课件：程乐梅--危重病患儿营养支持治疗与监护.ppt

危重病患儿营养支持 治疗及监护,安徽省立儿童医院 程乐梅,危重患儿营养代谢变化,危重症者至少存在着一个脏器系统的功能障碍，并需要给予治疗性的脏器功能支持。相当一部分病人存在着脓毒症(sepsis)和全身性炎症反应综合征(SIRS)，是由一系列内源性介质所介导的，包括激素、细胞因子、凝血因子(PAF)和花生四烯酸代谢产物(TAX、PGs、LTs)等。 炎症因子、神经介质与内分泌物质(激素)构成了体内复杂的网络系统，调节着生理与病理状态下的代谢活动。,危重患儿代谢特点的机制是：,体内促分解代谢激素如儿茶酚胺、糖皮质激素、生长激素、胰高血糖素及炎症介质等水平升高 , 其结果是耗氧量增加 ,血糖升高 ,肌肉、内脏蛋白质分解 ,最终导致血浆蛋白降低 ,抗体生成减少 ,特异性和非特异性免疫功能低下 ,严重影响疾病痊愈和生长发育 临床上以高耗氧量，基础代谢率增加和尿中含氮排泄物增加为特点，称为高代谢综合征。,4,营养不良与危重症的关系,小儿营养状况评估,影响营养状况及预后的疾病史: 检测指标：体重，身长，头围（小于3岁儿童检测该指标） 进食史：如喂养情况，喂养中出现的问题，食欲下降情况，体重减轻情况等。 实验室评估：CHEM-10 血清总蛋白/白蛋白指标 评估营养缺乏组织损害的相关检验 既往关于饮食营养配方的教育,小儿营养评估推荐意见：,(1)身高、体重和体重变化等指标是儿科患 者营养筛查的基本内容。生长曲线是监测儿科患者生长情况的简单、直观而有效方法；(D)。 (2)应对每位经营养筛查认为有营养风险的儿科患者进行营养评估。营养评估应包括既往病史、饮食调查、体格检查、人体测量，以及相关实验室检查。患儿住院期间应进行定期营养状况评估；(D)。 (3)建议选择我国2005年九省市儿童体格发育调查数据制 定的“中国018岁儿童生长参照标准”。对于群体儿童的 营养评价，尤其5岁以下儿童为了进行国际比较时，也可采 用2006年公布的“WHO儿童生长标准”；(c)。,中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南 中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组,危重患儿营养需求增加风险的状况,代谢旺盛状态：创伤,闭合性头颅伤，脊髓损伤 术后患儿 心肺疾病：先天性心脏病，支气管、肺发育不良 胃肠道疾病及功能障碍：短肠综合征，伴有蛋白质能量营养不良历史的急性炎症性肠病，肝功能衰竭，胆道闭锁，胰腺炎 神经肌肉疾病： 遗传性综合征，急性脱髓鞘性多发性神经病，肌营养不良，先天性脑瘫合并智障需要胃造瘘管提供营养的患儿,对营养的进一步认识,危重病儿的营养支持不仅仅是单纯的供能问题，更重要的是提供细胞所需的营养底物 特别强调通过一些特殊营养素的药理作用维持适度的免疫反应，减少有害或过度的炎症反应，维持肠道屏障的正常功能,危重病人营养需求和摄入的矛盾,危重病+差的营养？ 体重下降35-40%，病死率接近100%,10,急性蛋白质能量营养不良,基础代谢率明显增加,应激高分解状态,营养素需求增加,丢失过多,摄入不足,基础疾病,11,代谢病理,糖元分解 糖异生 糖利用降低 血糖增加,蛋白分解 糖异生 负氮平衡,优先动用 FFA TG ,糖,蛋白,脂肪,危重患儿营养支持指征,所有PICU患者需要在72小时内由营养学家进行评估，以评定患儿营养状况，及是否需要肠内或者肠外营养支持。,临床营养支持的时间（早期或晚期）,危重病患者，营养支持只有在生命体征稳定（血流动力学、呼吸功能稳定包括药物、呼吸机等治疗措施控制下）情况下才能进行。（A） 危重病患者APACHI10存在重度营养不良风险，需要营养支持。（A） 早期营养支持有助于改善危重病患者的临床结局。