《实验室资质认定》doc版.doc

实验室资质认定申 请 书实验室名称（盖章）： 主管部门名称（盖章）： 申 请 填 报 日 期： 年 月 日北京市质量技术监督局编制企 业 承 诺依据中华人民共和国行政许可法和有关法律法规的规定，本企业承诺如下：1、所提交的全部申请材料真实、合法、有效。2、严格执行法律、法规、规章的规定和强制性标准的要求，承担违反法律、法规、规章的规定所产生的一切后果。3、已按照行政许可有关规定和要求完成了申办行政许可的各项准备工作，可以随时接受评审、审查或检验检测。4、获得许可后，严格按照有关法律法规规定的行政许可条件从事生产经营活动，并保证持续满足许可条件。5、经对照实验室资质认定评审准则及相关规定，本实验室满足实验室资质认定评审准则及相关规定要求。6、本实验室保证积极配合发证部门组织的正常评审工作，不发生任何损害资质认定工作声誉的行为。实验室法定代表人签名 ： （单位公章）日期： 年 月 日非法人实验室最高管理者签名： （单位公章）日期： 年 月 日 1、实验室概况1.1实验室名称： 实验室注册地址： 办公地址： 实验室地址： 邮编： 传真： E-mail：法定代表人： 职务： 电话： 手机：负责人/联系人： 职务： 电话： 手机：1.2 所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）： 地址： 邮编： 传真： E-mail负责人： 职务： 电话：1.3 主管部门名称（若无行业、行政主管部门的此项不填）： 地址： 邮编： 传真： E-mail：负责人： 职务： 电话：1.4 实验室设施特点（可多选）：固定； 临时；可移动；多场所1.5 实验室类别： 1.5.1实验室法律地位法人； 非法人1.5.2法人实验室或非法人实验室所属法人单位的性质：事业； 企业； 其他 2.申请类型及证书状况：2.1申请类型：计量认证；计量认证+授权；计量认证+验收 ；审查认可2.2评审类型（可多选）：首次；扩项；复评审；变更；其他2.3 获取证书情况： 计量认证证书编号： 证书有效截止日：授 权 证 书 编号： 证书有效截止日： 验 收 证 书 编号： 证书有效截止日： 审查认可证书编号： 证书有效截止日：3.申请资质认定的专业类别（选择本本实验室所属的专业领域，必须选择一个）：A-机械汽车；B-化工；C-轻纺商贸；D-电力；E-有色冶金；F-水利海洋供排水；G-国土资源；H-信息产业；J-石油；K-科研教育；L-安全生产；M-建材；N-铁道；P-交通；Q-食品、微生物；R-建设工程及室内空气；S-卫生医药；T-煤炭；U-环保；V-农牧鱼林；W-国防科工；X-公安；Y-计量校准；Z-质检系统及其他；I-检查机构及司法鉴定4.实验室资源：4.1实验室总人数： 名高级专业技术职称 名，占 ；中级专业技术职称 名，占 ；初级专业技术职称 名，占 ；其他 名，占 %。4.2实验室资产情况固定资产原值： 万元仪器设备总数： 台（套）产权状况：自有 %；租用 %；合资 %4.3实验室总面积： （m2）检测室面积： （m2）；恒温室面积： （m2）；户外检验场地面积： （m2）。产权状况：自有 %；租用 %；4.4. 多场所名称、地点（仅限本市范围内在注册地以外设置两个以上固定检测场所并对外开展检测业务的实验室须填写此项，单一工作场所的不填此项）： 5. 附表：附表1：申请资质认定检测能力表。附表2.1：授权签字人申请一栏表 附表2.2：授权签字人申请表附表3：组织机构框图附表4：实验室人员一览表附表5：仪器设备（标准物质）配置一览表6随申请书提交的其它材料：6.1 申请人组织机构代码证书副本的原件、复印件及IC卡； 6.2 申请人营业执照或事业法人证书或社团法人证书副本的原件、复印件； 6.3 其它证明文件和材料（适用时）： 6.3.1 非法人实验室所属法人单位的有效证照副本复印件； 6.3.2 非法人实验室所属法人单位出具的实验室能独立承担第三方公正检验、独立行文和开展业务活动、有独立财务帐号或帐目、独立核算的书面声明； 