2011.02病区医疗质控实施细则.doc

修订说明：根据等级医院评审的标准，我院在原有的医疗质控实施细则基础上做了一些修改，把病案二级质控，技术准入制度，科室二级质控，随访制度，请示报告制度，转诊制度，首诊负责制度，护送制度，检验互认制度，临床路径，处方管理，检验“危急值”认知和处置，辅助检查申请单，非计划再次手术，辅助检查结果反馈，药比，临方制剂，纳入了质控实施细则中，并根据内外科的不同，分内科版与外科版的不同检查标准，最终形成如下细则：温州市中医院病区医疗质控实施细则（2011版）1、病区医疗质控内容：在床病历质量、归档病历质量，病案二级质控，技术准入制度，科室二级质控，业务学习，病历讨论，三级医师查房质量，交接班质量，会诊制度、手术相关制度，非计划再次手术，抢救制度，随访制度，请示报告制度，转诊制度，首诊负责制度，护送制度，检验互认制度，临床路径，处方管理，检验“危急值”认知和处置，辅助检查申请单，辅助检查结果反馈，药比，临方制剂，感染、疫情记录及报告制度，安全医疗，单病种管理，用血管理，知情同意书，服务质量，重点病人汇报制度、出入院讨论制度。2、分值分配：具体见细则。3、检查方法：病区质控由质管科协同医务科、科教科一起进行。每月定期或不定期对各病区各治疗组及个人进行检查，20日前将上月检查结果呈报上级及有关部门。并在院局域网上（医务科)或医院公示栏上公布。奖罚措施：病区各治疗组质控总分为100分， 88-92分为基数，检查得分与本月该治疗组奖金（医师这块）挂钩，92分以上每增1分或88分以下每减1分，相应地奖或扣奖金总额2%。个人医疗质量直接与本人奖金挂钩。细 则一、病案质量评价（占37分）病历书写质量30分，病历管理7分。（一）、归档住院病历部分1、病历书写要求按照卫生部2010年颁发的中医病历书写规范和西医病历书写规范2、病历评分标准按照浙江省中医医院住院病历书写检查标准（2010版）及温州市病历质控中心中医病历病历检查标准（2009版）。 （本院质管科制定的中医（西医）病历书写质量评价标准。）3、住院病历书写质量采取三级质控。一级质控由各病区质控医师把关，负责在床及出院病历的质控，对每份出院病历进行检查并签字， 杜绝不合格病历上交。二级质控由各治疗组组长或病区科主任负责，把握全科病历书写质量，检查一级质控情况及抽查科室每位医师病历书写情况。每月按照浙江省住院中医病历质量检查评分表（2010版）对本科当月出院病历进行自评(质控例数按当月出院病人数的20%计)，并进行总结、评价及落实整改措施，同时每月各病区将其中3-4份病历的评分记录粘贴于质控本内（最好选择住院时间超过1月、疑难、死亡病例等十种病历）。评价：1）每低于指标1%扣0.5分；2）未进行评价及落实整改措施扣2分；3）每少粘贴1张评分记录扣2分；4）根据科级质控与院级质控评分差值适当扣分。三级质控由质管科负责，负责在床病历的突击检查，负责组织及抽查归档病历质量，负责检查一、二级质控情况，并把存在的问题及时反馈给科室或个人。对上述各级质控无作为者，医院可酌情给予处罚，对一、二级质控不合格者，质控人员扣10元/份。质控质量及病历质量管理作为科主任考核指标之一。 4、病历质量评价由质管科及医疗文书质量评价小组执行，每月按一定比例（抽查比例按照医师以往病历书写质量情况而定）随机抽取归档病历进行评价。5、90分为甲级病历，90分为不合格病历，75分及90分为乙级病历，75分为丙级病历。抽查的归档病历质量均为甲级的，奖该医师本月所有病历20元/份（其中10元由科室奖金中支出）；如抽查发现不合格病历，则扣除该医师当月所有病历奖励；另发现乙级病历，扣治疗组1分/份，乙级病历超过2份（包括2份）扣50元/份；丙级病历，扣100元/份，扣治疗组2分/份。不合格病历均退回整改, 整改后5日内上交，5日上交扣个人每日5元/份。整改后病历评价仍不合格，加倍处罚，病历再次退回整改, 直至合格为止。6、病历书写质量与科室评优挂钩。作为医师晋升及评优否决指标之一。当年晋升及评优医师，病历抽查合格率必须90%，晋升前三年病历抽查合格率必须85%（从2010年开始计算）。7、出院病历归档由病区送病案室，归档时间为病人出院后5工作日内（七病区病历消毒和景山院区交通原因均顺延1日）。超过时限扣该医师5元/日，治疗组扣0.2分/日。