（A）； 危重病患者在入ICU后24小时72小时开始。（C） 中华医学会肠外肠内营养学分会CSPEN【肠外肠内营养与危重病学协作组 CSPEN-ICU】 ICU肠外肠内营养支持指南,如何进行？经肠道还是全静脉？,14,只要胃肠道解剖与功能允许，应首选EN。（A级） 经胃肠道不能到达营养需要量的危重病患者，应考虑PN支持，或肠内外营养联合应用。（A级）,中华医学会肠外肠内营养学分会CSPEN【肠外肠内营养与危重病学协作组 CSPEN-ICU】 ICU肠外肠内营养支持指南,肠外营养（Parenteral Nutrition),定义:指通过静脉途径连续供给机体所需要的全部营养物质,包括氨基酸、脂肪、糖类、维生素、矿物质、微量元素以及水。,16,TPN适应症,胃肠道功能障碍的重症患儿； 手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症患儿； 存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。,早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡； 严重肝功能衰竭，肝性脑病； 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症； 严重高血糖尚未控制。,相对禁忌,*GI解剖、功能良好，具备肠道喂养通路 EN,决定热卡及蛋白质需要量 能量基础需要量（BEE） 判定应激因子（分数） 总热卡=BEEstress factor （应激因子 指数） 评估蛋白质需要量 总蛋白需要量= Protein RDAs stress factor 持续评估营养状况和调整补给量,热量及营养素的分配,18,能量供应,胃肠外营养支持期间热卡推荐量(kcal/d),体温每增高1C,热量需增加12%; 心力衰竭时需增加5-25%; 大手术时需增加20-30%; 严重败血症时需增加40-60%; 烧伤时需增加100%。,19,危重患儿营养支持目标,20,危重患儿的营养供给原则,葡萄糖：一般占非蛋白质热卡的50-60，应根据糖代谢状态进行调整（C级） 脂肪：一般为非蛋白质热卡的40-50；摄入量可达1-1.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注（B级） 蛋白质：供给量一般为1.2-1.5g/kg.day，约相当于氮0.20-0.25g/kg.day；热氮比100150kcal: 1gN （B级） 为维持体液平衡及营养需要，合理的液体和热能的需要量比例为100 mL/100 kcal/d.,能量分配,21,对于不活动的重症患者能量消耗,碳水化合物（葡萄糖）,葡萄糖-开始以10-15%的葡萄糖液静脉输注，进而在较大婴儿及儿童以2.5-5%糖水输注，青少年每天予以5-10%葡萄糖输注，直到在外周静脉营养，葡萄糖供给糖供给达12.5%，或者在中心静脉营养时达20-25%，以满足营养需要， 以过量的碳水化合物提供能量有以下副作用：高血糖，肝脏毒性，胆汁淤积，尿糖增多，渗透性利尿 胰岛素使用-常用的指导原则是：每10克碳水化合物加1单位胰岛素输注,22,23,碳水化合物（葡萄糖）,葡萄糖输注速率 3-4mg/kg.min开始 可逐渐增至6-7mg/kg.min; 使用小剂量外源性胰岛素时葡萄糖输注速率可达9mg/kg.min。,24,脂肪乳,脂肪乳是等渗的，单位体积含热卡量高 脂肪乳和葡萄糖组成的双重能量系统比单一能量系统代谢更为有效，达到氮平衡所消耗的能量相对较少，与葡萄糖同时应用具有更好的节氮效应 补充必需脂肪酸，防止EFA的缺乏 CO2产生减少，RQ减轻,脂肪乳剂,脂肪推荐摄入量：占总摄入热量的30-40 用量：从0.5-1.0 g/kg.d开始, 每12天增加0.5g/kg,总量不超过3.5-4g/kg.d。 