20XX年护理实习报告范文.docx

20xx年护理实习报告范文特征码fhllbuquinvsidoiislr实习报告为大家整理了20xx年护理实习报告范文，供大家学习参考。基础生物医学科学运用护理过程提供以家庭为中心的整体性护理一般临床护理技能;尊重生命与关怀熟悉实习单位常规、护理标准及规范，提供病患检查前后之护理一般临床护理技能，伦理素养依循自主、行善、不伤害、公平等原则，正确操作内外科护理技术以及医疗辅助行为一般临床护理技能，伦理素养及关爱协助医护人员处理患者之紧急状况一般临床护理技能，关爱、沟通合作认识医疗及护理相关的现况与趋势，并熟悉相关之法令规章敬业乐群培养学生分析与省思目前内外科医疗照护的趋势与挑战发现问题、解决问题能善用图资资讯及职场情境，撰写完整的内外科个案报告及专业读书报告自我成长;发现问题、解决问题提升正向护理专业态度、学习团队合作及自我成长能力沟通与合作;敬业乐群;自我成长六.实习内容及教学进度表：周次周目标教学活动评量第一周实习1、能熟悉病房及医院的软硬体环境1.由院方安排有关人员或指导老师作全院环境介绍及行政系统的介绍，并实际到相关单位参观。2.老师介绍病房的环境，并安排时间，让学生自行再认识已介绍过的软硬体环境。视实际情况在实习第一周的星期五，经由口头或笔试检测学生对环境之熟悉程度。2、能熟悉实习单位内的工作常规1.由h.n或教师介绍病房常规作业项目及时间，并澄清学生的疑虑。周三开始缴交工作时间分配表(timeschedule)。周次周目标教学活动评量第一周实习3、能认识常见技术之护理标准，并正确操作护理技术及常用的仪器设备1.由教师指定学生示教本病房有关之护理技术，并由教师从旁指导。2.由教师讲解病房常用仪器功能及操作与回覆示教。1.透过护理技术经验单，检视学生操作护理技术的数量。2.透过床边教学观察学生操作常见技术或特殊技术的品质。3.必要时可透过抽考或笔试检测学生常见技术之能力。第二周实习1、适当运用沟通技巧与个案及其家属建立治疗性关系，并开始收集个案资料1.学生自行复习护病关系及沟通技巧之相关学理与技能。2.教师以团体及个别讨论澄清护生护病关系之疑虑，必要时采角色扮演或示范教学，提升护生建立护病治疗性关系的能力3.规定学生开始练习护理评估模式的资料收集1.床边教学的观察2.必要时可以指定学生缴交沟通实录与分析3.开始定期缴交个案报告之内容2、能认识病房常见疾病及治疗1.引导学生复习实习单位常见的疾病诊断、病生理机制与相关治疗2.引导学生检视病历单张与内容，并能正确阅读与发音3.确实认识病房常见的药物;能正确向个案解释药物使用的理由、机转与护理并完成个报的药物单张4.督导完成个报中与疾病相关的文献查证1.书写并缴交药卡2.可透过笔试或口试评值学习成效3.检视学生抄录及翻译病历笔记，必要时可要求朗诵4.检视完成的药物单张5.检视并修改护生撰写的文献查证的品质3、能认识病房内常见的检查(包括名称及其目的)，并提供个案检查前后的护理1.由教师介绍病房内常见的检查并协助学生复习2.於会议时由学生报告负责个案检查之目的、护理及陪同检查的心得感想。3.引督导学生完成病患的检查与检验或会诊报告於个案报告的单张中1.以笔试或口试评值所讲授之内容2.检视已完成的检验检或会诊的个报单张4、能实际参与病房治疗及照护工作，并了解正确的方法与原理。1.先让学生复习欲执行之治疗措施的有关事项：药物名称、技术准备及技术的步骤与注意事项。2.由教师或单位护理人员共同督导，让学生完成个案初步的常规照护工作，并随时与学生检讨需改进之处。1.床边教学及观察2.以护理实务评量单，随时观察学生之表现3.必要时可以透过笔试或口试来检测5、可以正确完成护理记录。1.先由病房组长或教师介绍院方的护理记录方式。2.由病房组长或教师修正个案的护理记录并与学生讨论。由教师、小组长或指导护士评值学生记录的内容。周次周目标教学活动评量第三周实习1.对於护理之个案，能给予个案适当的护理与卫教。1.鼓励学生主动与指导教师或病房护理人员讨论。