企业科室绩效考核细则

1 / 14 企业科室绩效考核细则 大多数医院都将临床部门和临床科室主任作为重点绩效考核对象 ,经济效益指标值在绩效考核中占比过重 ,这既成为了众多临床科室主 . 科室绩效考核标准 基 一、医疗质 量 30 分 1、甲级病历率 90% 2 、入出院诊断符合 95% 3 、手术前后诊断符合率 95% 4 、急危重患者抢救成功率 80% 5 、治愈好转率90% 6 、无菌手术切口甲级愈合率 97% 7 、住院产妇死亡率 8 、住院病案中同一医生签名，笔迹应一致，不允许代签名。 9、住院病案手术记录必须在 24 小时內完成。记录者应是术者或第一助手并有签名。 10、门诊病案必须规范；一般项目，主诉，现病史，既往史，过敏史，查体，辅助检查，初步诊断及 签名。 11、急危重症患者病程记录要写到时，分。 12、医生要认真填写住院通知单中的患者姓名，如有更改，医生必须写明原因。 二、核心制 度落实情况 30 分 1、严格执行新技术准入制度。 2、出院病历必须在 72 小时交到病案室。 3、疾病诊断和手术名称必须按 10 的统一名词填写。 4、死亡病历必须经过死亡讨论，对临床诊断及死亡2 / 14 原因等必须详细记录，并填写死亡报告。 5、临床用药，手术，麻醉，特殊检查及治疗履行患者告知率 100%。 6、院内危重抢救病人会诊医师到位时间 5 分钟，急诊病人会诊时间到位时间 10 分钟。 7、交接 本 要 求 扣分标准和方法 不符合扣 2 分 不符合扣 2 分 不符合扣 2 分 不符合扣 2 分 不符合扣 2 分 不符合扣 2 分 不符合扣 2 分 发现一处扣 5 分 不在规定时间內完成扣 5 分 没有签名扣 2 分 每少一项扣 5 分 不符合要求一处扣 3 分 每更改一次扣责任医生 2 分 未执行扣 5 分 迟到一天扣 2 分 一处不合格扣 3 分 未经死亡讨论扣 3 分，记录不清 扣 2 分，未填写死亡报告扣 2 分 每少一项扣 5 分 未及时到位扣 2 分 空一天扣 3 分，缺一项扣 1 分 3 / 14 临床科室绩效考核标准 基 本 要 求 扣分标准和方法 查病历，每缺一项扣 1 分 缺一次扣 5 分没有记录扣 1 分 没有制度扣 5 分，背诵不熟练 2 分 8 各临床科室严格掌握输血适应症，实行输血审批制，落实 “ 三单一书 ” 。 9、各科室建立医疗质量管理小组，每季度至少开一次质量分析会，有记录。 10、认真执行医疗质量和医疗安全十三项核心制度，检查背诵及掌握情况。 11、落实三级医师查房制度，主任医师每周 1 2 次，主治医师每日 1 次，住院医师每日至少 2 次。 一项不符扣扣 2 分，一项不符扣 5 分 12、实行手术分级制度，重大手术报告审批制度，急危重症患者报告制度。 13、无执业医师证书的医生不允许下医嘱，开写处方和各种申请，所有医疗行为必须有上级医生签 名。 14、会诊记录齐全，执行会诊意见有记录。 15、急诊留观病程记录 24 小时不能少于 2 次，急危重症随时记录并有上级医生查房记录。 16、医生在开写处方和各种医检申请单时，应字迹清楚工整，项目填写齐全。 17、执行患者知情、告知制度，手术患者及危重患者还要执行协议签字制度和上报制度。 4 / 14 18、不发生医疗纠纷或投诉。 三、医德医 风情况 20 分 1、未使用文明用语，优质服务意识不强。 2、未按要求着装，佩戴胸卡。 3、违反医务人员行为规范。 4、各种休假必须先履行手续，后休假。 5、各科室必须严格执行各种请假制度，严格请假权限。 6、按时上岗，遵守劳动纪律，做到不迟到，不早退。 一项不符扣 5 分 一项不符扣 2 分 缺一项扣 2 分 一项不符扣 2 分 字迹潦草扣 2 分，空一项扣 1 分 每少一项扣 5 分 每发生一起扣 10 分 1 人次扣 1 分 1 人次扣 1 分 1 人次扣 1 分 先休假后履行手续扣 5 分 不严格履行请假制度扣 2 分，超权 限给假扣 5 分。 