输注速度20%脂肪乳剂的试验速率为.05ml/kg.min。 特别注意： 危重疾病 肾衰竭 检查：脂肪廓清等血脂代谢 血浆TG 推荐意见(c)： (1)严重感染，严重出血倾向，出凝血指标异常者慎用脂肪乳剂。 (2)停止输注含有脂肪乳剂的肠外营养液46 h后测定血清甘油三酯浓度，若25 mmolL(227 mgd1)，应暂停使用脂肪乳剂。 (3)严重肝肾功能不全者慎用脂肪乳剂，以及非肝肾病专用氨基酸配方。,26,蛋白质/氨基酸（氮）,首次：0.5-1.0g/kg.d， 每日可增加0.5g/kg.d 营养液中所含氨基酸的氮量(g)与非蛋白热卡(kcal)之比最好为1:150-200 （克氮.克蛋白质） 此时体内各营养素的利用率最高，储氮的效果最好，蛋白质不会作为能源燃烧.,稳定持续、优化的蛋白质补充是营养支持的重要策略,27,发挥特殊营养素的药理作用,Glutamine免疫增强 （谷氨酸盐） -3 FA（FO）炎症反应调控 （欧米茄3脂肪酸）,28,推荐的胃肠外钙磷摄入,患儿电解质/维生素，矿物质胃肠外营养指南,肺功能衰竭患儿的营养需要,热卡：不要过度喂养以防止CO2产生过多 提供25-30 kcal/kg能量或者是基础需要量 蛋白质: 1.5-2 g/kg 氨基酸可增加耗氧量 脂肪：欧米茄3脂肪酸 在脓毒血症/ARDS患儿中有抗炎及改变免疫状态作用,30,肝功能衰竭患儿的营养需要,热卡：25-35 kcals/kg或者基础需要量 蛋白质：8g/kg; 在急性衰竭病人，非蛋白热能供给达70%；需要持续的葡萄糖输注 慢性病：有糖尿病/低血糖需要控制糖类和胰岛素应用，脓毒血症患儿发生低血糖的患儿50%为肝硬化者 脂肪：30%非蛋白热卡供给；长链脂肪酸吸收不良患 儿中链脂肪酸有益,31,MODS患儿营养需要,热卡: 35 kcal/kg or REE （基础代谢需要量） 蛋白质: 1.5-2.0 g/kg 脂肪: 提供30%非蛋白热卡; 微量营养物：个体化评估 液体：基于体液状况,32,急性肾功能衰竭状态下营养需要,急性肾功能衰竭导致厌食，恶心，呕吐，出血 ARF 导致氮快速丢失，体重迅速减轻（分解代谢过度） ARF 引起糖异生增加伴胰岛素抵抗 透析导致蛋白质和氨基酸丢失 尿毒症毒素导致葡萄糖利用及蛋白质合成受损 损伤导致甘氨酸、丙氨酸（保护肾小管），精氨酸（维持肾脏灌注）产生减少减少 因此，补充氨基酸可帮助增加肾脏灌注，有利于增加肾小球率过滤，以利于利尿。,33,肠外营养支持(PN)的实施,【肠外营养输注途径】,选择合适的肠外营养输注途径取决于病人的血管穿刺史、静脉解剖条件、凝血状态、预期使用肠外营养的时间、护理的环境以及原发疾病的性质等因素。,36,1 经外周静脉的肠外营养途径,操作方便 且全身继发感染的危险性小。 输注葡萄糖的最高浓度为12.5% 完全胃肠外营养的患儿单靠外周静脉途径很难在单位时间内提供足够的液体及热量 维持静脉输液时间短。 可使用静脉套管针延长了穿刺静脉使用的时间。,经外周静脉途径的胃肠外营养只适用于: 1、短期需营养支持 2、轻度急性蛋白质能量营养不良患儿的围手术期 3、不能接受中心静脉插管 4、暂时不能确定禁食时间 5、使用中心静脉导管前后 6、糖利用障碍的患儿,2 经中心静脉的肠外营养途径,是指导管末端定位于中心静脉,通常在上腔静脉与右心房交汇处。主要有两条途径, 经周围静脉进入中心静脉(PICC) :由肘部贵要静脉、正中静脉、头静脉或腋静脉置管进入上腔静脉; 经颈内、外或锁骨下静脉将导管送入上腔静脉,近端在皮下潜行一段,在顶、枕部穿出皮肤固定,也可从胸部皮下潜行至颈静脉插入。