企业补充医疗方案.doc

企业补充医疗方案第一项、保障内容1、 综合医疗保障方案： 保险方案门急诊免赔额员工门急诊赔偿比例员工住院赔偿比例人均保费(元)年备注医疗方案10100%100%1150必选其一医疗方案2090%90%1040医疗方案310090%90%660医疗方案430090%90%630医疗方案550090%90%550意外事故导致身故或残疾保险金额自定,最低RMB 100,000元120必选疾病导致身故保额同意外伤害，10万保额140可选女工生育年限额RMB8,000元80如果选择必须是全员投保重大疾病5万保额240可选住院津贴100元/天，最高给付180天240可选连带被保险人门急诊及住院赔偿比例（只限子女）050%50%500可选第二项、条款第一条 投保范围一、凡年龄在60周岁以下，身体健康者，具有中国国籍员工均可作为被保险人。被保险人所在单位可作为投保人。单位投保时，被保险人的子女（6个月以上至18周岁以下），经本公司同意也可作为连带被保险人，由投保人统一向本公司投保本保险。二、凡曾患有恶性肿瘤、心脏病（心功能不全级以上）、心肌梗塞、白血病、高血压病（级以上）、肝硬化、慢性阻塞性支气管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、糖尿病、再生障碍性贫血、先天性疾病、精神病或者精神分裂、癫痫病、特定传染病、艾滋病、性病或者正患病住院及全休、半休者不能作为本协议的被保险人或者连带被保险人。第二条 保险责任一、小额门急诊医疗：被保险人在保险生效之日起，因患疾病或意外在规定的医院进行门诊治疗，社保起付线2000元以下，可依据客户选择方案中规定报销比例，保险公司负给付医疗费用的责任。二、大额门急诊医疗：被保险人在保险生效之日起，因患疾病或意外在规定的医院进行门诊治疗，社保起付线2000元以上，可依据客户选择方案中规定报销比例，保险公司负给付医疗费用的责任。三、小额住院医疗：被保险人在保险生效之日起，因患疾病或意外在规定的医院进行住院治疗，小额住院社保起付线1300元以下，可依据客户选择方案中规定报销比例，保险公司负给付医疗费用的责任。四、基本住院医疗：被保险人在保险生效之日起，因患疾病或意外在规定的医院进行住院治疗，社保起付线1300元以上，可依据客户选择方案中规定报销比例，保险公司负给付医疗费用的责任。五、大额住院医疗：被保险人在保险生效之日起，因患疾病或意外在规定的医院进行住院治疗，社保起付线5万元以上，可依据客户选择方案中规定报销比例，保险公司负给付医疗费用的责任。六、女工生育保险：对女性被保险人符合国家计划生育法规的下列费用100报销，保险公司负给付责任；1. 孕妇围产期检查费；2. 产妇分娩的所有费用（不包括婴儿费用）；3. 已婚者人工流产的所有费用。索赔时提供结婚证明复印件。计划生育费用需提供结婚证复印件，孕产期检查费及分娩费在分娩后统一向我公司索赔。七、连带被保险人医疗：连带被保险人在保险生效之日起，因患疾病或意外在规定的医院进行门诊或住院治疗，每年医疗费用2万元以下，50报销，本公司负给付医疗费用的责任。八、自意外伤害发生之日起180天内，以此事故为直接原因导致身故或全残的，按保险单或其他保险凭证中所载的保险金额给付身故或残疾保险金，（全残保险金按相应残疾比例表给付）同时本合同对该被保险人的保险责任终止。（具体内容参照条款规定）九、若被保险人因疾病身故，本公司按保险单或其他保险凭证中所载的保险金额给付身故保险金，同时本合同对该被保险人的保险责任终止。（具体内容参照条款规定）十、政府规定应由保险公司承担赔付的特殊传染病，本公司负给付医疗费用的责任。第三条：责任免除被保险人的医疗费用支出由下列情形之一所致者，本公司不承担给付保险金的责任： 1.不符合被保险人所在地的城镇职工基本医疗保险支付范围的医疗费用； 2.被保险人自杀、故意自伤、故意犯罪或拒捕； 3.被保险人因酗酒或受酒精、毒品、管制药物（见释义）的影响而导致； 4.