迟到、早退扣 1 分，漏岗 2 次扣 1 分，旷勤按奖惩条例给予处罚。 5 / 14 临床科室绩效考核标准 基 四、业务学 习工作考核 20 分 本 要 求 少一次扣 2 分，个人记录少一次扣一 分。 每少一次扣 5 分 一次不及格扣 5 分，累计两次不及格 参加院里学习班。 一次不参加者扣 5 分，累计两次不参 加者岗前培训学习。 1、每周各科室安排业务学习一次，每次约一小时，科室有记录。个人有学习笔记，科室综合记录 不全。 2、按照院里统一安排，组织医务人员参加院里的业务学习，科室有综合记录，个人有 学习笔记， 每年要举办外出进修人员归来汇报讲解，各科室参加院里组织的学习，参加人数不得少于 60%。 3、每年二次三基三严考试。 4、院部每月组织一次业务培训。 6 / 14 医技科室绩效考核标准 科别 标 准 分值 2、急诊检验发报告时间 30 分钟。 检 验 科 3、有专柜、专帐、专卡、专人保管好试剂，账目相符。 50 分 4、值班人员不得脱岗、漏岗。 5、不发生患者投诉或医疗纠纷。 6、科室建立健全操作规程，有专人进行监管并有记录。 7、检验报 告应双人签字或盖章。 8、科内质量管理小组至少每三个月召开一次质量分析会议并有记录。 1、保证常用药品和抢救药品的供应。 2、新缺药品做到及时通知并有记录。 50 分 3、药品摆放有序，无霉变，无过期失效。 药 剂 师 4、药品出入库手续制度健全，帐物卡相符。 5、毒麻药品专人管理、专柜加锁、专用处方、未立账册，精神一类药品专柜保管。 6、调剂人员认真核对处方、发药准确并盖章签字。 基 本 要 求 扣分标准和方法 无此项内容扣 2 分 一 项不符合扣 2 分 一项不符合扣 1 分 发现一次扣 10 分 每发生一起扣 10 分 没有规程扣 5 分。没有记录扣 2 分。 发现一例扣 5 分 没有记录扣 2 分 不满足供应影7 / 14 响医疗一次扣 3 分，造 成不良后果扣 3 分。 未及时通知（医护反馈）发现一次扣 3 分。 发现一种药品发霉、过期扣 2 分。 无出入库手续扣 3 分，帐物卡不符合 扣 1 分。 一项不符合扣 2 分 发药不准发现一次扣 5 分，无盖章或 签字发现一张扣 2 分。 发 现不合格处方投药一张扣 2 分，未 进行登记扣 2 分。 1、科内有检验安全管理小组，有相应制度与措施。 7、调剂人员认真审核处方，不合格处方 （住院病人处方）门诊不合格处方必须认真登记。 8 / 14 8、药剂人员投药时应主动说明用法和注意事项。 9、差错登记记录。 10、科内质量管理小组至少每三个月召开一次质量分析会议并有记录。 11、调剂室应有近 期药品登记。 12、每月 20 日将药品处方统计审核定期交至医务科。 13、每月 20 日将麻 药品消耗情况报至医务科。 放 射 线 B 超 心 电 1、报告要及时，急诊检查要求 30 分钟內发报告，一般检查当日发报告，特殊检查 48 小时。 2、因错透、错照、漏照等造成重复检查及浪费的。 3、登记准确，不错发报告单及丢失报告单或胶片。 50 分 4、值班人员不脱岗、漏岗。 5、要求报告单填写完整，字迹清楚工整，记载及时准确。 6、不发生医疗纠纷或患者投诉。 7、危急重病人或行动不便不易搬动的病人，应随时到床头进行检查。 （ X 光检查除外） 8、科内质量管理小组至少没三个月召开一次质量分析会议并有记录。 一项不合格扣 1 分 无记录扣 2 分 没有记录扣 1 分 没有登记扣 1 分 迟9 / 14 到一天扣 5 分 迟到一天扣 5 分 未在规定时间內发报告一次扣 2 分 发现一次扣 4 分 每发现一次扣 3 分 每发现一次扣 10 分 每发生一次扣 1 分 每发生一次扣 10 分（经过核实） 每发生一次扣 10 分 每缺一次扣 2 分没有记录扣 1 分 10 / 14 麻醉科室绩效考核标准 项目 登记工作 10 分 麻醉前准备 15 分 基 本 要 求 扣分标准 每发现一项不合格扣 2 分。 