中心静脉置管具有留管时间长、穿刺次数少、可以输入高渗液体、并发症发生率低等优点,但可能会引起感染、血栓、心律失常和血管损伤等并发症。,推荐意见：,(1)周围静脉能耐受缓慢均匀输注常规能量与蛋白质密度的全合一肠外营养配方溶液，但不建议连续输注时间超过1014 d；(C)。 (2)当营养液配方的渗透压超过900 mOsmL时，建议采用中心静脉置管途径；(B)。 (3)中心静脉导管应在严格无菌条件下放置，由经验丰富团队在麻醉下实施效果更好；(B)。 (4)中心静脉置管后(包括PICC)应常规行影像学检查，确定导管尖端部位，并排除气胸。超声导引穿刺例外；(A)。,中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南 中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组,(5)婴儿经颈内或锁骨下静脉放置的中心静脉导管尖端，胸片上显示应在心脏轮廓外05cm；幼儿与儿童至少应在轮廓外l cm。经腹股沟穿刺的导管尖端应位于肾静脉上；(D)。 (6)不建议使用Y形输注管同时输注PN营养液和其他药物；(D)。推荐使用“全合一”方法配制和输注肠外营养液，建议在层流事超净台内严格按无菌操作技术配制；(D)。 (7)肠外营养液中不推荐添加肝素；(A)，但采用小剂量肝素进行冲洗可有效预防导管堵塞；(A)。 (8)中心静脉导管应每2天更换纱布敷料，至少7 d更换透明敷料；(B)。 (9)不推荐穿刺部位使用抗菌素药膏，这样做反而增加耐药的发生和真菌感染，并可能破坏亚聚胺酯敷料；(A),中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南 中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组,4 全 合 一 肠 外 营 养 液 的 配 置,【操作指南】 全合一营养液(TNA)的稳定性是临床上最为关注的问题，多种营养药剂混合后是否会发生理化性质的改变以致影响其临床应用的安全性和疗效，关键就在于此。多年来大量实验和临床研究证明，如按一定规程配制和输注TNA液，则它可安全、有效地被长期、持续应用。 现已发现，pH值、葡萄糖液、电解质及氨基酸液等会影响TNA的稳定性。当TNA液的pH值下降时，脂肪颗粒面磷脂分子的亲水端发生电离改变、负电位下降，以致脂粒之间排斥力减弱。当pH降至50以下时，脂肪乳剂即丧失其稳定性。,配液前准备：,配液前所有物品齐全，避免多次走动增加感染机会。用含有75%酒精擦层流台表面和输液瓶，。严格检查三升袋的外包袋，输液袋，输液管道有无破损，并注意检查有无有效期。准备完毕，操作人员洗手后不再接触其他物品，带上无菌手套，进入工作。,全合一营养液的配制步骤,按医嘱或营养配方单准备好药剂。 将电解质、微量元素、水溶性维生素、胰岛素加入葡萄糖液(或氨基酸)中。 将磷酸盐加入另一瓶氨基酸液中。 脂溶性维生素加入脂肪乳剂中。 将已加入添加剂的葡萄糖液、氨基酸液经配套的输液管灌入3 L 袋内混合。 最后将脂肪乳剂灌入3 L 袋中。, 应不间断地一次完成混合、充袋 ,并不断轻摇3L 袋 ,使混合均匀。充袋完毕时尽量挤出袋中存留的空气。 配置好的 TNA液应在室温条件下 24 h48 h 内输注 ,暂不使用时要置于4 保存。 配置过程中避免将电解质、微量元素直接加入脂肪乳剂内。磷制剂和钙制剂未经充分稀释不能直接混合。 TNA 液中葡萄糖的最终浓度应 25 %,钠、钾离子的总量要 150 mmol/L ,钙、镁离子的总量 4 mmol/L。 TNA液中应含有足量的氨基酸液 ,不应加入其他药液。