2.教师或护士提供有关的资料或必要时安排医师或有经验之护士给予上课。3.协助学生拟定个案之护理计划并实际执行之。4.学生实际写出卫教内容并执行。5.持续督导同学继续完成个案报告中的内容，并在会议安排进度报告。1.由教师审核学生卫教内容及护理计划。2.持续定期检视学生所完成的个报内容之单张资料并修改之2.认识伤口的护理(若病房中有大伤口)1.由教师协助复习伤口护理，并协助医师或专科护理师换药技术2.学生能认识换药者之角色功能1.床边教学观察学生换药的技术表现3.能更深入且符合逻辑推论地分析个案资料，运用护理过程确立护理诊断、计划、执行及评值等步骤，提供个案整体性的护理1.教师指导学生，如何依个案的实际状况(例如：已丧失的功能为那些，未丧失的功能有那些)，善用学理依据进行个案照护，并拟定正确护理计画2.要求护生落实护理过程中的评值，评量主客观资料、护理诊断、目标及活动之适当性及完整性，并适时修正之。3.会议中安排个案讨论，集思广益以提供此个案最完整的护理计画。4.安排同侪学习，要求护生相互评值所拟订的护理计画之正确性及完整性，透过讨论与建议提升能力。5.教师以个别讨论方式协助学生正确评估个案问题并评值其护理成效。1.观察护生於教学会议中，对於讨论的主动性及参与度2.观察护生对於教师或同侪的建议之接受度及辨证能力3.透过护理计画的修正稿，检视学生的学习成效及积极性4.(外科)熟知手术全期照护之目标与护理重点。1.由教师简介实习单位手术全期照护的流程、麻醉种类2.引导学生观察全期照护三个阶段的护理角色功能及护理重点3.必要时老师可以与手术室协调提供护生参与手术中护理阶段的机会，学习手术护士的职责1.可透过笔试、口试、技术考试评量学习成效2.可视情况要求学生缴交观察报告或心得感想3.参与手术中护理的护生要求缴交学习心得并给予加分鼓励(不超过10分)5.在督导下能参与交-班。1.由老师复习交-班重点。2.老师或病房学姐督促下参与交-班事宜。3.针对交-班内容检讨与经验分享。由教师或单位学姐审核学生之交-班内容周次周目标教学活动评量第四周实习1.学习善用医疗团队资源1.引导同学善用多元医疗资源完成个案照护工作2.必要时提供示范供学生角色模仿学习1.透过教学会议中讨论与分享2.於持续性的照护过程中观察2.熟悉特殊仪器或设备的操作与学理1.安排特殊仪器/设施或技术之教学活动2.提供特殊仪器或技术回覆示教的机会3.安排特殊单位之参观与学习1.由回覆示教了解学习成效2.视情况规定学生撰写单位参观之心得感想3.在督导下观察病房急救过程，了解照护重点及护理人员角色功能与态度11.尽量安排学生参与或观察个案之急救过程(需有教师或护理人员在场)2.事后於会议中分享学习经验1.以口试及笔试评量学生学习成效。2.必要时可要求护生缴交观察急救过程之心得感想。4.能运用自省性观察自我评量四周实习的得与失并提出建议。1.教师於实习期间安排与护生的个别谈话及讨论2.若有特殊需求的学生，教师须给予辅导，必要时报备护理长及护理系实习行政教师或导师1.必要时须完成辅导纪录单2.必要时须及时完成特殊事件报告单七、作业：1.第一周自w3起，每日交工作时间分配表一份。2.药卡(视各单位实际状况缴交或直接缴交已经完成的个报药物纪录单)。3.每周交周心得一份(按周目标来评量并检讨得失，例如：检查程序、疾病学理、特殊的护理技术、临床学理之比较等)。4.交各种心得报告(视各单位或护生之实际状况缴交)。5.第四周的w4之前，交总心得一份，请依实习总目标评值。6.内外科实习第一、第二梯次的作业均完成个案报告一份(个案报告以11项评估模式进行资料收集，但教师也可视个案情况引导同学采用其他够合适的健康评估模式)。八.评值标准：1.护理实务40%2.护理专业报告25%3.身体评估操作(10%)4.考试：平时测验(笔试或口试或技术考)10%;实习结束后的专技复习考试5%5.实习周心得及总心得10%九.实习前准备工作：1.复习有关之解剖、生理、药理、微生物、营养学、医用英文、检验与检查;基本护理学、内外科护理学、身体评估。