病历质量管理制度.doc

病历质量监控管理制度1病历质量监控管理制度6病历质量检查考核、管理制度7无锡建国医院住院病历管理制度8病历质量监控管理制度一、病历质量书写要求：1、病历包括门诊和住院病历，每位病人就诊时必须按浙江省病历书写规范要求书写门诊或住院病历，统一用蓝黑墨水书写，字迹清楚，不得涂改。门诊病历当时完成，住院病历24小时内完成，急诊病历书写应具体到分钟。门诊病历由病人本人保管，住院病历科室在病人住院期间必须妥善保管。出院病历在病人出院后一周内送病案室保管。住院病历未经医务科批准一律不得出借、复印。病人出院后需复印病历，必须由本人或委托直系亲属，由病案室专人将病历进行复印，并进行登记。不得直接将出院病历交病人去复印。2、低年资住院医生必须书写完整住院病历，每年需完成60份住院病历（详见台一医住院医师病历书写制度具体规定）。进修实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。主治医生首次病程录必须在病人入院后48小时内完成。科主任必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。3、病程录必须是对病人病情和诊疗过程所进行的连续记录，必须及时记录病人的治疗情况、病情变化、药物反应、各项检查结果和意义、上级医生（三级查房）查房意见；记录与病人或家属告知的重要事项、医生分析意见、会诊意见及更改医嘱理由。抢救病人必须记录时间（到时、分）。首次病程录是由经治医生或值班医生书写的第一次病程记录，应当在病人入院后8小时内完成。病程录原则上一般病人（二级护理以下）每三天记一次，重病人每天记，病情变化随时记录。不得涂改，错字应用红笔双线划在错字上，原字迹应可辨认，不得刮、粘、涂等方法去除原字迹。4、为落实病人知情同意权，凡手术、特殊检查、临床实验、特殊治疗及不良反应明显的治疗方案，均必须有医疗活动知情同意书，需病人本人签字同意，为防止对病人产生负面效应，对一些癌症病人、病情严重患者，可采用病人本人委托其直系亲属谈话、签字。委托书同时附在病程录中。5、护理记录由护理部另行制订。6、以上未列出的其他要求以病历书写规范为准。二、病历质量检查奖惩规定1、病历质控小组负责每月对全院病历质量进行检查，根据浙江省住院病历质量检查评分标准（2003版），病历量化考核90分为合格病历，90分为不合格病历。2、对于不合格病历，一经发现要求立即予以整改，并给予经济处罚。处罚额度为每份不合格病历扣罚当月科室奖金总额除以当月科室出院人数。3、病历质控小组每月检查结果将在医疗质量通讯中通报。4、对不合格病历实行登记制度，年终全院汇总。登记结果作为科室及个人奖惩依据。病历书写制度一、病历书写的一般要求：? （一）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）或圆珠笔书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。? （二）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。? （三）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。（四）简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。? （五）度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。? （六）日期和时间写作要规范，例如1989.7.30.4SX（）20amSX或5pm。? （七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。? （八）中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。? 二、门诊病历书写要求：? （一）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。? （二）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。? （三）重要检查化验结果应记入病历。? （四）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。? （五）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。? （六）根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。? （七）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。? （八）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。? 三、急诊病历书写要求：? 原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：? （一）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。（二）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。? （三）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。（四）对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。? 四、住院病历（完整病历）书写要求：? （一）住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。? （二）对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。