,监测,每日体重 日常护理观察值 实验室检查结果 血常规 尿（糖，酮体） 电解质 转氨酶，碱性磷酸酶和胆红素水平 尿素及肌酐 血脂水平 抽血前2-4小时应该停止脂肪输注（测血脂时应该提前8小时停止脂肪输注）,44,并发症及护理,操作技术所致并发症 代谢性并发症 与葡萄糖代谢有关 与氨基酸代谢有关 与脂肪代谢有关 感染,46,胃肠外营养的终止,原发病好转,考虑恢复经胃肠喂养时,应给予胃肠道充分的“复苏”时间及条件。 可先经口、经胃管或经肠管给予等渗葡萄糖液,由1-2ml/kg/次开始,每日三次；逐渐增至8次/日;当患儿在24小时内耐受量达20-30ml/kg时,可把喂养液改为2:1稀释奶,若仍能耐受,继用1:1稀释奶,逐渐过度到全奶。 增加胃肠内喂养量及喂养液性质时,逐渐减少胃肠外营养液量; 当经肠喂养量50ml/kg/d时,即可停用胃肠外营养。此交替过程至少也需一周的时间。,47,完全胃肠内营养 （EN enteral nutrition),肠内营养是以口服或管饲等方式经消化道道提供代谢所需热量和营养基质的方法。 选择原则：如肠道具有功能，应首选经肠喂养 但是：“所有的通路都是非正常的，不正确的做法可增加风险”Griffths GR 对仍需要液体复苏、内脏低灌注仍然存在的危重症患者暂不宜使用,适应证,经口摄食能力降低： 神经系统疾病，如昏迷、严重 智力迟缓、脑瘫并影响口腔面部运动； 解剖异常，如头面部肿瘤、严重畸形如食管气管瘘； 经口摄入不足： 能量需要增加，如严蕈烧伤、多发性创伤和败血症等； 食欲减退，如肿瘤、内分泌疾病、胃食管反流和神经性厌食等； 吸收障碍或代谢异常： 吸收障碍，如慢性腹泻、短肠综合征、炎症性肠病等； 代谢性疾病，如苯丙酮尿症和糖原累积病等； 其他疾病，如食物过敏、胰腺炎和乳糜症等。,肠内营养的益处,营养素可以刺激和维护肠道粘膜结构和功能的 完整性； 保护胃肠粘膜屏障，防止细菌移位； 营养素肠道门静脉机体利用高； 营养代谢耗能低于肠外营养EN/PN=1/1.2； 减少感染和代谢性并发症； 技术、设备、使用和管理费用低于肠外营养； 肠内营养方便、经济，效益高于肠外营养。,肠内营养制剂,一般管喂流质饮食、匀浆、混合奶 要素膳食 非要素膳食 组件膳：蛋白质组件、脂肪组件、糖组件 特殊疾病制剂：肾病、肝病 小儿制剂有：小纽纯、小百肽、小安素,部分胃肠外营养（ PPN ）,PPN是指所需营养部分来自静脉途径，部分来自胃肠途径。是临床上最常用、最好的方法。 危重病人病情好转，体内代谢环境稳定后，即应由PN过渡到PPN。,生态免疫营养,常规的营养支持并不能改变危重患儿应激状态下的高分解代谢，近年来提出了“代谢调理”的概念，即通过某些药物和生物制剂来调理应激后的物质代谢反应，降低分解代谢，并促成合成代谢，防止肠源性感染。 生态免疫营养已成为本世纪营养学的研究一个焦点。,免疫营养,补充具一定药理学作用的特殊营养素，刺激免疫细胞，增强免疫应答功能，保护肠屏障功能完整性而减少细菌移位 ，最初称为营养药理学，现更多学者倾向于称之为免疫营养。研究较多的有：谷氨酰胺、生长激素、精氨酸、牛磺酸等。,生态营养,危重病人因禁食、使用制酸剂及抗生素等诸多因素，可破坏肠道内微生态稳定性，引起的肠道菌群失调。 1996年Bengmark提出生态营养的概念,生态制剂,益生菌(probiofic) ：如乳酸杆菌、双歧杆菌等； 益生素(prebiotic) ：膳食纤维、菊粉、低聚果糖等 益生合剂 (synbiofic),56,肠内营养时机,血流动力学稳定、具有功能性肠道患者应及早开始适量的肠内营养（C） 中华医学会危重症分会2006 ESPEN guidelines on EN in ICU 2006 2006 ESPEN指南 Canada Guideline 加拿大指南 2448 hrs内开始喂养,常见肠内营养途径及适应症,管饲喂养常用的方法,间歇推注 间歇输注 连续输注：用于胃食管反流、胃排空延迟、胃肠动力不足、吸收障碍或间歇喂养不