课件：心律失常的院前急救处理.ppt

心律失常的院前急救处理,太原市中心医院心内科 陈小平,处理原则,首先根据血流动力学 不稳定-电复律 稳定,对心律失常进行鉴别诊断 针对性用药,阵发性心动过速的类型,房性心律失常 阵发性房性心动过速 心房扑动 心房颤动 房室结折返性心动过速 房室折返性心动过速 室性心动过速,心动过速与房室结无关,心动过速与房室结有关,心动过速与房室结无关,折返性心动过速的基础,房速,房颤,房扑,予激综合症,予激综合症,隐匿旁道,予激综合症,房室结折返,室早、室速,房性心动过速的心电图特点,心房扑动 典型房扑 心房率240-350次/分 房波形态规整，II、III、avF导联P波倒置或直立 非典型房扑 心房率大于360次/分 房波形态不规整，II、III、avF导联P波倒置或直立,房性心动过速的心电图特点,阵发性房性心动过速 可以看到明显的P波 P波的频率240次/分 P-R间期大于或等于窦性心率下的P-R间期 房室关系可呈文氏传导，但PP间期不变 P-R间期小于窦性心率下的P-R间期时，需要与其它室上速鉴别,逆P,AVNRT,总结,房性心动过速的发生与维持不需要房室结的参与，心动过速时可出现文氏现象、2：1阻止、应用阻断或减慢房室结传导的药物或手法，可明确诊断 房性心动过速的发生与维持不需要心室的参与，以比心动过速稍快的频率起搏心室，发现室房分离，有助于诊断,总结,由于房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速的前传支均沿房室结下传，因此QRS波的形态及时限无鉴别价值 心动过速的频率、电交替现象无鉴别价值,总结,房室折返性心动过速的发生与维持需心房、心室、房室结的共同参与。逆行P波总在心室波之后，与QRS波之间有等电位线。 逆行P波的识别：与窦性心率相比较，在ST 段或T波上寻找高频电信号，因左侧旁道逆传激动首先激动左房，逆行P波在I 、avL导联倒置，V1导联直立（或表现为高尖T波）。右侧旁道逆传激动首先激动右房，逆行P波在I 、avL导联直立，V1导联倒置。,QRS波时限0.12秒 QRS波频率140次/分,宽QRS心动过速的鉴别诊断,分类,室性心动过速 -占80% 经AVN前传伴束支传导阻滞或差异性传导的SVT -占15% 经旁路(Kent或Mahaim)前传的SVT -占5%,利用心电图进行鉴别诊断的理论基础,首先根据心动过速时QRS 波的宽度、方向对心动过速做出室上性及室性心动过速的鉴别，鉴别要点的根据： 鉴别要点的根据是室速起源于心室肌，传导速度较慢，表现为QRS波的起始向量时限较长，室上性心动过速时限正常 室上性心动过速电轴正常，室性心动过速多不正常 无论是那一侧旁道，显性预激时V4-V6主波向上，不应有Q波,宽QRS心动过速的鉴别诊断BRUGADA流程图,VT VS SVT并差传或束支阻滞 胸导无RS形 VT R-S100ms VT 房室脱节 VT 符合图形特征 VTSVT并差传或束支阻滞,VT VS SVT经旁道前传 V4-V6负向波为主 VT V2-V6有qR形 VT 房室脱节 VT 旁道前传,注：实线为“是” 虚线为“否”,RS间期的测量方法,用快于心动过速的刺激频率（S1S1）夺获心室 心动过速图形变窄正常化或变化较大 室速 心动过速图形无变化 室上速 伴束支阻滞,食道心电图的价值起搏左心房,室房1:1传导,S1S1刺激QRS无变化 AVRT,宽QRS房室1:1关系,食道心电图的价值起搏左心房,宽QRS房室1:1关系,心房S1S1刺激QRS变窄正常化 - 室 速,食道心电图的价值起搏左心房,心律失常治疗的目的,延长病人的生存时间 提高病人的生活质量,抗心律失常药物的分类,I类 延迟快速Na+通道 Ia 抑制0相除极速度, 减慢传导,延长复极作用明显，延长动作电位时程 Ib 轻度抑制0相除极速度, 缩短动作电位时程 Ic 明显抑制0相除极速度, 不影响动作电位时程 II类 抑制交感神经 (阻断作用) III类 延长复极时间 (复极延长作用) IV类 钙拮抗剂 (钙拮抗作用),Ia 类 广谱抗心律失常药物 致心律失常副作用大 Ib类 窄谱抗心律失常药物 室性心律失常(室早、室速) Ic类广谱抗心律失常药物 致心律失常的副作用小,阻滞剂 减慢房室结传导：终止室上速 