中日友好医院处方点评管理办法（暂行）.docVIP

/smsp1982中日友好医院处方点评管理办法（暂行）为了规范我院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据卫生部制定的医院处方点评管理规范（试行）（卫医管发201028号），特制定我院处方点评管理办法（暂行）。一、处方点评的内容根据相关法律、法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用。二、组织机构和人员（一）药事管理委员会和医疗质量与安全管理委员会领导我院处方点评管理工作的开展。（二）处方点评专家组由医务处、药学部、临床医学大内外科主任、检验科、护理部、医疗保险与发展办公室、质量管理办公室和医院感染管理办公室等处科室主要负责人组成，为处方点评工作提供管理及专业技术咨询。（三）处方点评工作小组成立我院处方点评工作小组。其中药学部具有临床用药经验和合理用药知识的药师，负责处方点评的具体工作；医务处、护理部、质量管理办公室和医院感染管理办公室等专人负责处方点评工作的组织、协调和反馈等管理工作。 三、实施 （一）一般点评：每月10日前，药学部应用医院信息管理系统对上月门诊西药处方进行分析，统计并填写“门诊处方分析结果表”（见附件1），分析各临床科室总处方数、平均处方用药品种、平均处方单价、平均品种单价、抗菌药物处方比例、抗菌药物金额比例、抗菌药物平均品种单价、针剂处方比例和基本药物处方比例等。（二）门诊处方点评：门诊中、西药房药师分别抽查一个月中7天的门诊中、西药处方。依据卫生部制定的医院处方点评管理规范（试行）（卫医管发201028号）标准检查处方，分别填写“中成药、西药处方点评审查统计表”（见附件2），将不合理处方进行统计、分析。（三）住院医嘱处方点评：临床药学组、中心药房药师及医院感染管理办公室人员每月随机抽查30份住院病历，对用药的合理性进行评价。对照卫生部抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号），对手术科室抗菌药物使用合理性进行评价，包括抗菌药物用药是否合理，围手术期抗菌药物预防使用品种、单次剂量、给药频次及溶剂选择等是否合理，是否开展病原学送检、细菌耐药性监测等内容。填写“住院医嘱处方点评工作表”（见附件3），并汇总、分析。（四）专项处方点评：处方点评工作小组根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容，对特定的药物或特定疾病的药物（如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者、围手术期用药、降脂药物、降压药物及降糖药物等）使用情况进行处方点评。（五）每月10日前，处方点评工作小组召开1次例会，针对“门诊西药处方分析结果表”、“中成药、西药处方点评审查统计表”和“住院医嘱处方点评工作表”中，在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，向医务处和质量监督管理办公室报告结果，并定期向药事管理委员会和医疗质量与安全管理委员会报告。四、结果处方点评结果分为合理处方和不合理处方。不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。（一）不规范处方 有下列情况之一的，应当判定为不规范处方：1、处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；2、医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；3、药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；4、新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；5、西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；6、未使用药品规范名称开具处方的；7、药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；8、用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；9、处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；10、开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；11、单张门急诊处方超过五种药品的；12、无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；13、开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；14、医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;15、中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。（二）用药不适宜处方有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方： 1、适应症不适宜的；2、遴选的药品不适宜的；3、药品剂型或给药途径不适宜的；4、无正当理由不首选国家基本药物的；5、用法、用量不适宜的；6、联合用药不适宜的；7、重复给药的；8、有配伍禁忌或者不良相互作用的；9、其它用药不适宜情况的。（三）超常处方有下列情况之一的，应当判定为超常处方：1、无适应证用药；2、无正当理由开具高价药的；3、无正当理由超说明书用药的；4、无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。五、点评结果的应用与持续改进我院实施处方点评公示制度，每月将处方点评结果公布在中日友好医院合理用药信息，在我院网站内网动态信息及图书馆电子图书中均可查询。同时，针对重点问题定期利用院周会予以讲评。在药事管理委员会、医疗质量与安全管理委员会领导下，对处方实施动态监测及超常预警，发现可能造成患者损害的，及时采取改进措施，防止损害发生。六、监督管理每月10日前，药学部将上月门诊处方点评结果和不合理处方（包括不合理处方内容、原因分析，涉及科室和责任人等）报医务处门诊办公室，由医务处门诊办公室汇总处方检查结果，向科室及责任人反馈并报质量监督管理办公室。药学部将汇总的“住院医嘱处方点评工作表”交医务处，由医务处向科室及责任人反馈并报质量管理办公室。我院将处方点评结果作为两年一次执业医师定期考核的重要指标之一，同时纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标体系。对每季度出现5次及以上开具不合理处方的医师，对相关科室及责任人提出书面警告，责任人必须参加药学部组织的季度处方点评培训班，并必须取得医务处、药学部认可的合格证明。对于一年内两个季度不合格的责任人，科室和个人年终绩效考核予以扣分。对于一年内三个季度不合格的责任人认定为当年度医师定期考核不合格。七、本制度自下发之日起施行。附件：1、门诊处方分析结果表2、西药、中成药处方点评审查统计表 3、住院医嘱处方点评工作表 附件1：门诊处方分析结果表序号科别总处方数平均处方用药品种平均处方单价平均品种单价抗菌药物处方比例抗菌药金额比例抗菌药物平均品种单价针剂处方比例基本药物处方比例123456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536合 计更多优秀文档尽在 /smsp1982附件3： 住院医嘱处方点评工作表所在科室/病案号处方日期_年_月_日_年_月_日性别男 / 女年龄岁体重kg诊断主要诊断：其他诊断：药物过敏史有_ 无 前后是否相符*是 / 否手术情况手术名称： 切口类别：I / II III手术时间：_年_月_日 手术持续时间：肝功能正常 / 异常肾功能正常 / 异常药物品种数抗菌药物数注射剂数是否使用麻醉药是 / 否是否有应用指征是 / 否中成药品种数中药饮片数*多次入院的患者，病案记录的过敏史情况前后是否相符，是否有遗漏住院医嘱合理性评价使用了药物商品名是 / 否有药物使用禁忌有 / 无出现药物不良反应是 / 否不良反应未上报是 / 否适应症不适宜是 / 否遴选药品不适宜是 / 否药物剂型不适宜是 / 否用法用量不适宜是 / 否联合用药不适宜是 / 否重复给药是 / 否有配伍禁忌或不良相互作用是 / 否病历未阐述药物使用或换用的合理原因是 / 否其他不适宜情况是 / 否手术科室抗菌药物使用合理性评价评价项目评价内容合理评价内容不合理适应症有细菌感染的临床诊断无细菌感染的临床诊断有内科预防用药指征无内科预防用药指征I类切口：范围大，时间长无预防用药指征I类切口：涉及重要器官I类切口：有异物植入I类切口：年龄70岁I