课件：心律失常药物治疗现代观点.ppt

心律失常药物治疗现代观点,1.CAST试验是药物治疗转折点,(1)抗心律失常药物(AADs)williams分类，自1985年 Harrison修改后沿用至今(Harrison DC: Am.J.Cardiol 1985 : 50: 185- 187) (2)CAST试验之前类AAD广为应用，并发展了很多新的 类AAD (3)CAST试验显示(Epstein AE et al: JACC 1991:18:14- 9)患者并未从类AAD中获益， 类AAD应用开始衰落， 至今已达到谷底 (4)从此类AAD一蹶不振，再无新的类AAD问世,2.CAST后开始冷静对待AAD和冷静对待心律失常,(1)开始认识到并不是所有的心律失常都要治疗，只有危 及生命的心律失常要治疗 (2)开始认识药物的利弊 只有那些从治疗中获益者才接受治疗 (3)开始认识上游治疗的重要性（病因治疗） 又如在HF A、B阶段就开始作HF治疗, 心律失常在没有 发生心律失常之前，就准备心律失常治疗 (4)开始认识从非抗心律失常药物中寻找抗心律失常治疗 跳出AAD治疗圈子,3. AAD一分为二,(1)抗心律失常和促心律失常来自共同的靶点 (2) 类AAD，钠通道阻滞 减慢传导，中止折返 减慢传导，诱发折返，引起无休止心速 (3) 类AAD 钾通道阻滞 延长QT间期，延长ERP，抗颤作用 延长QT间期，增加复极离散，致颤作用 (4) 类AAD 钙通道阻滞 阻滞ICa-L，抑制自律性和后除极电位，抗心律失常，负性肌力，收缩功能抑制，HF加重,4.正常心肌与病态心肌对AAD反应不同,(1)缺血心肌、心衰心肌、肥大心肌已重构，对AAD药 物敏感 (2)正常心肌中应用 抗心律失常 病态心肌中应用 促心律失常反应 (3)采取措施，提高心肌对AAD的耐受性 抗缺血、抗HF治疗，包括ACEI/ARB 避免低K+、低Mg2+ 抗交感活性治疗，-阻滞剂,5.哪些因素增加促心律失常反应？,(1)HF心肌：复极已不同步，QT延长，对Ikr阻滞剂特别 敏感 (小心应用ibutilide、sotalol) (2)肥大心肌：INa已降低，QRS波增宽，对类AAD特 别敏感 (禁用心律平) (3)缺血心肌：Iks下调，增加儿茶酚胺敏感性，诱发交感 风暴 (阻滞剂可预防) (4)HF、AMI者增加交感活性，增加促心律失常反应 (5)低血K+，对Ikr阻滞剂十分敏感 (6)肾功能不全，造成药物蓄积，如多非利特,6.警惕药物通道病,(1)Ikr阻滞剂(依布利特、多非利特、索他洛尔)模拟LQT2，女性 敏感，交感刺激诱发TdP (2)Iks阻滞剂(chromanol 293B)模拟LQT1由交感活性增加诱 发TdP，293B阻滞Iks，延长外膜、内膜下APD，交感激活， 加大Iks电流，缩短外膜、内膜下APD 中层心肌Ikr无影响， 由此构成2相折返 (3) C类AAD(氟卡尼、心律平)抑制INa模拟Brugada综合症 Brugada综合症 带有特征性(RBBB型，STv1-3)药物性， 无特征性，仅为QRS波增宽 (4)异丙肾上腺素负荷模拟儿茶酚胺依赖多形性室速(CPVT) 异丙肾上腺素激活RyR2受体磷酸化，使之释放大量钙，导致 细胞钙超载，出现多形性VT,7.心律失常药物治疗现在观点,(1)未雨先绸，治在心律失常发生前病因治疗，延缓心 肌重构(RAS抑制剂) (2)正确选用AAD，治疗危及生命的心律失常 (3)加强抗交感活性 (4)预防药物性通道病,8. ACEI用于室律失常防治,(1)有室律失常基质患者，采用ACEI治疗 (2)AIRE试验，Ramipril 治疗近期MI ，15个月猝死比 对照组降低30 TRACE试验，Trandopril治疗AMI者24-50个月，SCD 比对照组降低24 HOPE试验 Ramipril治疗CV病5年，心脏骤停减少37 (3)ACEI降低“猝死率”，可能来自抑制或延缓心肌重构,9.ARB用于室律失常防治,(1)ARB亦能抑制RAS活性 (2)ELITE试验Losartan与Captopril比较 NYHA -级，EF40，48周，猝死相对危险ARB 组降低 36 (3)ELITE-2试验(3152) 入选相似，随访1.5年，captopril组和Losartan组猝死 率无统计意义 (4)二个活性药物比，可能都有作用， ARB能提高血钾水平， 减少肾素分泌，有益于延缓心肌重构,10.醛固酮受体阻滞剂用于室律失常防治,(1)醛固酮保钠、排钾、激活交感N，抑制副交感活性， 加速心肌重构 (2)RELES试验 NYHA -级，LVEF35% 安体舒通(25mg/d)与对照组比较，SCD发生率降低 29,11.