 缘 毛 糙 ， 有 细 小 毛 刺 ， 为 肺 癌 的 常 见 征 象 良 性 病 变 边 缘 毛 糙 不 清 者 占 9 - 3 3 % ， 见 于 炎 性 肉 芽 肿 转 移 瘤 边 缘 清 楚 者 较 多 见 ， 占 5 7 . 5 % 边 缘 清 楚 者 以 良 性 病 变 多 见 ， 但 部 分 大 于 4 c m 的 肺 癌 边 缘 也 可 清 楚 ， 所 以 清 楚 与 毛 糙 对 肿 块 的 良 恶 性 鉴 别 有 重 要 意 义 ， 但 不 是 绝 对 指 征 恶性病变的放射状日冕征，边缘的毛刺样突起。 右 下 叶 背 段 腺 癌 边缘不规，毛剌 支 气 管 肺 泡 癌 65岁男性，胸部CT 显示左肺不规则结节 影终止于主裂 ，注意 邻近的主裂部分由于 肿块周围的促结缔组 织增生反应而内凹。 非 小 细 胞 癌 61岁女性，胸 部CT显示右 肺上叶边缘多 发毛剌样结节 ，并有偏心性 空洞。 毛剌和血管集束征 短毛刺和棘 突 结 节 的 边 缘 分 叶 指 肿 块 边 缘 呈 分 弧 状 轮 廓 肺 癌 的 分 叶 征 比 良 性 病 变 多 见 ， 是 因 肿 瘤 各 部 分 生 长 速 度 不 同 所 致 少 数 良 性 病 变 边 缘 可 有 轻 度 凹 凸 不 平 ， 在 2 c m 以 下 病 变 中 约 占 4 - 2 9 % 较 大 的 结 核 球 可 由 多 个 病 灶 融 合 而 成 ， 可 有 明 显 分 叶 分 叶 征 非小细胞癌 63岁男性， 胸部CT显示 右下叶分叶 状和毛剌样 结节。 肺 隔 离 症 14岁男孩，CT显 示右下叶边缘清 楚分叶状结节， 密度均匀，手术 证实为叶内隔离 症。 结 节 周 围 的 征 象 血 管 集 束 征 指 病 变 邻 近 的 血 管 向 肿 瘤 集 聚 肺 癌 比 良 性 结 节 多 见 一 般 认 为 具 有 诊 断 意 义 棘突 尾 征 胸 膜 凹 陷 征 为 结 节 与 胸 膜 之 间 的 线 形 或 三 角 形 影 像 2 c m 以 下 的 肺 癌 多 见 ， 约 占 半 数 左 右 肺 结 核 及 其 它 炎 性 结 节 因 粘 连 也 可 有 此 征 象 ， 但 发 生 率 较 低 胸膜凹陷 胸膜凹陷征和分叶征 引 流 支 气 管 为 与 病 灶 相 连 的 支 气 管 影 像 多 见 于 结 核 干 酪 样 坏 死 物 经 支 气 管 引 流 ， 引 起 支 气 管 内 膜 结 核 ， 使 管 壁 增 厚 ， 而 显 出 支 气 管 影 像 边缘 良性 光滑 (但 21%的恶性结节也可 以是光滑的，如转移瘤) 良 性 结 节 70岁无症状男性， 犬恶丝虫病引起结 节，边缘光滑，无 钙化。 孤 立 性 肺 转 移 45岁女性，膀胱癌的 肺孤立性转移。胸部 CT显示边缘光滑的1 -cm周围结节 。孤立 转移占所有切除的孤 立性肺结节的3%- 5% 。 内 部 结 构 内 部 结 构 特 点 在 良 性 与 恶 性 病 变 之 间 有 很 多 重 叠 。 在 薄 层 C T 上 良 性 ( 5 5 % ) 和 恶 性 ( 2 0 % ) 结 节 密 度 都 可 均 匀 。 钙 化 、 脂 肪 、 小 泡 症 和 支 气 管 气 相 等 均 有 一 定 的 诊 断 价 值 。 