课件：医院感染暴发及其处置.ppt

2019/3/16,1,医院感染暴发及其处置,鄞州第二医院 董翠珍,2019/3/16,2,主要内容：,医院感染管理办法医院感染暴发的描述 暴发流行的常见病原体 历次重大医院感染事件回顾 医院感染暴发如何早期发现，及时控制及处理步骤。 对重大医院感染事件的思考,2019/3/16,3,医院感染管理办法医院感染暴发的描述,（ 2006 ） 第八条 医院感染管理部门职责是： （七）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理； 第十七条 医疗机构应当及时发现医院感染病例和医院感染的暴发，分析感染源、感染途径，采取有效的处理和控制措施，积极救治患者。,2019/3/16,4,第十八条 医疗机构经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的县级地方人民政府卫生行政部门确认后，应当于24小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。省级人民政府卫生行政部门审核后，应当在24小时内上报至卫生部： （一）5例以上医院感染暴发； （二）由于医院感染暴发直接导致患者死亡； （三）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。,2019/3/16,5,第三十四条 医疗机构违反本办法规定，未采取预防和控制措施或者发生医院感染未及时采取控制措施，造成医院感染暴发、传染病传播或者其他严重后果的，对负有责任的主管人员和直接责任人员给予降级、撤职、开除等行政处分；情节严重的，依照传染病防治法第六十九条规定，可以依法吊销有关责任人员的执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 第三十五条 医疗机构发生医院感染暴发事件未按本办法规定报告的,2019/3/16,6,第三十六条 本办法中下列用语的含义： （三）医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。,2019/3/16,7,暴发流行的常见病原体,美国报道： 19952007医院感染暴发中 细菌71 病毒21 真菌5 寄生虫3 不明,中国 鼠伤寒沙门菌 金葡菌 克雷伯氏菌 分支杆菌 柯萨奇病毒,2019/3/16,8,国外报道：引起医院感染暴发流行的细菌,军团菌 嗜血杆菌 霍乱菌 肠球菌 金葡菌 凝固酶阴性葡萄球菌 A群链球菌 肺炎链球菌 结核菌 非典型分支杆菌,不动杆菌 洋葱伯克菌 枸橼酸菌 肠杆菌 大肠杆菌 克雷伯氏菌 假单胞菌 沙门菌 沙雷菌 志贺菌 嗜麦芽窄食单胞菌,2019/3/16,9,重大疫情通报 “通则不痛”,医院感染暴发流行 外源性 可预防性 感染控制环节漏洞 社会影响严重性,2019/3/16,10,历次重大医院感染事件回顾,2019/3/16,11,某妇产医院新生儿柯萨奇病毒感染 （北京，1992）,2019/3/16,12,新生儿败血症暴发 （广西南宁，1993）,2019/3/16,13,新生儿院内感染柯萨奇病毒B （安徽黄山，1993）,2019/3/16,14,（云南昆明，1995）,2019/3/16,15,输血浆后丙型肝炎暴发 （广东，1996） 59例输血浆者，发生丙肝42例，10例为急性肝炎,2019/3/16,16,河南发现艾滋病十年回顾 南方都市报2005年12月16日,一个估计的数字:河南省有偿献血员艾滋病感染者总数为2.31万3.35万人。 上蔡县的艾滋病感染情况:2001年6月，上蔡县政府上报有偿献血员3.5万人，重点村庄12个，目前估计上蔡县实际感染艾滋病的人数可能在700010000人左右。 2004年7月26日，河南省再次进行拉网式筛查，9月11日卫生厅厅长马建中公开说，河南省共筛查出2.5万感染者，1.18万现症病人。,2019/3/16,17,医院非法采血致11人因输血感染艾滋病 （内蒙古清水河县，2003年）,2003年11月，内蒙古自治区呼和浩特市防疫人员在流行病学调查中发现13人感染了艾滋病病毒。