治疗与交感神经兴奋相关的的室性心律失常 先天性长QT综合征 MI后频发室早、非持续性室速 二尖瓣脱垂合并室性心律失常 运动诱发右室流出道室速 心脏正常良性室早,III类药物-广谱的抗心律失常药物,胺碘酮 心外的毒副作用 索他洛尔 心脏的毒副作用-心律失常住院使用,钙拮抗剂,房室结参与的心律失常 室上速(AVNRT AVRT) 控制房颤心室率(无房室旁路前传) 与Ca离子内流有关的心律失常 左室特发性室速 QT正常短联律间期 RonT室早起始的多形性室速 禁忌症 器质性心脏病的室速 旁路前传的室上速,洋地黄类药物,适应症 终止室上速 减慢房性心律失常的心室率 禁忌症 旁道前传的房颤,抗心律失常药物的毒副作用,致(促)心律失常作用 负性变力性作用 脏器毒副作用 其他毒副作用,抗心律失常药物的适应症,心律失常导致与心律失常直接相关的临床症状影响病人生活质量、工作能力 心律失常存在直接或潜在导致或增加猝死风险,室上速治疗的药物的选择,房室结慢径 快径/房室旁路 快、慢径/房室旁路/心房肌 腺苷(ATP) IA 类 IC类(心律平) 洋地黄类 IB类 III类 阻断剂 钙拮抗剂,各种药物转复室上速,总转复率 平均起效时间 副作用 心律平 92.9-97% 7分钟 10% ATP 80-90% 2.5-40秒 89% 异搏定 70-89% 8.4分钟 10% 西地兰 87.5% 41.8分钟 10% 胺碘酮 85% 30分钟内 较多,室性心律失常,良性室性心律失常 有预后意义的室性心律失常 恶性或致命性室性心律失常,CAST试验,MI后存在频发复杂性室早或非持续性室速者 氟卡尼恩卡尼使室早减少,却使猝死总死亡率增加 猝死率 安慰剂 1.2% 治疗组 4.5% 总死亡率 安慰剂 3.0% 治疗组 7.7% 莫雷西嗪结果与上相似 利多卡因常规预防性使用可减少非致命性室颤的发生,但明显增加致命性室颤和总死亡率 抗心律失常药物的致(促)心律失常作用机制 延长复极, 增大QT间期离散度 早期后除极,良性室性心律失常,临床上无器质性心脏病 良性早搏病人预后良好 治疗目的为减缓症状 必要时可使用不良反应小的药物 (阻断剂 美西律 莫蕾西嗪 心律平等) 注意随访, 有时为心脏病早期表现,有预后意义的室性心律失常,发生在有明确器质性心脏病基础上 表现为室早、短阵非持续性室速 可能有独立的预后意义 症状可能为心律失常或器质性心脏病 治疗目的主要针对预后的改善 注意病因、诱因的寻找和纠正,恶性或致命性室性心律失常,无梗塞证据的院外猝死复苏存活者 梗塞或扩张性心肌病合并单形性持续性室速 特发性室速 治疗为埋藏式心脏自动转复除颤器 药物 氨碘酮300-400mg/日,心肌梗塞后心律失常治疗,抗室早药物 II类 抗室颤药物 II类 III类,房颤的药物治疗,房颤的复律和复发预防 房颤的心室率控制 血栓栓塞并发症的预防,房颤的复律,DC 复律 150-300J 药物复律 I类 奎尼丁 心律平 III类 胺碘酮,房颤的复律,房颤持续时间48小时 复律前抗凝3周，复律后抗凝4周 TEE(食管内超声)排除血栓,控制心室率,洋地黄 用于左室功能不全者 钙拮抗剂 用于肺源性 CABG后 MI后 阻断剂 不宜用于支气管哮喘 心功不全者,抗凝治疗,血栓发生率 AFA/A 阿司匹林 75mg 5.5% 华法令 3mg 2.0% SPAF 阿司匹林 325mg 3.6% 安慰剂 6.3% 华法令 2.3% 安慰剂 7.4% SPAF II 华法令 1.9% 阿司匹林 2.7%,血栓栓塞,房颤脑卒中发生率5%/年 危险因素 左房增大 高血压 左心功能不全 高龄 栓塞史,房颤复发的预防,奎尼丁 维持窦律25-50%/年 死亡率1% 双异丙吡胺 1% 氟卡尼 1% 心律平 1% 胺碘酮 53-83%/年 0.4%,WPW合并房颤的治疗,血液动力学不好, 或尚好的心律失常维持较长者首选电复律 血液动力学尚好, 心律失常尚能耐受, 先试用药物治疗 静脉给药心律平、胺碘酮、普鲁卡因酰胺，无效应立即进行电复律,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析,主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！ 致力于数据挖掘，合同