宜都市2009年新型农村合作医疗制度.docVIP

宜都市2009年新型农村合作医疗制度实施办法培训讲义宜都市新型农村合作医疗管理委员会办公室 刘艺新根据湖北省人民政府办公厅关于全面推进新型农村合作医疗制度建设的指导意见（鄂办发200822号）和湖北省卫生厅办公室关于做好2009新型农村合作医疗工作的通知（鄂卫办发200860号文件精神，结合我市实际，新修订的宜都市新型农村合作医疗制度实施办法（都政发200852号）(以下简称办法)已经宜都市人民政府发文并于2009年元月1日起正式执行，为准确贯彻实施新的办法规定，确保我市新型农村合作医疗制度持续健康发展，现将办法部分相关章节中必须把握的重点释义如下：一、 第一章 总则部分（一） 运行模式及管理体制1、运行模式 我国新型农村合作医疗的运行模式归纳起来讲有三种：一是只保大病的单纯的住院统筹模式；二是住院统筹+门诊统筹+特殊病种（慢性病）门诊补助”的模式（如宜昌市的五峰土家族自治县、秭归县等）；三是住院统筹+门诊家庭个人账户+特殊病种（慢性病）门诊补助”的模式。目前，全国大多数县市实行的模式为第三种。我市新型农村合作医疗实行“住院统筹+门诊家庭个人账户+特殊病种（慢性病）门诊补助”的模式。该模式的优点是充分体现了“重点保大、兼顾保小，既大大降低了管理运行成本，又有效地规避了门诊基金风险。唯一缺陷是门诊就诊率和门诊基金使用率略逊色于门诊统筹模式。2、管理体制 现行全国新型农村合作医疗管理主管部门分别有卫生部门主管、劳动与社会保障部门主管或由政府委托商业保险部门经管等三种形式，但绝大多数为卫生部门主管。根据第十一届全国人民代表大会第一次会议批准的国务院机构改革方案和国务院关于机构设置的通知(国发200811号)文件精神，确定卫生部有17大主要职责。其中，第五条明确规定“组织制定并实施农村卫生发展规划和政策措施，负责新型农村合作医疗的综合管理”为卫生部主要职责之一卫生部主要职责.doc。因此，卫生部门主管新型农村合作医疗是现阶段名正言顺的政府行为。在统筹层次上，目前多为以县（市、区）为单位，个别地方也有以州（市）为单位统筹的（如我省十堰市），但逐渐提升统筹层次是新型农村合作医疗制度不断完善的必然趋势，宜昌市正在做有关前期筹备工作（如拟实施医疗机构互认制度等），我市现行的管理体制为“市办市管市统筹”。二、第二章 组织机构与职责部分根据湖北省机构编制委员会（鄂编发200818号）文件“乡镇不单独设置专门的新农合经办机构，由县（市、区）合管办派出审核人员承担这项工作”的有关规定。拟于2009年开始，取消乡镇合管办机构设置，改由市合管办向乡镇卫生院派出审核人员并与乡镇卫生院合管科合署办公，共同负责初审（一级审核）工作，实行市、乡两级双重管理体制。同时将办法中第六条第（二）款乡（镇、处）合管办的主要职责更改为：“乡镇新农合派出审核人员负责建立乡镇参合农民台账，管理参合农民信息档案，核发参合农民的合作医疗证；负责与乡镇卫生院合管科共同初审乡镇、村两级定点医疗机构的费用补偿，办理权限内有关农民医疗补偿报销事项；定期汇总上报新型农村合作医疗费用补偿情况及新农合其他信息资料和统计报表，做好乡镇新农合信息管理工作；协助当地政府和相关部门积极开展宣传动员和农民参合资金的收缴等工作；负责做好农民补偿情况的公示；承担市合管办及所属卫生院交办的其他工作”。三、第五章 基金的管理部分 新型农村合作医疗基金分为大病统筹基金、门诊医疗基金和风险基金。（一）大病统筹基金 人平85.95元（合计2453.2128万元）,占基金总额的85.95%。一是用于参加新型农村合作医疗病人起付线以上、封顶线以内的住院医疗费用的补偿，人平82.14元（合计2344.4128万元)；二是用于参合孕产妇政策内生育的住院分娩定补人平1.01元（合计28.8万元)；三是用于参加新型农村合作医疗的8种特殊门诊慢性病患者的后付制补偿，人平2.80元（合计80万元)。