（三）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后24小时内完成。急症、危重病人可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。? （四）实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。（五）住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。五、入院记录书写要求：? （一）入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。? （二）入院记录由住院医师或进修医师书写，一般应在病人入院后24个时内完成。（三）对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。? 六、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：? （一）因旧病复发而再次住院的病人，由实习医师、试用期住院医师和无处方权的进修医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。? （二）因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。? （三）书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略但如有新情况，应加以补充。 （四）病人再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。?（五）再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。?七、表格式病历的书写要求与格式：? （一）表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。? （二）实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历，表格病历由住院医师以上技术职称的医师填写。? （三）表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。 八、病历中其它记录的书写要求：? （一）病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后及时完成，由住院医师或值班医师完成，应包括主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危病人观察病情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经治医师记录，一般病人每 l2天记录一次，慢性患者可3天记录一次，重危病人或病情突然恶化者应随时记录。（二）手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应及时、详细地填入病程记录或另附手术记录单。? （三）凡移交患者的交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录，阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。? （四）凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字，报医务科或业务副院长批准。（五）出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点，住院期间的病情转变及治疗过程、效果，出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医师书写，并同时抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因。由经治医师书写或当班医师书写，主治医师审查签字。凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断，死亡病例应有详细的死亡讨论。死亡讨论至少在一个月内完成并有记录。? （六）中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。（七）住院医师病历书写要求：1、每年至少书写住院病历60份；甲级病历率90%；2、病历主要内容由本人记录书写，按病历书写规范执行；3、第一年未取得执业执照的，应经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名；4、在急诊、辅助科室轮转不要求书写病历，在病房连续时间1年，可按月计算，但至少取连续4个月的平均数。5、本人将所写病案号登记在下发的登记本上，每月5号前上交月相关资料到医教管理处汇总。处方评价制度1、处方的一般项目的书写必须齐全、规范，字迹清楚，不得涂改，若有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。2、处方内容的书写必须符合“台一医处方质量管理规范”中的第二条第712款。3、无正当理由使用三联抗菌物者，即视为不合格处方，若特殊情况必须使用，应在处方正文第一行写明简要理由。4、处方开具的其他要求必须符合“台一医处方质量管理规范”中所规定的要求。5、处方检查的具体项目、要求详见“台一医门诊（病房）处方检查评分表（试行）”，其中纳入规定病种（指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病及慢性肾功能衰竭的透析治疗和列入诊疗项目的器官移植后的抗排异治疗）和高血压、冠心病、肺结核、糖尿病、慢性肝炎等需长期服药的慢性病、老年病，处方不超过一个月量。