2.复习基本护理学及内外科护理常见疾病诊断、治疗与护理。十.参考资料：1.黄美凰等著(2000).身体评估与检查.台北：启英文化事业有限公司。2.林贵满等编著(2001).内外科护理技术(四版).台北:汇华。3.李婉萍等合著.(2002).身体检查与评估.台北:新文京开发出版有限公司。4.王捷慧等合译(2003).内外科护理学上下.台北:五南。5.卢美秀总校阅(2005).布氏内外科护理学.台北:艺轩。6.陈敏丽等编(2005).最新实用内外科护理学.台北:永大。7.顾洁修总校阅(2005).理学检查与健康评估.台北:艺轩。8.刘雪娥总校阅(20xx).成人内外科护理(四版).台北:华杏。9.胡月娟总校阅(20xx).内外科护理学(二版).台北:华杏。经国管理暨健康学院五专部内外科护理学实务成绩考核表班级：学号：学生姓名：实习单位：实习日期：年月日起年月日止99.02.0199.07.31实习时数99.08.01100.1.31实习时数备注(请注明日期、假别与时数)考核项目考核成绩学生自评单位指导者老师一.专业知识：20%(每项四分)1.了解护理工作之基本原理2.了解个案之病生理机制与治疗3.正确完整地执行护理评估4.能正确完整地拟定护理计划5.能依循护理计画完成护理过程二.技能：20%(每项四分)1.技术正确熟练;动作敏捷不慌乱;能顾及个案身心安全与舒适2.对器材运用恰当及熟练，需要时能创意地采用适当替代物3.护理工作完整无遗漏，并正确记录与交-班4.护理工作有秩序，条理;工作量繁重时能保持镇静与确实5.技术操作过程表现创造力及灵活性且具学理依据三.判断力及观察力：14%(每项二分)1.护理计划之拟定符合个案个别需求2.护理过程能解决个案之健康问题3.护理过程能辨别轻重缓急并随时注意病人身心之需要4.护理过程中能随机随机因应情境变化修正照护措施5.护理过程能表现无医嘱之护理独立性角色功能6.护理过程中能视个案情况向医疗团队报告及讨论照护事宜四.教导能力：10%(每项二分)1.执行护理前先向病人解释清楚(目的及过程)2.正确评估个案之学习需求3.正确准备及提供切合个案学习需求的教学内容4.能追踪个案卫生教育之学习成效5.能善用知识技能教导同侪，提升团队之学习成效考核项目考核成绩学生自评单位指导者教师五.专业伦理：18%(每项二分)1.准时上班，不迟到早退，凡缺席必完成请假程序2.谨慎使用公物3.工作中发生错误，能立即报告，并具实记录4.遵守护理人员工作守则与规范，善尽护生之积极主动之角色5.照护过程确保个案隐私与安全6.有积极主动之学习与研究精神7.对个案照护及护理工作表现兴趣8.教学会议中主动积极参与讨论9.诚恳接受他人指导，虚心求教六.人际关系：8%(每项二分)1.对人诚恳有礼貌，并能保守病人之秘密2.不固执己见，对他人之立场能设身处地3.能与他人及同侪合作愉快，予人善意互动及建议4.能与医疗团队保持合作之夥伴关系七.身心健康及仪表：10%(每项二分)1.面带微笑、表情愉快，精神充沛，正向面对实习生活2.服装仪容整齐清洁3.态度端庄有礼、谦和4.对他人善意的批评与指导能虚心接受5.能妥善管理情绪及调适压力总分总平均学生自我评语：实习指导老师评语：护理长或负责护理人员评语：指导老师单位护理长护理部督导护理部主管附件二身体评估技术评量单评估项目(每一个栏位3分，全数操作正确者得满分105)得分评分标准神经系统意识程度：清醒混乱嗜睡木僵半昏迷昏迷【躁动】gcs总分，e()m()v()瞳孔大小及反射(r/l：)肌肉力量：以图形呈现评估结果呼吸系统呼吸次数：次/min气切造廔口无有呼吸型态：正常浅快深快费力呼吸音：正常crackleraleswheezingrhonchi其他痰液量：无少量中量多量痰颜色：透明无色白色黄色绿色铁锈色粉红色其他氧疗法：roomairo2cannulal/mino2mask%t-piece%ventilator：mode;o2%心脏血管心跳节律：规律心