（二）、运行住院病历部分运行病历检查标准，科级质控组织每月按照浙江省运行病历检查评分表对本科当月运行病历进行自评(质控例数按当月出院病人数的20%计)，并进行总结、评价及落实整改措施，同时每月各病区将其中3-4份病历的评分记录粘贴于质控本内（最好选择住院时间超过1月、疑难、死亡病例等十种病历）。评价：1）每低于指标1%扣0.5分；2）未进行评价及落实整改措施扣2分；3）每少粘贴1张评分记录扣2分；4）根据科级质控与院级质控评分差值适当扣分。1、住院病历后需有门诊病历，缺门诊病历扣收治医师5元，同时扣经治医师5元，门诊病历书写不合格扣收治医师5元。2、住院病历（入院记录）：必须24小时内完成，无特殊原因，超过时限未完成每日扣5元。3、首次病程记录必须8小时内完成，无特殊原因，超过24小时未完成每日扣5元。危重病人的入院记录及首次病程记录必须当班内完成。4、病程记录：以规范为依据，缺1次扣5元。5、手术记录、死亡记录、抢救记录、转科记录等，当班完成。无特殊原因，超过时限未完成每日扣5元。6、主治医师、主任医师查房记录，要求本人亲自阅读或书写后签名，其中（副）主任医师查房一定要由经治医师或本人书写，不能由实习医师代写，否则扣经治医师10元，查房记录书写一周后仍无签名，扣查房者5元。7、 首次主治医师查房记录48小时以内、首次主任医师查房记录一周内完成，超过时限1日未完成的每日扣5元。8、值班医师遇患者病情变化进行医嘱处理等情况均要及时在病程记录中反应，该记录未记录扣10元/次。9、用血管理 严格掌握临床用血适应症，完成用血各项工作程序。不合理用血，每例扣50元，缺输血治疗知情同意书或输血前四项检查，每例扣20元。10、知情同意管理 告知内容包括实施手术、特殊检查和特殊治疗、实验性医疗、病情、医疗措施和医疗风险等，其他需告知内容包括医保政策，部分医院管理规定（如医疗管理制度、安全保卫、医疗价格、行风建设谈话等）。当患者或家属拒不签字同意导致不能实施积极的医疗行为时，医务人员要及时作好记录，并由2人以上签字证明已履行告知义务。该告知而未履行告知义务的，每例扣20元。11、治疗组各医师平均每扣20元钱扣治疗组分1分。二、医疗制度（内科44分、外科42分）1、技术准入制度（1分）制定技术准入制度（包括内窥镜、介入手术），严格执行技术准入制度（超范围亦属违规）。未建立制度扣1分；发现1例1次未做到扣5分，可倒扣 (每月检查1次 )2、科室二级质控（2分）每月开展1次科级质量考核（包括具体的诊疗示范操作、三级查房、病例讨论、交接班、科室业务学习和会诊等内容），进行自查，达到自我完善 ，并有记录。未做到扣2分，记录不规范酌情扣分。3、业务学习（3分）科室每月至少组织1次业务学习，全科室医师均应到会，参加率90%以上，并以参加者本人签名为证。缺记录不得分，不规范酌情扣，少一人扣0.5分。4、病例讨论（4分）1）疑难危重病例讨论：每月不少于1次，病历中有记录。2）死亡病例：应在死亡后一周内讨论，病历中有记录有记录。3）诊断不明的疑难危重病人自动出院者需病区或科室讨论查讨论记录本及病历，缺讨论或记录本与病历严重不符，每例扣2分5、会诊制度（内科4分、外科2分）1）病人在住院期间需要有关科室会诊时，经治医师需开会诊医嘱，填写会诊申请单，由主治医师审签。急会诊应在会诊单左上角注明“急”字样，并注明送出的具体时间：日、时、分。会诊要有会诊登记，病程记录中应有会诊记录。会诊目的及结论意见明确，会诊单书写规范。如未登记未记录，每处扣该组质量分0.5分，每发现1次会诊目的不明确扣邀请科室0.5分，每发现1次会诊结论意见不明确扣被邀请科室0.5分。2）被邀会诊的科室接到会诊单后，急会诊应在15分钟内到达，其它会诊应在48小时内完成。未按规定时间到达扣2分。3）一般会诊由主治医师或高年资住院医师承担，无特别指定的及特别指定的医师 不在时由主办班医师执行,疑难、危重病人会诊由副主任医师以上或科主任承担。4）邀请外来专家或外出会诊，须报医务科批准。未报告医务科每例扣2分6、抢救制度（3分、外2分）病区对急、危、重患者实施抢救，应有抢救记录，同时做好抢救登记工作，便于核对。缺一项扣0.5分。记录本上无记录扣1分/每例。7、随访制度（2）对出院患者进行随访，未随访一例扣0.5分，未登记一例扣0.5分8、交接班制度（4分、外科2分）1）交班内容包括患者床号、姓名、住院号、诊断及注意事项2）交班记录必须双签名，交班者和接班者均需签名3）各班执业医师应将自己分管的危重病人、当天手术病人、病情有突然变化的病人在床头交班并有记录4）危重病交接班内容在病程录内应有记录评分：1）查交班本1次未交班扣0.5分，交班内容不全每次扣0.5分2）没有双签名每次扣0.5分3）发现1次未做到扣0.5分4）发现病历内与交接班本1例1次不一致扣0.5分9、出入院讨论、科委会（3分） 实地检查或检查记录本来督察科室执行情况，要求每位医师都要参会，每月至少1次。