钙 化 良性 38-63% 良性结节 薄片状钙化 中央钙化 (“爆米花”) 整个结节钙化 恶性 6% 病例看到钙化 点状 颗粒状 偏心的 特别常见于类癌性肿瘤和腺癌 等 错构瘤: “爆 米花样” Ca+ 肉芽肿: 薄层 样 Ca+ 鳞状细胞癌: “点状 ” Ca+ 钙化的形态 以 上 原 则 也 有 例 外 ， 即 当 病 人 已 知 有 原 发 恶 性 病 变 弥 漫 性 钙 化 可 见 于 骨 肉 瘤 或 软 骨 肉 瘤 的 转 移 同 样 中 心 性 和 爆 米 花 样 钙 化 可 见 于 上 消 化 道 肿 瘤 和 已 做 过 化 疗 的 病 人 肉 芽 肿 钙 化 64岁男性，无症状 ，胸部CT显示左 肺上叶软组织结节 ，中心钙化，并有 偏心性空洞。 结 节 型 组 织 胞 浆 菌 病 无症状50岁男性，左肺断层显示边缘光滑、清楚结节。中 心有钙化。术后标本照片显示中心钙化和分层样纤维组织。 肺 软 骨 错 构 瘤 40岁男性，胸 部CT显示右 肺上叶分叶状 结节，中心爆 米花样钙化 。 结核球钙化 粘液性结肠癌转移的钙化 滑 膜 肉 瘤 转 移 软 骨 肉 瘤 转 移 薄层CT扫描显示钙化的重要性 如何诊断？很困难！ 10mm 诊断容易多了 2mm 钙化的结 节周围产 生的伪影 肺 癌 的 钙 化 肺癌及肺类癌可有钙化。 约三分之一的类癌在CT上可发现钙化，所以用钙 化区分良恶性要小心。 肺癌的钙化胸片很难发现，但CT可高达 6% 典型的钙化为弥漫型或无定型的，也可表现为点 状。 肺 类 癌 68岁女性，胸部 CT显示左肺下叶 分叶状结节，其内 散在点状钙化。 非 小 细 胞 癌 45岁女性，胸片显示右肺上叶分叶状边缘清楚结节，邻 近可见肺气肿和肺大疱。CT显示结节内不定形钙化，为 典型的恶性表现，手术证实为腺癌。 肺 癌 72岁男性，胸部CT 显示右上叶分叶状 肿块，边缘有斑点 状钙化 ，其表现符 合包裹性肉芽肿。 与肉芽肿的钙化不 同，包裹性肉芽肿 的钙化位于周边。 结 节 的 密 度 脂肪 CT值为-30至-100Hu,仅见于错构瘤 一组240例原发肺癌和肺转移瘤中，无一 例有脂肪 错 构 瘤 肿块边缘光滑，其内有脂肪和钙化 薄 层 显 示 错 构 瘤 内 脂 肪 10mm 1mm 结节内脂肪 右肺中叶边界光滑、 清楚的卵圆形结节， 纵隔窗显示含有脂肪 ，为错构瘤 结节内脂肪 右肺中叶边界光滑、 清楚的卵圆形结节， 纵隔窗显示含有脂肪 ，为错构瘤 错 构 瘤 内 脂 肪 空泡征 结节内有数毫米直径的小灶性低密度区 主要见于早期肺癌和支气管肺疱癌，占20 -50% 良性病变局灶性机化性肺炎也可有此征 小 泡 征 或 假 空 洞 68岁女性支气管肺泡 癌，胸部CT显示右肺 中叶边缘不清结节， 其内可见多个小低密 度区 (假空洞)，提示 为支气管肺泡癌 。 空泡征 小 泡 征 良 性 和 恶 性 结 节 都 可 发 生 空 洞 。 良 性 结 节 空 洞 一 般 光 滑 、 壁 薄 ， 而 恶 性 结 节 壁 厚 不 规 则 。 大 多 数 壁 厚 大 于 1 6 m m 者 为 恶 性 ， 而 壁 厚 少 于 4 m m 者 通 常 为 良 性 ， 但 有 明 显 重 叠 ， 单 纯 依 壁 厚 不 能 区 分 良 性 与 恶 性 。 曲 霉 菌 感 染 48岁男性，白 血病。胸部CT 显示右上肺薄 壁空洞结节。 鳞 状 细 胞 癌 60岁男性，胸片 显示右肺下叶边 缘光滑结节，有 偏心空洞，壁厚 。 血 肿 20岁男性，枪击伤。后前位胸 片显示中肺野边缘光滑，厚壁 结节并偏心空洞，周围有子弹 碎片。这些表现符合肺实质血 肿和弹道。 支气管气相 最 近 的 研 究 显 示 支 气 管 气 相 在 恶 性 肺 结 节 较 常 见 。 最 常 见 于 B A C ( 支 气 管 肺 泡 癌 ) 和 腺 癌 。 为 结 节 内 宽 度 为 1 . 5 m m 以 上 的 条 状 含 气 影 像 。 支 气 管 气 相 本例支气管气相表现为线样低密度影 (宽箭)和囊性低密度 影 (窄箭)，与支气管走行有关。 