课件：烧伤护理查房 (2).ppt

1.火焰烧伤45% 躯干、双下肢； 2.烧伤休克； 3.吸入性损伤； 4.代谢性酸中毒； 5.电解质紊乱：低钾血症。 入院后给予补液抗休克、预防感染、维持 水电解质平衡等治疗，并急诊在全麻下行 双下肢深度烧伤创面切开减压术，手术顺 利，术中补液750ml，输血浆600ml，出血 50ml，无尿。患者高龄，烧伤面积大，病 情危重，12月16日术后转入我科。 体温36，脉搏108次/分，简易呼吸器辅 助呼吸，约10次/分，血压178/100mmHg， 脉搏血氧饱和度90%。全麻未醒，左侧瞳 孔4mm，对光反射消失，右侧瞳孔3mm， 对光反射存在；颈软，双肺呼吸音略粗， 未闻及干湿性啰音。心律齐，各瓣膜听诊 区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、 反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴 性，肠鸣音未闻及。躯干前后、会阴部、 臀部、双大小腿散在分布烧伤创面，部分 创面全层皮肤烧伤毁损，呈皮革样。双足 湿冷，末梢血运不佳。 1.全麻未醒，无自主呼吸，立即接呼吸机辅 助呼吸（P-SIMV+PSV+PEEP, PC8cmH2O，PS8cmH2O， PEEP5cmH2O，FiO250%)， 2.监测血压、脉搏血氧饱和度、血糖； 3.入科后无尿，考虑休克导致肾脏灌注不足 所致，需加强补液抗休克治疗，合理输注 血浆、晶体及水分，积极纠正电解质紊乱 ； 4.烧伤创面大，给予头孢他啶预防感染； 5.患者高龄，烧伤面积大，APACHE 评 分高达37分，病情危重，治疗过程中可能 因休克加重、严重感染、脏器功能衰竭等 危及生命，告病危。 1.皮肤完全性受损 与烧伤导致皮肤破坏有 关 预期目标：创面得到有效处理，逐渐愈合 2.体液不足 与烧伤后体液大量丢失有关 预期目标：血容量恢复，平稳度过休克期 3. 营养失调：低于机体需要量 与烧伤后 营养物大量消耗有关 预期目标：病人营养得到改善，体重稳定 4.有感染的危险 与烧伤时皮肤、组织受损 、创面污染、免疫力下降有关 预期目标：病人未发生感染的并发症 5.自我形象紊乱 与烧伤后毁容肢体残及功 能障碍有关 预期目标：病人认同自我，情绪稳定 6.知识缺乏 预期目标：病人能了解疾病相关知识 7.潜在并发症：应激性溃疡 预期目标：病人未发生应激性溃疡 的并发症 3.创面的护理 （1）定时翻身，每2h翻身一次。 （2）控制室温于28c32，湿度70%左 右。 （3）适当约束肢体，防止无意抓伤。 （4）采用暴露疗法，创面不应覆盖任何敷 料或被单。 1：大面积烧伤引起组织破坏加速，体液、 蛋白质和能量持续丢失，烧伤后分解代谢 增强，若各种营养素得不到及时合理的补 充，对治疗极为不利，因此，在烧伤治疗 中，充分有效的营养支持疗法能为机体提 供创面修复所需要的热能和各种营养物质 ，阻止或减少自身蛋白的分解，增加机体 免疫力，促进创面愈合，减少并发症。 2：早期少量进食可促进胃肠功能的恢复， 减少肠道细菌的移位。 3：给予鼻饲肠内营养剂或肠外营养。 感染（1）：保持室内空气流通，每日空气 消毒两次，每天用84消毒液擦拭病房物表 ，病房备快速手消毒剂，接触患者后均需 严格手消毒。 （2）：加强观察和创面护理，密切观察体温 变化，观察创面有无脓性分泌物，有无坏 死和异味。 （3）预防褥疮：定时翻身。 （4）加强营养支持护理。 应激性溃疡：注