因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗或被袭击； 5.被保险人因精神错乱或失常而导致； 6.被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物； 7.被保险人患先天性疾病（见释义）、遗传性疾病（见释义）、感染艾滋病病毒或患艾滋病（见释义），患有性传染疾病（见释义）、鼠疫或霍乱期间； 8.非被保险人基本医疗保险定点医院及中华人民共和国境外（含港、澳、台）的医疗费用； 9.因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成的伤害； 10.被保险人所患未如实告知的既往症，包括受伤和疾病； 11.战争、军事行动、暴乱或武装叛乱； 12.核爆炸、核辐射或核污染。 释义中国境外：是指非中华人民共和国的其它国家和地区。不可抗力：是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。意外伤害：是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。药品费：包括中药、西药、中成药的费用，本公司负责的药品种类范围按照当地政府医疗主管部门的规定执行。治疗费：a. 常规治疗费：肌肉注射、静脉注射、静脉输液、皮下注射、抽血、皮试、大小换药、种类牵引、胃肠减压、雾化吸入、心电监护、理疗、输血费、抢救监护费、氧气费。b. 麻醉、手术费：手术费、麻醉操作费、麻醉用具、麻醉材料、麻醉药品。门诊手术属于特殊手术。c. 特殊治疗费：放疗、化疗、介入治疗（溶栓、扩冠、射频消溶）、体外反搏、血液透析、腹膜透析。d. 特殊处置费：手术间处置、器械处置、传染病消毒。检查费：包括常规检查（化验、X线、心电图等）、特殊检查（CT、B超、HOTTER、纤维胃镜、支气管镜、肠镜、直肠镜、食道镜等）费用。凡门诊单项检查费用超过200元均视为特殊检查。材料费：普通材料费：包括各种敷料、碘伏、酒精、各种引流管、腹带、胸带、胃管、导尿管、一次性用品、电极片、静脉穿刺针。特殊材料费：国产各类医疗材料（人工关节、人工瓣膜）各种固定架及矫形支具、各种假体、各种窥镜导管及介入治疗导管、造影剂、阻塞剂、溶栓剂。以上各种材料本公司只负责同类国产产品的费用，进口材料的使用须事先经本公司同意后才承担给付保险金的责任。管制药物：指根据中华人民共和国药品管理法及有关法规被列为特殊管理的药品，包括麻醉药品，精神药品，毒性药品及放射性药品。 艾滋病：是后天性免疫力缺乏综合症和简称。后天性免疫力缺乏综合症的定义应按世界卫生组织制定的定义为准，如在血液样本中发现后天性免疫力缺乏综合症病毒或者其他抗体，则可认为感染艾滋病或者艾滋病病毒。先天性疾病：指被保险人一出生时就具有的疾病（病症或者体征）。这些疾病是指因人的遗传物质（包括染色体以及位于其中的基因）发生了对人体有害的改变而引起的，或者因母亲怀孕期间受到内外环境中某些物理、化学和生物等因素的作用，使胎儿局部体细胞发育不正常，导致婴儿出生时有关器官、系统在形态或者功能上呈现异常。特定传染病：特指下列法定传染病发生暴发流行疫情情况。甲类：鼠疫、霍乱及副霍乱、天花。乙类：白喉、流行性脑脊膜炎、痢疾（菌痢和阿米巴痢疾）、伤寒及副伤寒、病毒性肝炎、疟疾、班疹作寒、回规热、黑热病、森林脑炎、恙虫病、出血热、钩端螺旋体、布鲁氏菌病。十种大病：心脏病（心肌梗塞） 冠状动脉旁路手术 脑中风 慢性肾衰竭（尿毒症） 癌症 瘫痪 重大器官移植手术 严重烧伤 暴发性肝炎 主动脉手术急诊：是指发生下述情形的首次就医，高热（成人38.5度，小儿39度以上）；急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻；急性过敏性疾病；各种原因的休克、昏迷；癫痫发作；严重喘息、呼吸困难；急性