他汀类降低猝死率,(1)他汀除调脂外 还有保护内皮功能、抗炎、稳定斑块作用 (2)4S试验 辛伐他汀治疗5.4年，治疗组发病后即刻死亡 和1h内死亡，比对照组减少41 (3)LIPID试验 普伐他汀治疗6.1年，治疗组猝死率比对照组 少14 (4)他汀降低猝死机制不清楚，通过降脂，还是降脂外改善 重构,12.n-3多不饱和脂肪酸(n-3 PUFAs),(1)食入鱼油与冠心病呈负相关 (2)n-3 PUFAs 抑制室律失常，降低血压，抗炎作用、稳 定血小板、抗凝作用 (3)n-3 PUFAs 抑制INa、ICa-L、Em超级化，具抗心律失 常作用 (4)GISS预防性试验，鱼油组猝死低于对照组(p0.01) (Circulation 2002:105:1997-2003),13.未雨先绸,(1)ACEI/ARB、醛固酮受体阻滞剂、他汀类等应该治在 室律失常、猝死之前 (2)它们也许能延缓心肌重构，改善心功能、干预原发病， 降低室律失常、猝死率,14.-受体阻滞剂（BBs）降低猝死率,(1)AMI早期应用BBs，降低VF发生率，OMI长期应用 BBs，减少室律失常发生率 (2)CHF患者长期应用BBs，降低死亡率，降低猝死率 (3)LQT1、LQT2、CPVT应用BBs，减少室律失常，降低 猝死率 (4)ICD植入者长期应用BBs，减少ICD放电，降低猝死率,15.-受体阻滞剂降低猝死率机制,(1)交感活性增加，激活钙内流，出现EAD、DAD (2)交感活性增加，加重心肌复极不同步(Ikr、Iks分离)， 加大复极离散、促进折返 (3)高交感张力，加速心肌重构 (4)2受体激活，促成心肌细胞低K+反应 (5)高交感活性引起电风暴 因此阻滞受体，降低交感活性，减少威胁生命的室律失常,16.预防药物性通道病,(1)低钾状态不能应用Ikr阻滞剂 Ikr阻滞剂应用前QTc不能长于460ms (2)AMI时不应用异丙肾素 AMI心外膜下Iks下调，APD90延长，有似LQT1 当交感激活性增加，激活Iks，APD缩短 引发TdP Ikr不变，APD相对延长 (3)QRS波120ms，不能应用IC类AAD,17.正确选择AAD,(1) A类AAD：已淡出临床 (2) B类AAD：美西律用于一般室早 利多卡因用于缺血性VT为B类推荐 (3) c类AAD：适用于心脏结构、功能正常者 心梗、心衰、LVH中应用为类推荐 (4) 类AAD： BBs应用最广的AAD 心梗、心衰中应用降低总死亡率、猝死率 SCD二级预防降低死亡率、减少电风暴 (5) AAD： 依布利特、索他洛尔诱发TdP，胺碘酮心 外副作用较多，应用都应有明显指征 (6) 类AAD：维拉帕米用于AVN-RT 地尔硫卓，当BBs不能应用，作为替代,18.AAD应用地位,(1)急性中止危及生命的心律失常 无脉性VT/VF，配合电复律，预防复发 血流动力学稳定VT，药物中止 多形性VT(包括TdP)，药物纠正 (2)急性中止重症快速心律失常 中止阵发性室上速发作 快速AF，控制心率或复律 (3)慢性治疗 AF复律后维持窦律 (胺碘酮) VT/VF的二级预防 (阻滞剂、胺碘酮) ICD后联合药物治疗(阻滞剂、胺碘酮),19.胺碘酮应用指征,(1)胺碘酮已成为抗心律失常的主要用药 可取之处为不带促心律失常，无负性肌力作用 不足之处为长期应用心外不良反应较多 (2)定位于器质性心脏病、心功能不全快速心律失常 静脉制剂:急诊使用 控制快速房律 中止房速、房扑、AF复律，电复律辅助治疗 AF快速减慢心率，用于AMI、HF、手术后AF 控制快速室率 无脉性VT/VF，配合电复律 心脏结构异常(ACS、心肌病)、HF中止持续性VT 耐电击、电复律后VT/VF复发 中止电风暴,口服制剂：远期应用 AF复律后维持窦律 SCD一级预防为b级推荐、C级证据 SCD二级预防为a级推荐、C级证据 ICD辅助治疗 、C,20. VT/VF的治疗程序,VT/VF (心脏结构异常) 血液动力学稳定 无脉性VT或VF 单形形VT 多形性VT 静注胺碘酮 电击 成功 失败 VT/VF中止 电击 胺碘酮静脉或口服 VT中止 胺碘酮 ECHO EF40% EF40% 胺碘酮、BBs QRS波 加用最佳的病因治疗 正常 120ms LBBB ICD CRT-D 最佳病因 治疗 必要时加用胺碘酮、BBs,谢谢！,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析,主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 秉着以优质的服务对待每一位客户，做到