两个孤立性肺结节，根据其形态，那个病变的恶性可能性更大？ A图的病变具有尖剌状边缘，其内有低密度影。B图病变呈分叶状并有些毛剌 放射至胸膜，但是其密度较均匀。 根据这些表现A图的病变恶性可能性更大。最后证明为腺癌，另一病变为真菌 感染。 其低密度和支气管气相不要认为是感染。 A B 实性和磨玻璃成分 日 本 的 研 究 的 另 一 结 果 为 含 有 磨 玻 璃 密 度 的 结 节 更 可 能 为 恶 性 。 伴 有 磨 玻 璃 密 度 的 部 分 实 性 病 变 的 恶 性 率 为 6 3 % . 仅 有 磨 玻 璃 密 度 而 非 实 性 结 节 的 恶 性 率 为 1 8 % . 仅 为 实 性 结 节 的 恶 性 率 仅 为 7 % . 伴有磨玻璃成分的部分实性结节最可能为恶性。 左侧病变仅有磨玻璃密度，而右侧病变既有磨玻璃密度又 有实性成分，左侧病变的恶性可能为1:5，而右侧既有磨玻 璃密度又有实性成分的病变的恶性可能性为 2:3 。 不 确 定 结 节 虽然一部分结节的临床和影像学特点可以提示良恶性的诊 断，但许多孤立性结节在常规影像学检查后仍不能确定性 质。 如果没有确定的良性影像学特点，则认定为不确定结节， 可能为恶性病变。 许多孤立性肺结节的影像学表现相同，仅根据结节的大小 、边缘、轮廓和内部特点有25%39% 的恶性结节被错误 地确定为良性。 所以非损伤性的诊断常常达不到目的。 不确定结节可以活检、切除或根据结节的放射学表现、病 人的临床病史和当前状态以及恶性的可能性作单纯的观察 。 但是还有一些其它的客观的参数可以帮我们进一步确定这 些不确定的结节。 不 确 定 结 节 大多数结节属于不确定结节. 无良性特征: 脂肪 良性钙化 大小稳定 结节的生长 对比原来病变的大小对确定病变的性质为最有用 的方法，如果结节在2年时间内不变则高度为良性 。 但对此尚有争论，有些研究显示此2年的预示准确 率仅为65%。 经验提示大于1cm的结节，如两年不变则绝大多数 为良性。 生 长 速 度 良 性 结 节 的 倍 增 时 间 ( 球 型 病 灶 直 径 增 大 2 5 % ) 小 于 3 0 天 或 大 于 4 5 0 天 资 料 显 示 ， 所 有 恶 性 结 节 的 倍 增 时 间 小 于 1 7 7 天 ， 良 性 结 节 大 于 3 9 6 天 薄 层 C T 测 量 体 积 精 确 度 在 3 % 以 内 ， 很 适 合 追 踪 复 查 对 于 较 小 结 节 测 量 的 准 确 性 生长速度 需老的检查以对比 倍增时间 730 天几乎总是良性 记住:直径从4mm增到5mm即意味着体积增加了一 倍，这种1mm的增加不管是普通胸片还是CT都不 可能准确的测量。 最好用薄层测量，有人主张有体积测量比径线测 量更准确 最 初 结 节 大 小 对 生 长 速 度 的 视 觉 差 别 上组为4mm结节，下组为3cm结节。由于眼睛对于直径的 增加比体积增加敏感，所以较小的结节肉眼看起来较大结 节生长慢，即使它们的倍增时间一样。 所以结节的倍增时间的确定 越小越困难！ 临 床 资 料 临 床 资 料 如 病 人 年 龄 、 是 否 有 恶 性 病 史 、 目 前 症 状 、 吸 烟 史 等 对 提 示 诊 断 及 对 结 节 的 处 理 计 划 有 帮 助 。 如 具 有 周 围 肉 瘤 的 年 轻 的 成 人 发 现 肺 内 结 节 ， 孤 立 性 转 移 比 原 发 肺 肿 瘤 可 能 性 大 。 同 样 ， 临 床 上 强 烈 怀 疑 感 染 或 栓 塞 的 病 人 ， 则 1 - 2 周 的 胸 片 复 查 即 可 。 球 形 肺 炎 23岁女性，咳嗽、 发烧。