1）检查记录情况：记录本无记录不得分。2）检查参加人员：缺1人扣0.5分。3）检查讨论内容：内容过简单或不规范扣1-3分。10、请示报告制度（2）1）院内首次开展新技术新疗法需报医务科审批2）病人死亡报告单必须于48小时内送报医务科3）居民死亡医学证明书必须于48小时内送报保健科4）遇有危重、抢救病人及诊断不明病人及时请示上级医师发现1例1项未按时请示报告扣2分11、转诊制度（2）1）转入科会诊同意，转出科完成各项医疗文书，方能转科。危重病人可先转科，但必须在转科后6小时内完成各项医疗文书2）出现争议，一般由科主任协商解决，否则服从医务科或总值班调配评分：1）发现1例1次病程记录未完成或上级医师未审核签字扣1分，未及时打印致转科前记录病区名更改的此项不得分2）项未做到即不得分12、首诊负责制度（2）严格执行首诊负责制，负责完成病史询问、体检、诊断、处理、首程记录及门急诊病历书写等，不得推诿病人。 1）查住院病历、门急诊病历书写情况，首诊不负责不得分，执行不完善每例扣1分2）没有门诊病历，扣1分/例。13、输血管理制度（2）1）输血会诊：一次备血、用血大于2000ml时，须经输血科会诊审核后，方可输血；急诊用血事后2个工作日内按照以上要求补办手续。2）输血前乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病抗体四项检查3）合理用血，并在病程录中记录输血原因。4）反馈情况：观察整个输血过程，并在病程录中详细记录；对有输血反应的患者，主管医师应填写输血不良反应反馈单，并返回输血科保存5）成分输血率70%，红细胞使用率60%备血无两人核对、签字不得分评分：1）、2）项1例不合格扣2分3）不合理用血1例扣2分，1次未记录输血原因扣0.5分，发现一次不合理用血，给予警告。发现再次不合理用血，罚款50元。发现3次不合理用血，停用血权限1月。发现4次不合理用血，停止用血，对其进行重新考核，合格后再授权。4）未记录输血过程、输血不良反应反馈单未返回输血科1次扣0.5分5）项每下降5%扣1分14、护送制度（2）1)危重病人到辅助科室检查需有医护人员护送2)危重病人转科原则上需由转出科医护人员护送1例1项不合格扣1分15、检验互认制度（1）按医院规定实行医疗机构间医学检验、医学影像检查互认，每发现1次不符合扣1分。16、临床路径、中医单病种制度（6） （ ）没有开展的病区，扣6分；正在作前期准备的暂不扣分，发现1例应开展而未开展扣1分17、处方管理（1）根据处方管理办法、医院处方点评管理规范，处方书写规范性、药物临床使用适宜性。发现不规范处方或用药不适宜处方1次扣0.5分外科另加：1、手术审批（2）1）破坏性手术、重大特类及新开展的手术由科主任签署意见，报医务科审批2）非计划再次手术、同一病人因同一疾病需再次手术时，原主刀医师必须参加，科主任签字后报医务科备案；医院做出原因分析、向科室反馈、科室提出整改意见，出现一例，科室质量分扣2分。做为手术医师资格评价、再授权的重要依据。重要脏器切除术及截肢术按规定审批3）手术知情同意书、手术记录及手术通知单上主刀医师与实际主刀医师相符4）、类手术需科内审批评分：1）、2）发现1例1项不合格扣2分3）发现1例1项不合格扣1分4）未审批一例，扣1分2、手术部位标示及术前确认制度1)按规定标示手术部位2) 手术前确认表填写规范，并有患方签字共同确认评分：1）发现1例未标示扣1分2)病历内无相应记录每例扣1分3、手术安全核查和手术风险评估每一例手术患者均须按规定执行，并完成文书记录。每发现1项未完成扣麻醉科和手术科室各0.5分。三、医疗工作（8分）1、检验“危急值”认知和处置（2） 主管医师或值班医师在接到检验“危急值”报告后应重视或有相应的处理。每发现1次未引起重视或无相应的处理扣1分，可倒扣2、辅助检查申请单（1）1）各类申请单书写项目齐全2）特殊检查单中相应症状、体征、检查目的及部位描写清楚。1例1项不合格扣1分3、辅助检查结果反馈（1）及时向医技科室或医务科反馈各类有明显出入的检查结果。发现