但医师必须注明理由。6、处方医师应具备执业医师资格，并到医务管理处注册签名留样。7、处方考核分数95分者为合格，94分以下者为不合格，不合格处方扣月奖10元/份，严重不合格处方扣月奖2050元/份。8、质管科负责每月的处方量化考核，对不合格处方实行登记制，对于存在问题较严重处方在医疗质量通讯上予以通报。关于病历质量时间行为程序监控考核办法的通知各科室：为着力贯彻执业医师法，努力提高医疗质量，并确保基础医疗活动运行的安全、稳定、有效，从源头上防范纠纷的发生，在全面执行既有规章制度的基础上，对医院临床医疗活动实施时间行为程序进行监控考核，办法如下：一、监控及考核项目（一）时间程序：考核12个位点1、接诊时含住入或转入即刻的时间及医师诊视即刻的时间。2、医嘱开列时间。3、查房时指查某一病员的具体时间。4、首次病程录应当在患者入院后8小时内完成。5、医嘱修改时间。6、病程记录时间。7、病情变化时间及医生到位的准确时间。8、抢救、应急处理的准确时间。9、上级医师诊视时间。10、与家属沟通的具体时间。11、术后首次病程记录时间。12、转科记录，包括转出记录、转入记录时间。以上12个时间位点要求记录到日、时、分。（二）行为程序考核1、医嘱部分4个位点开列时间及签名确切清楚。医嘱符合治疗原则。符合书写规范。不得涂改。2、病程记录部分首次病程录：须记录病例特点、诊断依据、鉴别诊断、初步诊断、诊疗计划。首次病程录须由本院经治医师完成后签全名，无署名或署名字迹无法辨认的记录为不合格。病程记录中每周必须有医疗组长查房分析意见。实行三级负责制的须记录二级医生分析意见。明确反映病情变化，必须有生命指征、症状、体征、客观证据变化情况的记录。反映治疗变更动机、原因。对各种（类）检查单的阳性结果要充分结合临床分析。48小时内必须有二级医生或医疗组长分析意见，内容包括补充病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析，以及治疗计划。诊断术语以国际疾病分类即ICD编码为标准，规范使用。出院记录不得涂改或有漏项。有与病人及家属沟通的记录。各类知情同意书必须有患者或家属签名。二、考核办法1、抽检病历不少于开放病床数的1/3。2、受检病历由检查者与科室共同随机抽定。3、受检科室安排人员同考，发现问题及时沟通交流、确认。三、考核结果的界定及执行1、考核实行两点否决制，时间程序位点和行为程序各1点不合要求者，或其中一程序2点不合要求者，视该病历为不合格病历。2、对不合格病历实行经济处罚并限期整改。处罚额度为每份扣罚当月科室奖金总额除以出院人数，整改时限下月抽查时。3、扣罚的数额上交院财务。4、考核由医教处组织质管人员完成，临床科室有权监督考核工作。住院病历书写质量二级考核制度为了进一步规范医疗服务行为，更好落实吉林省病历书写规范，不断提高病历质量，尤其是病历书写质量，对本院现病历书写实行二级考核：一、考核目的：为进一步规范医疗服务行为，培养临床医务人员科学的思维方式，提高专业技术水平，依法行医，促进全院医疗质量和病历书写质量的全面提高。二、考核标准以全国病案质量监控委员会住院病历质量评价标准(试行)为标准三、考核方法1、月底各临床科主任对本科出院病历书写进行考核，抽查本科本月出院病历总量的10%，分析存在问题，提出整改意见并作记录。2、院部每月对各科现病历和上一月归档病历进行考核，随机抽查各科室病历510份，归档病历1520份，每季考评一次；将分析意见和整改意见汇总，发表在医疗质检报告上，每科一本，作为反馈信息（一方面向科室反馈，另一方面向领导反馈）。3、发现问题，责成当事人立即纠正，处理按病历质量管理有关规定执行。病历质量监控管理制度病历书写基本要求各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按卫生部病历书写基本规范（试行）、浙江省病历书写规范、“浙江省住院病历质量检查评分表（2008版）”的要求，真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。书写基本要求详见本院医疗核心制度之病历书写基本规范。住院病历质控实行三级质控二级考核制度（一）、考核目的为进一步规范医疗服务行为，保障医疗安全，培养临床医务人员科学的思维方式，提高专业技术水平，全面促进全院医疗质量和病历书写质量的提高。（二）、考核标准以“浙江省海盐县人民医院住院病历质量检查评分表（2008版）”和“海盐县人民医院运行病历检查评分表”为标准。病历质量管理委员会将根据质控检查的情况调整海盐县人民医院运行病历评分表的评分内容和分值。（三）、三级质控二级考核方法一级质控：为科级质控，本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识，加大自控力度，要求做到：住院病历须按“浙江省住院病历质量检查评分表（2008版）”的要求进行书写、质控。各级医师要结合查房、病例讨论，对下级医师所书写的病历和各类记录进行经常性检查，发现不足后要及时修改。修改时，修改人员应注明修改日期并签全名，并应保持原记录清楚、可辩。若每页修改达3处及以上，下级医师应重新书写。各级医师签字必须履行职责，不流于形式。各科室科主任或科室医疗（病历）质量质控小组成员必须对本科当月出院的全部病历进行质控，甲级病历率必须达到90%以上，无丙级病历。并抽查本科当月出院病历总量的10%，要求分析存在问题，提出整改意见并记录在科室病历书写质量考核登记本中。内、外科系统高年资住院医师在晋升中级职称当年，必须完成60份出院归档病历的质控（要求：内科系统住院时间7天，外科系统类及以上手术，非本人书写的病历），并提交病历质控报告。二级质控： 为院级质控，主要由医教科组织落实执行，包括：（1）由院病历质控办每月对各科室上月出院的住院三天以上的归档病历进行质控。随机抽查各科室1020%的归档病历，其中科室病历书写质量考核登记本中登记的部份病历、死亡病例、术前讨论病例、疑难危重讨论病例及诊断不明自动出院病例为必查。