致病原因在于清水河县医院在1998年10月至2000年9月间非法自行采血，致使13人直接或间接因输血感染。 这是1998年10月1日中华人民共和国献血法实施以来，国内首例因非法采血而造成输血感染艾滋病病毒的重大医疗事故。事件发生后，国务院副总理、卫生部部长吴仪作出指示：要一查到底。,2019/3/16,18,卫生部关于吉林省德惠市人民医院经输血传播艾滋病事件的通报 （2006.1.23）,2005年9月28日，吉林省卫生厅接待了德惠市1名艾滋病患者，该患者称：在德惠市人民医院输血感染的。随后，省厅立即进行了追踪调查，经调查发现，给该患者提供手术输血的3名供血者中，有1名有偿供血者于2005年10月20日经省疾控中心艾滋病筛查实验室确认为艾滋病病毒感染者。 该供血者曾于2003年1月2004年7月期间在德惠市人民医院中心血库有偿供血15次，接受其血液的受血者共有25人，25人中：6人于调查前死亡；18人被确认为艾滋病病毒感染者（现已有2人死亡，16人为艾滋病病毒携带者）；1人艾滋病病毒抗体阴性。,2019/3/16,19,黑龙江北安输血致19人感染艾滋病,2004年9月：北安建设农场职工医院多年来一直进行着非法采供血活动，经常到医院卖血的3个“血鬼”中，竟有两人患有艾滋病！当地有多名病人因在该医院输血而被感染上艾滋病，有的还在不知情的情况下传给了配偶和孩子。在这19名不幸的感染者中，已有1人发病死亡。 2005年6月北安法院对医院3名责任人依法判刑。 16人向法院提起了民事诉讼，向建设农场职工医院及北安建设农场追索总额高达3000多万元人民币的民事赔偿。,2019/3/16,20,宿州眼球事件,2005年12月11日，宿州市立医院眼科为10名患者做白内障手术。 结果10名患者均出现情况，其中9人的单眼眼球被摘除。,2019/3/16,21,SARS问题的本质是感染控制问题,SARS的起因是社区感染，但其疫情的发展、失控多数与医院感染密切相关。SARS的最后控制也是得力于良好的医院感染控制措施！,2019/3/16,22,西安交大一附院8名新生儿死亡事件 （ 2008）,西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科9名新生儿自9月3日起相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿于9月5日15日间发生弥漫性血管内凝血相继死亡，1名新生儿经治疗后好转。,2019/3/16,23,医院感染暴发是难免的，关键是如何早期发现， 及时控制！,2019/3/16,24,医院感染暴发的定义,在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。 释义 暴发与流行 短时间：天，周，月，年 部门，或某种操作，器材，药品 同种同源 感染与定值菌 少见的病原体,2019/3/16,25,这儿的NICU正在出现医院感染暴发,2019/3/16,26,医院感染暴发流行的常见类型,败血症 20 胃肠道感染 18 皮肤感染 13 肺炎 12 手术切口感染 10 肝炎 7 泌尿道感染 5 脑膜炎 5 其他 10,2019/3/16,27,暴发流行的常见传播方式,共同来源 带菌者传播 交叉感染 空气传播 其他方式,医院感染 暴发,2019/3/16,28,医院感染暴发处理 步骤,2019/3/16,29,医院感染暴发流行调查步骤（1）,1、有资料提示医院感染暴发流行存在的可能 2、确立感染暴发的病例 3、除外假性暴发流行 4、绘制流行曲线，了解传染形式 5、文献查询 6、与部门负责人、微生物科主任、行政领导讨论 7、可疑传染源或媒介隔离 8、详细记录调查内容和感染病例记录，列出潜在的危险因素,2019/3/16,30,医院感染暴发流行调查步骤（2）,9、制定临时控制措施 10、有关传染源和传播途径形成假设 11、采用病例对照研究或队列研究，证明假设 12、微生物学上证明传染源和传播方式 13、更新控制措施。