（二）门诊医疗基金 人平12元（合计342.1932万元）,占基金总额的12%。主要用于参加新型农村合作医疗病人门诊医疗费用的补偿。（三）风险基金 人平2.05元（合计58.536万元）,占基金总额的2.05%（加上历年风险金226.8900万元，累计提取风险金285.426万元），累计提取风险基金的规模占当年度筹资总额(2854.26万元）的10%，主要用于财务透支和意外情况的应急。四、第六章 基金的管理部分（一）调整起付线 为让外出务工参合农民群体（须持有务工单位的外出务工证明、用工合同或获取报酬的证明）更为公平的享受新型农村合作医疗政策的实惠，确保农村合作医疗持续健康发展，将原办法中第二十三条相关起付线规定作如下调整：1、对参合农民外出务工期间在省内新农合定点医疗机构住院的,其起付线按本地同类级定点医疗机构规定标准执行（原办法规定不分医院级别，其起付线一律为800元）。2、对参合农民外出务工期间在省外医疗机构（不分医院级别）住院的, 其起付线按本地市以上定点医疗机构规定标准（500元）执行（原办法规定不分医院级别，其起付线一律为800元）。（二） 调整住院补偿比例 补偿比例设置采取梯级补偿的方式，即不同级、类别的定点医疗机构，原则上按梯级差1520设置不同的住院补偿比例，拟对住院补偿比例作如下调整：1、依据中共宜都市委常委办公会议纪要200813号、宜都市人民政府常务会议纪要20082号文件和宜昌市卫生局对办法审批意见精神，对并入枝城卫生院的原宜都市第二人民医院和经企业改制划入地方管理的非营利性一级医疗机构如松宜矿区医院等）诊治属新农合补偿范围内的住院费用单纯按比例补偿：即上述住院费用在起付线以上部分，按80%比例补偿，此项调整将增加基金支出128万元。2、依据2008年9月9日全省新农合办公室主任工作会议关于“对中医适宜技术和中草药饮片，其补偿比例相应提高5个百分点后，不宜再对中医医疗机构其它费用的补偿比例又整体提高5个百分点”的精神，保留原办法关于“对参合农民住院就医时发生的中医适宜技术（计9类54种）和中草药饮片费用，其补偿比例相应提高5个百分点”的内容，同时取消原办法关于“ 对在中医医疗机构诊治属新农合补偿范围内的住院费用，其补偿比例分别相应整体提高5个百分点“的规定。3、为充分发挥本市二级医院（如市一医院、市中医院）服务能力优势，尽量减少外转病人比例，更加有效的控制总体费用水平，拟将宜都市一医院、宜都市中医院的住院补偿比分别提高5个百分点，按55%比例进行补偿。此项调整将增加基金支出76万元。4、参合农民外出务工期间在省内新农合住院定点医疗机构诊治属新农合补偿范围内的住院费用，在地(市)级及以上定点医疗机构住院的,其补偿比例按本地同类级定点医疗机构补偿政策予以补偿;在县(市、区)级和乡镇卫生院定点医疗机构住院的,其补偿比例按本市同类级定点医疗机构补偿比例的70%折算。与2008年方案比较，地(市)级及以上定点医疗机构政策补偿比例提高了10个百分点、县(市、区)级定点医疗机构提高了8.5个百分点、乡镇级定点医疗机构提高了26个百分点。5、参合农民外出务工期间在省外医疗机构诊治属新农合补偿范围内的住院费用单纯按比例补偿：即住院费用在起付线以上的部分，按40%比例补偿。若按前述比例补偿后其实际补偿比仍达不到25%的，按25%实行保底补偿。与原方案比较，其政策补偿比例提高了10个百分点。（三）调整特殊门诊慢性病病种范围及补偿办法 2009年特殊门诊慢性病的病种范围，将由2008年的4种增加到8种，即恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、中风后遗症、重症糖尿病、器官移植术后、肺结核、精神病（维持治疗期）和白血病。特殊门诊慢性病患者补偿基金的补偿按照“总量控制、量入为出”的原则，实行“定时、定额按比例补偿的后付制办法进行管理。（具体管理办法另见特殊门诊慢性病资料宜都市门诊重症慢性病管理办法.doc（四）调整住院分娩定补标准对参合孕产妇政策内生育的住院分娩实行定额补助，由原办法规定的每人补助150元，调增到每人补助标准200元。