律不整过缓过速pacemaker(体外)无有(功能正常功能异常)颈静脉：正常怒张扁塌jvpcmh2o(4%)躯干温度：正常乾冷乾热湿冷湿热四肢ctms+6p之检测及述说结果：右上肢左下肢右下肢左下肢四肢脉搏(桡尺、肱、足背、股动脉等)正常脉洪脉丝脉消失allentest检测结果：右手掌秒恢复粉红左手掌秒恢复粉红微血管回填时间：正常3sec杵状指无有ic注射部位静脉炎无有血栓静脉炎homanssign(-)homanssign(+)皮肤肤色：粉红潮红发绀苍白黄疸斑驳淤斑红疹其他水肿：部位价数(凹陷非凹陷性)伤口部位型态(封闭性开放性)大小(长宽深度)颜色分泌物：浆液血性脓性混合肉芽组织：无有引流管：无有(名称)压疮级(请用病房的压疮评估表来评估，病房没有请教师自备)评估项目(每一个栏位3分，全数操作正确者得满分105)得分评分标准骨骼全关节活动：主动被动其他活动程度：自主部分协助完全协助其他肠胃腹部触诊：软腹胀僵硬压痛反弹痛腹水其他肠蠕动音：正常hyperhypo无其他ng反抽：消化情形(可不佳)反抽液颜色(白色牛奶coffeegroundfreshbloodbilejuice其他)腹围cm排泄大便：正常腹泻便秘血便黑便其他小便方式：自解foley失禁洗肾小便量：正常少尿多尿血尿茶色尿其他总分：评语：若恐危及个案安全或舒适可以弹性地让学生同侪相互操作附件三实习护生护理技术经验单实习医院及单位：学号:_姓名：选项执行日期执行日期执行日期执行日期执行日期执行日期执行日期一、舒适与清洁1.口腔护理2.鼻腔护理3.鼻胃管灌食4.ngcare5.床上洗头6.会阴冲洗术7.床上擦澡8.按摩二、活动与运动9.一般翻身法10.圆滚木翻身法11.床上摆位(中风、骨折、sci、医嘱制动者、意识不清者)12.全关节运动(rom)13.柺杖使用14.冷热敷(冰枕、热水枕)三、给药15.给药符合三读五对16.小量针剂注射17.小量静脉滴注18.皮内注射19.皮下注射20.肌肉注射21.肛-门塞剂22.眼滴药23.鼻滴药24.静脉注射(onic)25.备血26.输血27.大量点滴挂接28.大量点滴滴速计算四、排泄29.bowelsound30.肠道按摩31.小量灌肠32.大量灌肠(清洁灌肠)选项执行日期执行日期执行日期执行日期执行日期执行日期执行日期33.保留灌肠34.单次导尿35.留置导尿管36.intake/output记录37.pittededema五、呼吸照护38.breathingsound39.中央空气及氧气的使用40.小量氧气的使用41.各种氧气治疗及设备装置42.蒸气吸入法(小量喷雾治疗)43.气切护理44.气管或气切痰液抽吸45.pulseoxmiter的使用六、伤口照护46.伤口护理乾敷法湿敷法认识生物敷料47.绷带包扎48.入院护理49.出院护理七、检验及检查50.留取一般检体(写日期及检体名称)51.onetouch52.bloodculture53.sputumculture54.urineculture(foley留取及自解中段尿)55.woundculture八、管路照护56.endocare57.iccare58.cvp测量、cvpcare59.pigtailcare60.胸管护理61.引流管护理与倒置九、意识评估62.ascale测量与纪录63.pupilsize评估与纪录64.musclepower评估与纪录选项执行日期执行日期执行日期执行日期执行日期执行日期执行日期十、点班与计价65.急救车点班66.其他点班工作(写明点班内容)十一、在职教育课程课程名称须注明清楚十二、其他备注：1.表单请护生随身携带，完成该项护理技能后立即请学姊签章(可参考此经验单复习相关技能)2.不敷使用或缺少的项目请自行填写在其他的栏位，诸如参观复健单位及设施;执行团卫;肺功能及血液透析.等3.急救车为必点班项目，其他则自行填写4.院内院外在职教育课程也可注记在内，课程名称自行填写，请主办课程的单位或负责人在日期处签章5.