如果可能，改变政策和操作方法 14、继续监测，明确控制措施的有效性 15、向有关人员和医院感染管理委员会递交书面报告,2019/3/16,31,调查组成员,感染控制人员 医院流行病学专家 感染发生部门医疗和护理方面的主任 微生物学专家 院长或其他行政管理人员 其他：药物学专家，膳食部主管,2019/3/16,32,保持警惕性 是医院感染暴发的早期发现前提,医院感染病例监测系统 前瞻性：ICU，重点部门，全院病区 回顾性 临床微生物实验室技术员报告 病区医生、护士报告 环境微生物监测？,如何提高监测系统的敏感性？,2019/3/16,33,1、监测可能的暴发,提示 某部门或特定部位如手术切口发生感染增加，或某种病原体引起数例感染，应怀疑感染暴发的可能。某些特殊病原体引起的感染如军团菌肺炎、链球菌切口感染或沙门菌肠炎，即使仅1例，也应考虑医院感染暴发。,2019/3/16,34,2、确定感染病例,定义感染病例 确定感染病例 对象：病人，医院职工，陪客 时间段 依据 病原体未明确：症状和体征 病原体明确：微生物检验,2019/3/16,35,3、除外假性流行,鉴别是否为“假性暴发流行”： 实验室检查与临床表现不相匹配 监测系统改变 实验室检验技术提高,2019/3/16,36,假暴发流行,自动血培养系统故障 无菌溶液污染 检验标本污染：采集、运送和实验室处理 监测系统改变 感染定义改变 寻找感染病例方法改变 实验室引进新的诊断仪器或试剂,2019/3/16,37,4、绘制流行曲线，了解传播方式,明确感染的存在 了解医院感染传播方式 人与人之间传播 点传染源 点传染源，然后人与人之间传播 持续共同传染源 了解感染暴发流行的起始时间,2019/3/16,38,流行曲线的绘制,X轴为时间，Y轴为发病病例数 X轴的间隔确定依赖于暴发的自身特性，应包括潜伏期和发病期,感染病例,时间（天）,2019/3/16,39,沙门菌暴发流行曲线,人与人之间传播 病例增加上升慢，然后缓慢下降。最初的发生病例间隔提示为潜伏期的长短。,2019/3/16,40,点传染源 病例上升和下降都很快速。,2019/3/16,41,点传染源，然后人与人之间传播 病例增加上升迅速，经一定间隔后，又出现一个峰值，然后缓慢下降。,2019/3/16,42,持续共同传染源 持续有病例不断出现,2019/3/16,43,5、文献查询,了解以往有无类似医院感染发病情况及其可能传染源与传播途径 国内与国外文献,2019/3/16,44,6、 与部门负责人、微生物科主任、行政领导讨论,来自感染暴发第一线的资料 微生物专家的指导 医院领导的支持和协调,2019/3/16,45,7、可疑传染源或媒介隔离,2019/3/16,46,8、详细记录调查内容,寻找感染病人的共性，列出潜在的危险因素 年龄 基础疾病 侵入性操作 外科手术 药液污染 暴露于带菌者 ,2019/3/16,47,胞二磷胆碱所致感染暴发,表现：1995年11月某院神经科两个病室发生输液反应。11月3日次年1月5日264个住院病人中发生输液反应28次。除寒战、发热，伴血WBC升高，6例口唇疱疹，5例血压下降2例腹泻。 调查：二批一次性输液器抽查22份中8份培养出枯草杆菌，停用该输液器后仍有输液反应，输液反应后剩余液体17瓶有细菌生长，其中含胞二磷胆碱6瓶中培养出克雷伯氏菌。从药剂科领取同批号胞二磷胆碱13支中培养出克雷白菌2株，枸橼酸菌2株。 结论：药厂生产胞二磷胆碱过程中的污染引起医院内输液菌血症暴发。,2019/3/16,48,表现： 1998年4月1日5月31日共手术292例，4月22日7月14日发生切口感染166例。切口部位开始为小结节，继而化脓成窦道，清创换药后创面清洁但不愈合，或愈合后又复发，并有淋巴结炎倾向。 调查：20份切口分泌物标本培养出龟分支杆菌（脓肿亚型），医院环境和无菌物品细菌学检查合格，使用中戊二醛浓度监测为0.137%。 结论：戊二醛浓度配错导致手术器械分支杆菌污染，从而引起切口感染。,妇儿医院手术切口分枝杆菌感染暴发 （广东深圳，1998）,2019/3/16,49,肌注部位偶发分支杆菌感染暴发 （福建南平，1998）,表现：1998年8月11月某诊所59例病人发生肌注部位感染，潜伏期280天。