老年COPD患者伴发低钾血症的护理体会.docVIP

老年患者伴发低钾血症的护理体会韩立芳【关键词】 低钾血症；护理 钾缺乏在临床上比较常见，且其后果较严重，甚至危及生命， 因此近年来这一病症已在临床上引起广泛注意。老年病人，由于饮食、疾病以及药物等原因常有低钾血症的发生，在治疗低钾血症的过程中细致周到的护理是至关重要的。老年病人多数消化能力较弱，食欲差，可导致钾摄入不足，大部分病人还会用到利尿剂，可导致钾从尿中丢失，一些降压、平喘类药物如舒喘灵和茶碱类可导致钾转入细胞内，以及酸碱平衡失调对血钾的影响，等等。 1 知识回顾 钾离子是人体细胞内主要电解质，正常参考值为3.55.5mmol/L，总体钾的98%存在于细胞内，余下的2%分布在细胞外。其生理功能为：（1）参与细胞和物质代谢；（2）维持酸碱平衡和细胞内外渗透压；（3）维持神经-肌肉细胞的兴奋性。 1.1 病因 （1）钾摄入不足;（2）钾损失过多;（3）细胞内转移。 1.2 临床表现 1.2.1 神经肌肉表现 （1）骨骼肌无力，活动困难，腱反射减弱或消失，重者软瘫及呼吸肌麻痹。（2）平滑肌无力，肠麻痹，重者出现麻痹性肠梗阻。（3）常有肢体麻木，感觉异常，手足抽搐等。 1.2.2 中枢神经症状 疲乏无力，淡漠，易怒，严重者反应迟钝、嗜睡、神志不清或昏迷。 1.2.3 心血管症状 血钾浓度过低时影响心肌功能，出现心律失常，第一心音减弱，心率增快，体位性低血压，重者可出现休克，心衰，室颤或室扑，心跳骤停（停搏在收缩期）。 1.2.4 其他症状 厌食、恶心、呕吐、腹胀。多尿及夜尿增多。因对洋地黄的敏感性增强，对于应用洋地黄治疗的病人易出现洋地黄中毒。 1.2.5 辅助性检查 （1）血清钾3.5mmol/L;（2）常伴代碱（严重低钾血症可伴低钾低氯性碱中毒,也可伴有低镁血症）;（3）心电图表现：ST段下降，T波低平、双相、倒置，有U波出现，T波与U波相连呈驼峰状，Q-T间期延长，P波增高，P-R间期延长。 1.3 治疗 1.3.1 治疗原发病，去除诱因1.3.2 对轻症病人不需要紧急处理 对无症状的病人虽然其血钾浓度3.5mmol/L，亦不必紧急处理。可采用进食含钾丰富的食物（如香蕉、桔子及高蛋白食物），还可口服10%氯化钾溶液3060ml/d（这样也可避免钾突然升高）。胃肠道反应严重者可口服10%枸橼酸钾3060ml/d。 1.3.3 重度低血钾症 对血清钾浓度2mmol/L的重症病人或有严重的症状如心律失常、呼吸肌麻痹、软瘫等，需紧急静脉补钾（最好在心电监护下补钾）。使用洋地黄的病人即使血钾浓度仅3.5mmol/L，亦需紧急静脉补钾。 1.3.4 严重缺钾常需46天才能纠正 46天才可达到细胞内外钾的平衡，个别较难纠正的低钾，补钾需长达20日才能达到细胞内外钾平衡。一般当临床症状缓解（如心律失常消失）后可减量，逐渐可改口服补钾。 2 护理体会2.1 补钾时的护理 补钾途径有口服、静脉。主要论述口服和静脉补钾。 2.1.1 口服补钾的护理 适用于轻症低钾血症患者（血清钾2.53.0mmol/L）。钾在消化道中90%被肠道吸收，且安全可靠，因而口服补钾最直接、方便、简单易行，且维持时间也很长。其缺点是对消化道黏膜有刺激作用，患者服用后可出现恶心、呕吐、上腹部不适等不良反应。严重者可导致胃肠出血、溃疡等并发症。因此,护理口服补钾的病人应注意以下几点：（1）将钾盐（一般常用10% 氯化钾溶液）稀释后于餐时或餐后服用，每510min呷一口。稀释液可为果汁、牛奶、温开水等，服药时鼓励病人多饮水。10%氯化钾10ml加入100200ml稀释液中即可。（2）当口服补钾时出现恶心、呕吐、腹部不适、腹泻等症状时，应进一步稀释或减少用量，可减轻反应症状。或改用刺激性较小的钾盐，如10%枸橼酸钾。（3）口服钾盐也可导致高血钾，故服用过程中也需观察有无高血钾表现。（4）不宜长期应用。 2.1.2 静脉补钾的护理 静脉补钾适用于重症低钾血症的患者（血清钾2.5mmol/L），常选用外周静脉和中心静脉，优点是能迅速提升血钾水平，防止低钾对心肌应激性及血管张力的影响。但静脉补钾又必须同时输入一定量的液体，会增加心脏负荷，甚至心衰。而且会导致静脉炎和疼痛的发生。以及使用不当可导致致命性心律失常等。因此，我们应注意以下事项：（1）静脉穿刺时选择粗直、弹性好的静脉避开关节及静脉瓣，便于穿刺和观察的静脉血管作穿刺部位。（2）要严格遵循补钾“四不宜”原则，即：“不宜过快，不宜过浓，不宜过多，不宜过早。”