此张表单是一个学习经验的提醒与纪录，在实习结束后回顾自己充实的20天，善用它你会更有目标，加油了!附件四：个案报告之格式经国管理暨健康学院学年度第学期内外科实习作业个案报告班级：护理科_年_班姓名/学号：指导教师：实习期间：缴稿日期：目录页码摘要壹、前言-贰、文献查证(选择与个案疾病诊断为撰写内容，写一段即可，老师可视学生情形决定是否要写与健康问题相关的概念)-参、个案资料一、个案个人资料-二、入院疾病资料-三、家庭状况-四、健康状况(一)过去病史:-(二)现在病史：-(三)临床药物处置：-(四)临床检验、检验及会诊：-肆、护理过程(改良式的gorden十一项健康型态评估，教师也可视个案情况引导学生使用更合适的评估模式)-一、十一项健康功能型态评估结果-二、健康问题总表-三、护理计画-伍、结论与建议-陆、参考资料-柒、心得感想-摘要(5%)壹、前言(5%)简单描述主题背景、重要性及写作的动机或这篇报告对临床贡献或意义贰、文献查证(15%)参、个案资料(15%)一、个案个人资料：姓名：年龄：性别：教育程度：职业：职务：宗教信仰：身份：惯用语言：二、入院疾病资料：疾病诊断：手术名称：入院日期：入院方式：护理期间：三、家庭状况：婚姻状况：经济状况：经济决定权：子女数：家族图(画三代且分别写出年龄、性别、教育程度、疾病、存殁及个案与何人同住)家庭史(家庭成员中有无下列等疾病，如心脏病、高血压、糖尿病、消化性溃疡、癌症、气喘、癫痫、精神病或其他)四、健康状况：请简单描述相关的症状及徵象、处理方式与治疗(可酌情况使用流程表、曲线图、条状图或表格来呈现)，包括现在所使用的药物与临床检验值、临床检查(会诊)项目及结果(若因住院太长，可取近二星期的检验值、相关医嘱、药物或检查等资料来撰写)(一)过去病史诊断患病时间治疗经过过敏反应服药状况(包括有无用药、是否习惯性用药、目前的用药、是否携来医院、药名为何)(二)现在病史求治经过入院的状况及处理过程(三)临床药物处置-表一、临床药物治疗(写完一个药物之后可用铅笔画个分隔线较为整齐)日期药物商品名(学名/单一剂量剂量/途径/时间使用理由、注意事项与护理措施作用机转备注(四)临床检验临床检查、检验及会诊-表二：临床检验结果(异常的数值请用萤光笔表达)日期检验项目名称正常值检查值临床意义判读或解释表三：与疾病相关之检验值(直式表格)检验项目名称检查值(自己画格数)正常值临床意义判读日期日期日期表四、临床检查或会诊结果日期检查(会诊)名称检查(会诊)理由说明检查(会诊)结果或建议当科医师临床处置与意义壹、护理过程(40%)一、十一项健康功能型态评估之格式与内容(15%)(一)健康认知与健康处理型态您认为此次住院以前，您的健康状态是非常好很好普通不好请说明：现在您认为您的健康是非常好很好普通不好请说明：3.平常您是如何维持健康和避免疾病的(请勾选下面之项目外并说明括弧中的内容)定期运动(说明运动的种类、每星期的频率、每次持续的时间?动机?)维持适当的体重(说明是采用什麼方式?动机?)采均衡饮食的摄取(写下个案对均衡饮食及营养素的认知，动机?)定期健康检查(多久检查一次?检查的项目?对身体检查的看法?动机?)其他勾选项目之说明(或直接描述在该项目的后方)4.有无使用下列物品香烟无有(量/日)，已抽年，已戒年(理由)酒无有(量/日)，已抽年，已戒年(理由)5.遇有不舒服情形(如流鼻水或发烧等)，您会不予理会自行买成药就医其他(可复选)，理由(请说明在那种情况)：6.有无过敏或相关反应没有有(对何种物品或药物过敏及反应为何?)7.此次住院的原因及期望：(1)描述疾病发生的时间与当时的状况以及处理与结果，(2)您推论此次发病可能的导因为何?(3)描述您对目前现有疾病了解的情形?(4)您认为您目前的疾病很严重还好不严重很健康，请说明(5)描述您对现有疾病预后的期望为何?8.您对医护人员给您的指示是否完全遵守?是请说明理由否请说明不遵从的情境或理由9.