起初无明显不适，少数针孔持续疼痛，后期硬块出现波动感，压痛明显，出现水样脓液，脓液或病理标本43份中33份检出分支杆菌。 调查：检查27种药物、一次性注射器和输液器均合格；其他诊所肌注者无发病；诊所卫生条件差，1个水龙头，自来水直接从河中抽取，未消毒；玻璃注射器15支，煮沸消毒，时间凭经验，每天消毒1次，病人多时使用同种药物者换针头不换注射器。 结论：污染注射器是引起感染暴发的主要原因，细菌则可能来自河水。,2019/3/16,50,洋葱假单胞菌肺部感染暴发,机械通气病人出现洋葱假单胞菌感染暴发 调查发现呼吸治疗师用酒精擦洗湿化器中的温度探头时，采用同一擦布和消毒液。 12个使用中的探头有9个污染洋葱假单胞菌。,2019/3/16,51,手术切口念珠菌感染暴发流行,热带念珠菌引起的胸部手术切口感染8起。 只有1名擦洗护士参加全部8例手术。 该护士手指尖处分离出热带念珠菌。,2019/3/16,52,9、制定临时控制措施,根据初步调查结果和文献资料，采取应急措施，使医院感染在最短时间内得以控制。 必要时可采用“封刀”或关闭病房等措施。 注意不要销毁用于调查的重要微生物标本。,2019/3/16,53,10、有关传染源和传播途径形成假设,结合文献和初步调查结果，形成假设 传染源 传播方式 危险因素,2019/3/16,54,11、采用相关研究证明假设,分析性流行病学方法 病例对照研究 队列研究 微生物学 分子流行病学,2019/3/16,55,队列研究优缺点,优点 描述全面、正确 直接计算相对危险度 前瞻性不宜产生选择性偏倚 缺点 罕见疾病的病例量大 发病潜伏期长 暴露因素变迁,2019/3/16,56,12、微生物学方法 证明传染源和传播方式,普通细菌培养 细菌分型 其他,2019/3/16,57,随机标本培养调查的缺陷,代价高，费时、费力、耗材 不易发现病原菌 结果较难解释 病原体常存在于环境中。 感染病人身上的病原体二次污染环境。 如果传染源是医务人员，标本采集、培养、运送和报告，以及治疗传染源，应注意保密。,2019/3/16,58,中央空调致军团菌感染暴发流行,表现：1997年6月北京某写字楼员工108例发生上呼吸道感染样疫情。 咽痛103，扁桃体化脓43，全身肌肉酸痛85，关节痛67，乏力82，头痛83，流涕8，咳嗽23，咳痰20，腹痛3，腹泻7。 调查：病例对照研究病例组嗜肺军团菌抗体阳性率45.94%。空调冷凝水培养出Lp。 结论：空调冷凝水污染致军团菌感染暴发流行,2019/3/16,59,雾化器污染引起粘质沙雷菌感染暴发,现象：所有病人均为COPD和接受雾化吸入治疗。 假设：雾化器污染是引起感染暴发的原因 微生物调查： 培养雾化器，全部污染粘质沙雷菌 观察护士制备药液过程，从原料瓶中取药，然后加入稀释液，稀释液中培养到粘质沙雷菌。 结论：雾化器污染引起粘质沙雷菌感染暴发。,2019/3/16,60,金葡菌胸部手术切口感染,现象：发现金葡菌手术切口感染，分布于多个病房，术后不久发生。 假设：某一个医务人员携带金葡菌是引起感染暴发的来源。 微生物调查： 采集手术室和病房工作人员的鼻腔，发现15人携带金葡菌。 DNA分型和流行病学分析证实心肺手术室的1名技术员是传染源，所有感染病人手术，他均在现场。 结论：医务人员鼻腔金葡菌携带导致感染暴发。,2019/3/16,61,证明生物学上的合理性,传染源与传播途径 特别是前人没有报道过的 必要时做实验证明之,2019/3/16,62,13、更新控制措施 如果可能，改变政策和操作方法,消除传染源 切断传播途径 有些简单，如中央空调的消毒；有些需要改变行为习惯的。 让部门医务人员参与制定政策。,2019/3/16,63,14、继续监测 明确控制措施的有效性,控制措施无效的原因 采取的措施不能阻断传播途径 感染的病原体有多个来源 医务人员认识不足，没有执行措施,2019/3/16,64,15、向有关人员和医院感染管理委员会递交书面报告,结论： 书面报告 暴发范围，调查结果，控制措施，控