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绍兴县新型农村合作医疗基本信息登记表 镇(街道) 村(居委会)户主姓名身份证号码合作医疗证 号联系电话家庭成员基本情况序号姓 名出生年月性别与户主关系重点优抚对象（特困残疾人）低保家庭备注说明：1、此表每户一式二份，其中一份报县合作医疗办，一份留镇（街道)备查，需详细填写， 依据此表制发医疗证。 2、“低保家庭”、“重点优抚对象”在相关栏目内打“”。 3、户主属于参加对象的其姓名在家庭成员基本情况栏中仍需填写，如果户主已经参加了县城镇职工医疗保险，则不再在基本情况栏填写。 4、家庭成员的姓名依次按年龄顺序填写。 5、填此表字迹要求清晰工整，不能潦草，姓名必须填写正确。表2绍兴县新型农村合作医疗参加户情况登记表镇(街道) 村 填表人 电话序号户主姓名医疗证号合计人数其中享受备 注重点优抚低保合计说明：此表一式三份，一份报县合作医疗办，一份留镇(街道)，一份留村。3绍兴县新型农村合作医疗参加村情况汇总表(镇、街道) 填表人 电话序号行政村参加户数参加人数(人)缴 费 (元)总数其 中金额其 中重点优抚低保个人镇街财政县财政其它1234567891011121314151617181920合计说明：此表每村一行，一式二份，一份镇(街道)备查，一份报县合作医疗办。表4绍兴县新型农村合作医疗大病救助申请表 年 月 日户 主姓 名性别合作医疗证号码年龄患者姓名性别身份证号码年龄家庭住址联系电话家庭成员基本情况家庭主要经济来源所患疾病名 称总医疗费用申请理由行政村
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