每月将考评、分析意见和整改意见汇总后反馈给各科室。（2）专项检查：由医教科组织相关人员每月对各科室运行病历进行质控，重点为入院记录、首次病程录、三级医师查房记录、危重病人病情记录、手术审批、手术记录、术后首次病程录、各类诊疗知情同意谈话签字记录、会诊记录、交接班记录、临床治疗措施及用药分析（尤其是抗生素合理使用、辅助药品合理使用）、辅助检查结果记录分析、各级医师修改签字情况等。发现问题及时反馈，限期整改。（3）定向监控：由医教科对各科室新进人员、低年资住院医师、轮转医师进行规范化病历书写定向监控。对平均成绩未达到甲级病历要求者实行追踪监控。三级质控：由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医师及主要业务管理部门负责人组成。每季度进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。病历质控奖惩办法归档病历及运行病历（住院时间7天或术后三天以上的运行病历）住院病历及运行病历（住院时间7天或术后三天以上的运行病历）按浙江省海盐县人民医院住院病历质量检查评分表（2008版）作为评分标准，经二级以上病历质控检查，若检查得分：98分每份奖励200元，96分每份奖励100元，入院录书写者经治医师主管医师科主任奖励比例为2.52.52.52.5。住院病历经院级以上病历质控检查，若检查得分：85分且90分，每份扣200元；80分且85分，每份扣400元；75分且80分，每份扣600元；75分，每份扣1000元；入院录书写者经治医师主管医师科主任扣款比例为2.52.52.52.5。经二级质控复查，若评分分值与科室病历书写质量考核自查分值误差3分或扣分理由三处以上不一致，每份扣病历质控者100元；经上级病历质控检查的病历，若评分分值与院级质控分值误差3分，每份扣院级质控医师100元。住院病历每丢失1页扣200元，丢失整份病历扣2000元。出院病历在7个工作日内未上交，每份每超1天，扣所在科室50元。下级医师伪造上级医师签名，每发现1例扣所在科室200元。伪造医疗文书以掩饰错误，查实1次扣所在科室1000元。造成严重后果的，按情节轻重给予行政处分。内、外科系统住院医师每年未提交60份出院归档病历质控报告，延期聘任中级职称。运行病历所有运行病历的检查，亦可按海盐县人民医院运行病历检查评分表作为评分标准，专项检查参照此标准进行评分，要求所有运行病历均应为满分；未满分者扣款金额为所扣分值乘以10。门急诊病历门急诊病历、急诊留观病历书写应符合规范，若检查得分：48分，每份奖励50元；42.5分 且45.0分，每份扣50元；40.0分 且42.5分，每份扣100元；37.5分 且40.0分，每份扣150元；37.5分，每份扣200元；住院病历中无门急诊病历或门急诊病历无记录的，查实每份扣100元，扣款落实至个人。病历质量检查考核、管理制度1、建立健全病历管理组织体系，设立院科二级病历管理组织，院方由医务科组织检查、考核，各科设病历质控医生和质控护士，负责病历质量管理工作。2、院、科二级组织全体医护人员应认真学习卫生部和江苏省卫生厅病历书写规范，各级各类医务人员严格按病历书写规范要求书写病历。3、科室病历质控医生、护士、医疗组长、护士长、科主任严格按病历书写规范要求检查每份病历后再签字。应及时发现、记录存在问题，并及时整改。4、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。（1）、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。（2）、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（3）、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师(或副主任医师)查房记录，并加以注明。（4）、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。（5）、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。（6）、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历) 归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。5、医院每季度对各科的现病历、每季对各科的存档病案，组织有关人员进行检查评分。医务科每季对全院的病历进行质量分析，并及时将存在的问题反馈到科室。科室必须制订整改措施，并加以落实。6、病历质量检查评分与医院奖惩规定、医疗组长考核、科室目标责任及职工年度考核挂钩。*无锡建国医院住院病历管理制度1 产生的目的为保证住院病历的质量，,规范住院病历的管理，特制定住院病历的管理制度。2 适用范围 全院医务人员3 住院病历管理制度3.1 运行病历的管理3.1.1 病人入院后，由病区护士为其建立病历，当日责任护士负责将病历送至值班医生处书写病历。3.1.2 医生书写病历、开医嘱、写病程记录、会诊记录或进行病案讨论时，病历的安全由带出医生负责，医生应在完成上述工作后及时将病历送回护理站，严禁将病历随手放在办公室、值班室、病房。3.1.3 上级检查、会诊如需带（离开医院）病历,须上报由医务科批准，并负责其安全。3.1.4 严禁医务人员私自将病历交给病人进行复印，如有特殊情况需复印，应须医务科批准，去病案室复印，并加盖专用章。3.2 病人出院后病历的环节管理3.2.1 病人出院后，病历经上级医师及科主任审核签字，由主管医生当日(特殊情况次日)将病历交病区护士长，由护士长送至医务科。3.2.2 医务科登记后交专家组审核、审核病历不得超过7个工作日，审核修订结束后再次送至医务科。3.2.3 医务科将病历及专家审核整改意见一同反馈给住院部科主任、护士长。由科主任安排相关医生对病历缺陷经行整改后