您或您的家人在健康照顾上有无困难或需求有关疾病学理方面有关疾病相关检查或技术方面有关疾病预后等方面的讯息有关照顾病患上的需求有关社会补助或福利等方面有关人力支援等问题有关心理支持等需求有关死亡等灵性的需求有关医护人员的支持、关怀与同感心的需求其他_摘要(没有问题也要描述)(二)营养代谢型态1.身高cm，体重kg，理想体重kg请写出理想体重的计算过程判断体重过重或过轻bmi脸色正常苍白红润黄疸其他2.基本热量的需求(请写出计算过程)3.饮食型态治疗性饮食无有，请说明种类与治疗或疾病无关的饮食禁忌或习惯5.饮食习惯：实际摄取热量天，餐数天定时定量是否，原因忌讳食物喜好食物不喜好食物偏食食物(请说明原因)食欲状况正常增加减少味觉改变恶心呕吐腹泻吞咽情形无有(固体食物液体食物)6.假牙无有(部份全部;活动固定)，部位_其他_7.过去半年体重改变无有(理由_，减轻增加，_公斤)8.每天液体摄入量(请写出静注、口服各多少再加成总量)液体的主要摄取来源9.个案每天的摄入/排出量(若个案需记录i/o者，则需呈现个案一周来的数值，若无医嘱者，至少需呈现白天两天的i/o状况，记录结果可用浮贴或表格呈现)10.皮肤状况：(1).温度：正常温热体热冰冷(特殊部位温度不同应该做说明)(2).颜色：粉红潮红发绀苍白黄疸斑驳淤斑红疹其他(3).有无出汗：无有(与疾病有关吗：无关有关，写出相关的疾病:)(4).完整性：(a)有无斑点或疹块：无有(写出部位、大小、范围及特徵、颜色)(b)有无脱皮请描述(c)有无龟裂请描述(d)有无水肿:位置高度价数(b)有无伤口：无有(若有伤口请描述伤口之部位、范围、深浅度、形状、颜色、分泌物的量/颜色、有无异味;处理方式);压疮请写出伤口级数。压疮的分期分期说明第一期(充血期)受压部份的皮肤外观完整，由於皮下血管受压后代偿性扩张，因此颜色发红第二期(缺血期)表皮起水泡破皮，由於持续受压缺血，表皮细胞缺乏养份供应出现变性现象，伤口呈潮湿粉红色;约发生於受压后2-6小时第三期(坏死期)表皮、真皮及皮下组织出现细胞坏死的情况，出现凹陷状的伤口，伤口呈黄白色周围有坏死的组织，有组织液渗出，约发生於受压6小时后，可能出现廔管及感染。第四期(溃疡期)组织受损深及筋膜，肌肉层甚至骨骼、呈凹陷溃烂的伤口，伤口表面可能覆盖黑色的焦痂，伤口内有黄色腐肉状组织，渗出液甚多，有恶臭，可能出现廔管及感染。11.口腔黏膜之状况：(1).颜色：(2).完整性：请描述伤口之部位、范围、深浅度、形状、外观颜色、分泌物量/颜色、有无异味以及处理方式)。口腔的生理评估指引评估部位评估工具评估方向口腔黏膜视诊观察是否有溃烂、发炎、结节、出血或乾燥的情形唇视诊、触诊观察是否有裂痕、出血、肿胀及缺氧的情形舌视诊、触诊(需使用压舌板)观察有无斑点、肿胀、出血、溃疡、异常纹路、偏向一侧或乾燥情形牙龈视诊(需使用压舌板)观察有无出血、红肿等情形牙齿视诊观察是否有齵齿、牙菌斑、牙结石的情形假牙、牙套的使用情形等唾液视诊唾液分泌的情形是否正常，过多或过少?其他视诊、触诊是否有吞咽困难的情形是否有发声困难的情形是否有足够的营养摄取12.与营养相关的生化检验值(可以列表陈述)：结果：13.您对营养的知识是否了解了解部份了解否不了解的部份是14.您对目前的饮食完全配合部份配合不能配合不能配合之情境及原因摘要：(没有问题也要描述)(三)排泄型态1.排便习惯：腹部外观软硬度及肠音排便情形正常(次数：次/日)便秘(几天一次：天;处理方法：腹泻(一天几次：次，处理方法：失禁(原因：;处理方法：解便疼痛(强度;原因;感觉)造廔(种类：;位置、外观)描述造廔口自我照顾能力评量及困难度：。2.排尿习惯：正常(次数：次/日;小便之颜色：)排尿困难:夜尿多尿少尿滴尿尿流细小频尿无排空感血尿解尿灼热感解尿疼痛失禁：(种类：)处理方法：(间歇导尿留置导尿使用尿套使用尿布膀胱造廔其他3.出汗：正常多1.每日可感受性的output量来源与量：尿液cc呕吐物cc腹泻物cc分泌物或引流ccintake/output=/。