不宜过快：不超过20mmol/h（1.5g/h），过快可致心跳骤停，即使用于严重低钾时，过快输入也相当危险。因此不可静脉推注！但当低血钾导致心脏停搏不可避免时应当先在1min内稀释后静脉注射0.149g,其后510min予7.45%氯化钾静脉滴注,可有效改善患者的呼吸、血压、减少致命性心律失常的发生。不宜过浓：一般不超过40mmol/L（0.3%）的浓度。即使偶尔快速输入也不会有太大危险。不宜过多：以每日不超过6g为宜。补钾量应根据血清钾浓度和尿量而定，不可盲目输入，可根据公式计算：需补氯化钾量=（欲达血钾浓度-实测血钾浓度）0.3+尿中失钾量。尿中失钾量以每500ml尿补134mmol钾估算。不宜过早：（即见尿补钾）肾功能不良未纠正前不宜使用，尤其少尿期。补钾前至少4h尿量应保持在30ml/h（或多日尿量在700ml以上补钾较安全）。补钾过程中当尿量少于20ml/h持续2h以上提示应该停止使用钾盐。（3）严重低血钾时，钾盐不宜溶于葡萄糖溶液中。因为输入葡萄糖可引起胰岛素分泌，使钾移入细胞内，从而降低血钾。维生素C不宜与钾配在同一组液体内，因维生素C不利于钾进入受损的极化不足的心肌细胞1。 2.1.3 标本采集 不可在补钾侧血管采集血标本，以免影响血清钾值的测定，造成假性高钾血症的误导。另外，还应注意，握拳可显著提高静脉血钾浓度，血浆钾浓度稍低，标本采集后要即刻送检，切勿震荡，避免溶血，直立位可使血清钾浓度偏高。 2.1.4 监护 观察神志、生命体征。停用排钾利尿剂。监测心率（静脉补钾过程中心率减慢是钾离子升高的标志）、心律、血压、心电图（有助于判断补钾效果）、肌张力，测血钾（补过程中每24h测血钾1次），血气分析（代碱时，钾从细胞外转移至细胞内，加重低血钾症；代酸时钾由细胞内转移到细胞外，掩盖真实的血清钾水平，酸中毒时病人血清钾正常即提示体内钾缺乏）。尿量（每小时计算尿量1次），洋地黄中毒症状（厌食、恶心、呕吐、多源性室性早搏、房室传导阻滞等），高血钾症状（如肌肉酸痛、苍白和肢体湿冷等一系列类似缺血现象及心律失常等）。 2.1.5 静脉补钾时局部疼痛的护理 钾离子是致痛因子。输入血管后除自身的物理刺激外，尚可引起体内神经介质（如肾上腺素、5-羟色胺等物质）不同程度的升高，从而致使穿刺部位出现疼痛。静脉补钾疼痛程度和钾浓度呈正相关，和滴速呈正比。（1）在同一穿刺部位，同一钾浓度，同一补钾速度，糖盐水或生理盐水作溶剂可显著减少疼痛的发生。（2）采用翻转针柄法也可减轻疼痛。即常规操作后，将针柄逆时针翻转180至对侧固定，原因是针头斜面对向血管下壁，药物流向发生根本改变，相对远离或避开了对体表敏感神经末梢的刺激。血管下壁及深部组织敏感度差，疼痛的发生率明显降低。（3）也可用酒精湿敷，有扩张局部血管，增强血液循环，改善血管内皮细胞功能，用75%酒精浸湿纱布敷于局部。马铃薯切片外敷使局部组织消肿较快，机理是马铃薯内含胆甾烷衍生物茄碱及龙葵碱，可渗入皮下组织及血管内加快血液流通，起到较强的活血化瘀消肿止痛作用2。（4）另外将浸有2.5%的硝酸甘油纱条（3cm2cm）沿血管走向距穿刺上方23cm处外敷，也可预防疼痛5。临床上我们试用了伤湿止痛膏外贴，也起到了一定的止痛作用。老年病人，对疼痛的感觉有所降低，多数病人都能耐受，但也有敏感性较强的病人，当病人反应疼痛时，应及时耐心予以相应处理。 2.2 静脉炎的预防护理 由于高浓度钾溶液对血管壁的刺激，可使血管壁走向发红，导致静脉炎的发生。在补钾过程中，对不能耐受者，应立即开通第二支静脉通路，两条通路各以原来一半的速度补钾，穿刺部位放置热水袋，给予保暖，减少血管痉挛。温热刺激能降低痛觉神经的兴奋性，改善血液循环，使血管壁扩张，通透性增高，减轻静脉炎的症状及血管壁的损伤。但应注意防止烫伤。 2.3 低钾病人的饮食护理 为配合低血钾症的临床治疗，在补钾过程中，应鼓励病人多食用含钾丰富的食物，有助于提升血钾水平。这些食物有：香蕉、桔子、杏子、干无花果，葡萄干、新鲜肉类、坚果（胡桃、栗子）、土豆、新鲜西红柿、牛奶、果汁（菠萝、葡萄、桔子等）。少食含钠高的食物，如油条、咸肉、酱油、虾米等。 2.4 做好健康教育 向病人及其家属解释低钾的原因及预防复发的方法，强调按要求剂量补充钾盐的重要性。 有的病人静脉补钾时无明显疼痛，擅自调快速度，易造成危险。所以，应加强巡视，向其说明快速补钾的危害性。老年病人，基础疾病较多，早期低血钾表现易被基础疾病症状掩盖。因此要求我们更应细心观察、综合分析