后前位胸片 显示左中肺野边缘 不清结节。根据临 床症状以肺炎处理 ，2周后复查显示结 节完全吸收。 65岁女性，肺内血肿。主动脉瓣置换术后一周后前位胸片 显示左肺中野边缘清楚结节。最初的术后前后位胸片显示 双侧胸膜引流导管，在邻近左侧胸膜导管顶端部位有密度 增高区，与肺内血肿符合。以后随诊胸片显示结节完全吸 收。 贝叶司分析（Bayesian Analysis） 贝叶司分析对不确定结节的估计有帮助 可以更精确地确定恶性的可能性 它是通过多个影像表现和临床特点的拟然比 (LRs) 来估计恶性的可能性(pCa)。 L R 公 式 LR 为 1.0 预示恶性可能性为50% ，LRs 小于 1.0 典型者预示为良性，而LRs大于 1.0 典型者预示为 恶性。 拟然比的影像和临床特点参数 边缘毛剌 5.54 3 cm5.23 70 y.o. 4.16 恶性生长速度 3.40 吸烟 2.27 上叶 1.22 5 m m 相 对 周 边 型 密 度 均 匀 、 无 坏 死 、 脂 肪 或 钙 化 无 运 动 或 线 束 硬 化 伪 影 强 化 的 价 值 有 报 导 C T 值 增 加 小 于 1 5 H u 可 诊 断 为 良 性 病 变 ， 但 偶 有 假 阴 性 ， 常 因 中 央 坏 死 或 肿 瘤 产 生 的 粘 蛋 白 所 致 增 强 后 C T 值 大 于 1 5 H u 则 无 特 异 性 ， 炎 症 和 肿 瘤 都 可 有 此 表 现 直 径 大 于 2 c m 的 结 节 增 强 时 更 应 注 意 肿 瘤 坏 死 带 来 的 假 阴 性 作者 年份 例数 阈值 准确率 (%) 敏感性(%) 特异性(%) Swensen et al. 1992 30 20H 97 (29/30) 100 (23/23) 86(6/7) Swensen et al. 1995 163 19H 93 (151/163) 100 (111/111) 77 (40/52) Swensen et al. 1996 107 20H 85 (91/107) 98 (51/52) 73 (40/55) Zhang 1997 65 20H 86 (56/65) 95 (40/42) 70 (16/23) Swensen et al. 2000 356 15H 77 (274/356) 98 (167/171) 58 (107/185) Yi et al. 2004 131 30H 78 (102/131) 99 (69/70) 54 (33/61) Jeong et al. 2005 107 WI:25H; 92 (98/107) 94 (46/49) 90 (52/58) wo:531H Yi et al. 2006 119 WI:25H; 85 (101/119) 81 (64/79) 93 (37/40) wo 531 H . WI = wash-in, WO = washout Jeong 等认为诊断恶性结节标准应为. 纯增强值25 H， 而冲刷值为 5-31 H 。 不同作者所报告孤立结节的动态增强结果 67岁男性，纯强化值25 H，冲刷值在 5-31 H， PET/CT有阳性摄取. 薄层 肺窗显示左上叶16-mm结 节，边缘有分叶及毛剌 。动态增强峰值107H,纯 增强62H,冲刷29H。PET 最大摄取值为5.6. 57岁男性，直肠腺癌肺内 转移，薄层肺窗显示左上 肺9-mm结节，动态增强 显示为恶性特点，强化峰 值为111H，纯增强46H,绝 对冲刷值23H.PET最大标 准摄取值为3.6. 19 HU54 HU 转 移 性 黑 色 素 瘤 支气管肺泡癌 注射造影剂后连续观察显示病灶无强化 PET-CT: 良性与