(有i/o医嘱者，纪录一个星期之i/o状况;没医嘱者，请家属纪录一天的i/o，营养代谢型态已记录者此处仍须重复，以维持评估内容之完整)摘要：(没有问题也应描述)(四)活动-运动型态1.生命徵象：体温、脉搏次/分、呼吸次/分、血压2.呼吸窘迫困难端坐呼吸用力时呼吸困难阵发性夜间呼吸困难鼻翼煽动使用呼吸辅助肌胸部起幅大胸骨及肋间回缩3.呼吸型态规则不规则陈施式呼吸库斯毛氏呼吸张口呼吸其他4.脉搏规则不规则快短绌其他，预定最大运动心跳速率(请写出计算过程)5.外观及肤色正常容易疲倦潮红苍白发绀其他6.指甲红润平滑苍白发绀杵状指微血管充盈时间延长(超过三秒钟以上)其他7.咳嗽无有(频率)8.痰音无有(位置_、性质_、颜色_、量_)9.日常生活功能：(请以巴氏量表评量勾选个案各选项之状况，不同日期可使用不同颜色或代号标示)需要评估多日时，请影印此处剪下浮贴或在表格内标示不同日期显示不同天数的评估结果表五、巴氏量表(评估日期：)项目评分标准1.进食10：自己在合理时间内(约10秒吃一口);可用筷子取食食物;若需用进食辅具，可自行取用穿脱，不需协助5：需协助取用穿脱辅具0：无法自行取食或餵食时间过长2.转位15：可自行坐起，由床移位到椅子或轮椅不需协助，包括轮椅煞车，及移开脚踏板，且无安全的顾虑10：在上述移位过程中需些微协助或提醒，或有安全上的顾虑5：可自行坐起，但需他人协助才能移位到椅子0：需别人协助才能坐起，或需两人帮忙才能移位3.个人卫生5：可自行刷牙、洗脸、洗手或输头发0：需别人协助4.如厕10：可自行上下马桶不会弄脏衣物并能穿好衣服，使用便盆者可以自行清理便盆5：需帮忙保持姿势的平衡，整理衣物或使用卫生纸;使用便盆者可以自行取放便盆但需仰赖他人协助清理0：需别人协助5.洗澡5：可以自行完成盆浴或淋浴0：需别人协助6.平地上行走15：使用或不使用辅具可以自行走50公尺以上10：需稍微扶持才能行走50公尺以上5：虽无法行走却可以独立操纵轮椅(包括转弯、进门及接近桌子、床沿)并可推行轮椅50公尺以上0：无法行走或推行轮椅50公尺以上7.上下楼梯10：可自行上下楼梯(可抓住扶手或用柺杖)5：需稍微扶持或口头指导0：无法上下楼梯8.穿、脱-衣裤鞋袜10：可自行穿脱-衣裤鞋袜，必要时使用辅具5：在别人帮忙下可自行完成一半以上的动作0：需别人完全协助9.大便控制10：不会失禁，必要时会自行使用栓剂5：偶而会失禁(每周不超过一次)，用栓剂需别人协助0：需别人协助处理大便事宜10.小便控制10：日夜皆不会尿失禁，或可自行使用并清理尿布或尿套5：偶而会失禁(每周不超过一次)，使用尿布或尿套需别人协助0：需别人协助处理小便事宜总分评量结果：020分：完全依赖，2160分：严重依赖，6190分：中度依赖9299分：轻度依赖，100分：独立完全依赖严重依赖中度依赖轻度依赖完全独立)10.自我照顾能力：(请以柯氏量表评量个案之状况)表六：柯氏量表级数内容第零级完全自由活动第一级能步行及维持轻度工作第二级能步行及维持大部分自我照顾活动第三级只能维持有限之自我照顾活动，超过50%以上的时间清醒活动，但仅限於床上或椅子上第四级完全无活动，无法进行自我照顾能力，且完全限制床上或椅子上之活动。评量结果：属於第级。不同的日期个案可能有不同之进展11.肌力评量：级(05级，可画出个案不同日期之进展)，图示：表七、肌力计分表肌力等级运动程度zerotracepoorf-airgoodnormal无肌肉收缩情形有轻微肌肉收缩情形可活动，但无法抗重力可活动且可抗重力，但无法抗阻力对抗重力及部份阻力下活动对抗重力及完全阻力下活动12.辅助活动的工具：没有有：(柺杖手杖walker轮椅13.运动：没有有(描述运动名称、每日时间、每星期频率：)护生帮个案设计之复健活动计画表可陈列(或浮贴)於此处(活动设计需包括肢体部位、活动关节、关节活动的名称、主被动或辅助运动、一天或一星期的活动频率、每次活动次数等项目):14.休闲活动：没有有(描述活动名称、每日时间、每星期频率：)15.