6.3.3 法人代表和非法人实验室最高管理者（受权人）同时签字的法人委托代理授权书； 6.3.4 所属法人单位出具的非法人实验室最高管理者的任命文件复印件； 6.3.5 北京市质量技术监督局同意建站或授权的有效批文原件及复印件（依法授权的产品质量检验机构首次、扩项、延续申请时须提交）； 6.3.6 外资实验室法定代表人身份证明（身份证、护照）复印件； 6.3.7 外资实验室注册资本证明； 6.3.8 外资实验室投资者境外从事相关检测、校准活动三年以上业务经历的证明； 6.3.9典型实验报告； 6.3.10管理手册； 6.3.11程序文件； 6.3.12实验室工作场所所有权或有效的使用权证明复印件； 6.3.13独立调配使用检测仪器、设备的固定资产证明文件； 6.3.14专业技术人员和管理人员有效的身份、人事（劳资）关系证明、执业资格和中级以上技术职称证明； 6.3.15管理体系内部审核及管理评审记录； 6.3.16从事特殊检测/校准人员资质证明。 注：以上6.3.96.3.16证明文件和材料可在受理后直接提交给评审组。7希望评审时间： 年 月日至 年 月日附表1 申请资质认定检测能力表地址（多场所的分别填写）： 第 页共 页序号检测产品/检测项目/参数 检测标准（方法）限制范围或说明所涉及的仪器设备配置一览表序号类别序号 名称名称及编号（含年号）注：“检测项目/参数名称”应按行业领域类别、产品类别、产品名称或行业领域类别、参数类别、参数名称分别排序。如申请项目既有产品又有参数须分别填表；项目/参数名称与检测标准（方法）一一对应，尽可能合并同类项；为避免项目/参数名称重复或混淆，可在不同领域/类别的同名检测项目/参数名称前加定语区别； 当实验室检测能力覆盖产品标准中全部检测参数的90%以上，并且同时满足不能检测的参数不超过3个时，可以使用产品标准中规定的名称立项，同时在“限制范围或说明栏”中注明不能检测的参数或采用标准方法、量程、不确定度等的限制；申请资质认定的检测能力所依据的标准一般为国家、行业、地方标准；采用其他标准或方法的应注明：“发布的组织名称”、编号/年号等内容，同时在“限制范围或说明栏”中标注“仅限特定委托方合同约定”；每个检测项目/参数所涉及的仪器设备配置一览表序号须填写附表5.仪器设备（标准物质）配置一览表第一栏序号，不得漏项；多场所的实验室，应按不同地点分别填写本表。附表.1授权签字人申请一览表序号姓 名职务职称申请授权签字领域备注正 体签 名机构负责人签名： 日期：附表2.2 授权签字人申请表实验室名称： 姓 名： 性 别： 出生年月： 职 务： 职 称： 文化程度： 现在部门/岗位： 电话： 传真： 电子邮件： 申请授权签字领域： 何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训、取得何种执业资格证书： 工作经历及从事实验室工作的经历： 申请人签字： 相关说明（若授权领域有变更应予以说明）：注： 申请人每人填写一张；附表3组 织 机 构 框 图 注：独立法人实验室需画出本实验室内（各部门）、外（行政或业务指导）部关系；非法人实验室应画出本实验室在所属法人中所处位置、与实验室相关的部门；直接（属行政）关系用实线连接，间接（属业务指导）关系用虚线连接；请在此页的空白处加盖本单位财务章和开户银行帐号的印章。11附表4实验室人员一览表地址（多场所的分别填写）： 第 页共 页序号姓 名性别身份证号码出生年月文化程度职务职称所学专业从事本技术领域年限现在部门/岗位本岗位年 限是否是授权签字人申请授权签字领域备注备注栏填写：“正式人员”/“合同制人员”，非正式的临时工、外聘的专家顾问不填入此表。多场所的实验室，按地点分别填写本表。若本人被任命或申请授权签字人的，应在“是否是授权签字人”一栏填写“是”，并在 “申请授权签字领域”一栏注明授权领域；其他人这两栏不填。附表5 仪器设备（标准物质）配置一览表实验室详细地址：序号仪器设备（标准物质）技术指标溯源方式有效截止日期至检定/校准单位名称备注编号名 称型号/