抽查手术病历，发现少一项扣 1 分。 抽查登记本无讨论记录扣 1 分。发现 一次不妥影响手术扣 2 分。 抽查记录单， 发现一份不合格扣 1 分。 发现 1 张不合格扣 2 分。 抽查或反馈， 发现一次不合格扣 2 分。 发现一次不合格扣 5 分。 每发现一份未签署同意书扣 2 分。 发现一次扣 10 分。 发现一次扣 10 分。 每发生一起扣 10 分。 一次不合格扣 5 分。 一次不合格扣一分。累计两次不及格 参加院里学习班。 无记录扣 3 分，不组织会议扣 5 分 建立差错登记，疑难重大手术麻醉讨论记录薄。 1、接到手术通知单，手术前一天必须检查病人并阅病历，了解病情手术方式，确定麻醉方法，并 在病历上做好麻醉记录。 2、危重病人难度较大的手术要求术前讨论记录。 11 / 14 3、麻醉前做好准备 工作，如氧气、麻醉机等准备妥当。 麻醉记录单 15 分 工作质量 30 分 告知书 10 分 其它 20 分 按麻醉常规要求做好麻醉前、麻醉过程中和手术完毕时的记录，逐项填写，字迹清楚。 1、麻醉处方合格率 100%，按规定使用相应的麻醉处方。 2、危重全麻病人，麻醉清醒后，麻醉者必须亲自护送并向值班人员交待。 3、术后及时进行麻醉查房并及时书写麻醉查房记录 与手术病人签署麻醉同意书。 1、认真书写麻醉查房记录单。 2、值班人员不脱岗、漏岗。 3、 医疗事故差错发生率为 0。 4、未取得执业医师资格人员不得单独处理病人，所有医疗行为必须有上级医生签名。 5、每年进行两次三基三严考试。 6、科内医疗质量管理小组，每季度至少召开一次质量分析会，并有记录。 12 / 14 院内感染控制工作绩效考核 项目 一、 医院 感染 控制 20 分 检查内容 1、各科室发现院内感染病例及时登记、查找原因并及时上报医务科。 2、严格执行法律、法规和技术操作规范，落实规章制度。 3、医院感染控制标准，医院感染发病率 10% ，医院感染漏报率 10% ，治疗应用抗生素，菌检 率 50% ，无菌手术切口甲级愈合率 97% ，无菌手术感染率 扣分标准 科室没登记，病例没上报各扣 2 分。 缺一项扣 2 分。 以上各项指标，每超一项扣 1 分。 二、 医院 消毒 控制 20 分 1、严格执行各项消毒隔离制度及无菌操作规程。 2、处置室、换药室、严格区分无菌区、清洁区、污染区。 3、重点科室（手术室、供应室、口腔科、化验室、妇产科、门诊感染科）严格执行卫生部颁布的 消毒技术规范。 4、医务人员必须加 强个人防护，严格按消毒技术规范进行操作，避免造成自身感染。 5、无菌物品标识明确、规范、无过期。无菌物品和污染物品定位放置。 13 / 14 6、紫外线灯有使用记录，定期监测强度，灯管无灰尘。 7、浸泡各类物品的消毒液浓度配制符合要求。消毒液定期监测、更换。 不符合要求扣 2 分 不符合要求扣 2 分 不符合要求扣 4 分 医护人员造成的感染的科室扣 5 分 不符合要求扣 2 分 记录不完整、不定期监测扣 1 分 不符合要求扣 1 分 三、 传染 病管 理 20 分 1、法定传染病应在规定的时 限内上报， （甲类 2 小时、乙类 12 小时、丙类 24 小时）法定传染病报 迟报扣 1 分、漏报扣 5 分。 告率 100%，不得出现迟报漏报。 2、慢性疾病报告按非传染病疾病报告实施办法相关规定报卡。 不得漏报，漏报扣 5 分 3、对已确诊的传染病患者必须转到指定医院进行治疗。 不符合要求扣 5 分 14 / 14 四、 抗菌 素使 用管 理 20 分 1、抗生素的使用必须按医院颁布的抗生素分级管理进行使用。 2、抗生素的使用符合指征。 3、发生院内感染后 使用抗生素，菌检率 50% 。 4、科室有抗生素使用管理办法。 5、各科室认真组织医护人员每月学习医院感染的有关知识。 不按规定执行扣 3 分。 超过标准扣 1 分。