运动或活动后有否喘、痛不适之情况：没有有，(描述症状及处理：)t若个案之疾病诊断为呼吸系统或心脏方面之疾病或可能有这两器官之合并症，请务必加上活动功能分级或呼吸困难分级之评估结果(表格请见附件)。表八、心脏病人活动安排之分类分级功能性分类治疗性一级二级三级四级病人可以操作一般身体活动，日常生活的活动不会引起疲惫、心悸、呼吸困难或心痛等症状较费力的日常生活的活动会引起疲惫、心悸、呼吸困难或心痛等症状轻微日常生活的活动会引起疲倦心悸、呼吸困难或心痛等症状病人不能操作任何身体活动，甚至於休息时，可能都有症状发生abcde病人不需要限制任何身体活动病人不需要限制任何身体活动，但必须避免重度或竞争性活动病人需要中度限制日常生活活动，并禁止费力气的活动病人需要严格限制日常活动病人需要在床上或椅子上完全休息，以减少心脏之工作负担评估结果：功能性：治疗性：表九、呼吸困难程度之分级等级呼吸困难程度0级正常活动时无呼吸短促情形;费力时呼吸短促与其他同年龄者相同1级爬斜坡或楼梯时，发生稍微呼吸短促2级呼吸短促更加严重，在平面走路无法和同年龄者保持同一速度3级在平面走路，或执行平日之工作任务接发生呼吸短促4级在执行个人之活动如穿衣、说话、从一个房间走到另一个房间等发生呼吸短促评估结果：级数=呼吸问题之因应措施_16.勃格(brog)呼吸困难类比指数_表十、勃格类比量表呼吸困难的程度一点也没有非常、非常轻微非常轻微轻微中度多少有些严重严重67非常严重89非常非常严重(几乎最大)最大注：由0-10，您觉得您目前呼吸困难的程度是多少摘要：(没有问题也要描述)(五)睡眠-休息型态1.每日睡眠时数：(1)平常在家睡眠时数：pmam(2)住院期间的睡眠时数：pmam(3)自觉生物时钟所需睡眠时数：小时若三者的时数出现差异，请叙述主、客观的影响差异的因素以及发生的影响与处理：说明：。2.午睡习惯：无此习惯偶而有此习惯(约小时)。3.平日睡眠习惯(如关灯、睡水床或)：说明：。4.睡眠问题：无有(包括：日夜颠倒失眠难以入睡睡眠中断早醒浅眠常作梦白天嗜睡梦魇其他睡眠问题之处理方法：。5.醒来之后之感受：。摘要：(没有问题也应描述)(六)认知-知觉型态知觉方面：1.视觉：正常异常(依据下列情况勾选并标示出哪一个眼睛?且已经使用那些辅助器或接受哪些治疗?)：视觉障碍白内障青光眼义眼盲眼近视眼远视眼老花眼其他说明：。2.听觉：正常异常(请写出纬伯测试、rinnetest结果以及有无使用辅助器)：有无重听:有无耳聋：3.味觉：。4.嗅觉：。5.触觉：四肢肢体的温热感位置感振动感麻木感6.痛觉：没有有(请写出以p、q、r、s、t的评估结果)：p：。q：。r：。s：。说明：请以vas或文字形容词来测试病患的疼痛严重度(查询护理一资料)。t:。7.疼痛是属急性还是慢性之疼痛：疼痛之处理方法：(陈述药物及非药物处理方法及成效)。认知方面：意识状况(写出意识层次)：。1.语言能力：。2.学习能力：。3.阅读能力：。4.理解判断能力：。5.记忆力：。6.最佳的学习方式(说明你卫教时采何种教学策略?及采用此方法的理由)：。摘要：(没有问题也应描述)(七)自我感受/自我概念型态身体我：。人格我(自我恒定性、理想我、精神我)：。身体心像：(请清楚陈述个案对身体感觉、身体结构、身体功能及社会功能的主诉以及个案与身体心像相关的肢体动作)身体感觉：。身体结构：。身体功能：。社会功能：。摘要：(没有问题也应描述)(八)角色-关系型态居住状况(与谁同住或住在哪里。角色之种类(描述个案之第一、第二、第三角色以及情感性角色、社会性角色)：。角色改变之问题：不当的角色转变：。角色差距：。角色冲突(角色内、角色间分别叙述)：。角色失败：。主要照顾者及与病患之关系：。家庭成员彼此之关系：。个案与朋友之互动关系：。与病友及医护成员之互动关系：。平日会运用那些社会资源：。摘要：(没有问题也应描述)(九)性-生殖功能型态1.男女个案均需收集之资料育有子女数：采用的避孕措施：。结扎否：是否有无执行乳-房自我检查：(有无：原因)自觉性生活之满意