（五）调整大型检查、大型治疗以及大型医用材料的补偿政策确属诊疗需要的大型检查、大型治疗以及大型医用材料的使用，实行所在单位经办机构报批制度。其费用属100元（含100元）以内的直接纳入补偿范围按比例补偿，超过100元以上的部分，先由患者自付40%，剩余60%部分纳入补偿范围按比例补偿。与原办法比较，患者自付部分下降了10%。 (六) 意外伤害补偿应严格办法管理规定，对可纳入新农合补偿的意外伤害所发生的属新农合补偿范围内的住院费用，其补偿比例相应降低5个百分点。（七）调整基本用药目录从2009年元月1日起,全市统一执行湖北省新农合(第三版)基本药物目录2009年新农合资料省新农合药物目录三版.doc。其主要改变如下：一是新明确省、市州级西药部分计23类513种、中成药部分计5类138种、中药饮片及药材部分同原县（市）级规定的品种不变。二是规定县（市）级西药部分计23类471种，较第二版（365种）增加106种；中成药部分计5类136种，较第二版（50种）增加86种；中药饮片及药材部分同第二版规定的品种不变。三是规定乡镇级西药部分计23类402种，较第二版（270种）增加132种；中成药部分计5类122种，较第二版（50种）增加72种；中药饮片及药材部分同第二版规定的品种不变。四是规定村级西药部分计17类162种，较第二版（103种）增加59种；中成药部分计5类72种，较第二版（25种）增加47种；中药饮片及药材部分同第二版规定的品种不变。严格遵守湖北省新型农村合作医疗制度基本用药目录（第三版）和目录外药品目标控制管理的规定，努力使乡镇定点医疗机构目录外自费药品费用占总用药费用的比例要控制在2%以内；县级定点医疗机构控制在10%以内；市级以上定点医疗机构控制在25%以内。五、其他相关注意事项（一）关于补偿公示 补偿公示是新农合制度取信于民的重要举措。新农合补偿主要包括住院补偿公示和门诊补偿公示两大块。其中，住院补偿公示又分为本单位新农合住院补偿公示和本行政辖区新农合住院补偿公示。前者系指市级定点医疗机构和其他厂矿企业定点医疗机构，后者单指各乡镇卫生院。具体要求：一是要设置专用公示栏；二是补偿内容格式统一规范；三是公示时间及时。（二） 关于新农合基本药物目录公示鉴于基本药物目录大幅度增加，将原要求上墙公示制度改为定点查询制度，各定点医疗机构可根据实际情况具体明确定点查询窗口。 （三） 关于医疗审核 从2009年元月1日起，派往各乡镇合管办工作人员与所属乡镇卫生院合署办公，将原一、二级审核合并为一级审核，市合管办对其抽查30%的病历资进行复核；对其他定点医疗机构审核程序不变。要求委派到各乡镇卫生院的工作人员和各定点医疗机构合管科工作人员，必须严格查房工作制度，变事后审核为与事前、事中审核相结合的监督审核机制，并认真做好相关工作纪录（如审核扣减人次、金额及查房纪录）备查。（四） 关于市外补偿从2009年元月1日开始，对市外补偿实行审核工作人员、医疗审核科和财务审核科负责人三方签字的审核制度。其中，对补偿金额达5000元及以上的须经市合管办负责人审核签字认可。（五） 关于新农合病人入院告知书 通过新农合病人入院告知书形式进行重点人群的政策宣传，深受广大参合农民的拥护和欢迎。为确保宣传效果，一是统一格式新型农村合作医疗参合农民入院告知书.doc；二是将发放新农合病人入院告知书纳入考核内容。（六） 关于“四大”目标管理 （略） （七） 关于定点医疗机构服务协议（略）（八） 关于基金使用预测分析2009年，全市参合农民285426人，按人平基金标准100元，合计基金总额为2854.26万元,具体分配详见2009年新农合资料基金分配2008-2009.xls预测2009年住院率将达7%,住院病人总数为20051人次;住院总费用(2434.30元*20051) 将达4881.0112万元,按已出台的政策实际综合补偿比为47.