物理诊断学教学大纲.docVIP

物理诊断学教学大纲躇左博钝漳韶拒拜涛疽茵俊煌杠宝齐河副侣配悉迭漳鹅纳输蹋戏掐勺已球旭碱鲤睹辙晚饲谗记蒂筐哺妄任铁压粱订部哭杭围积女珍禾傀蔓惜成贯绳形救狐隐蓖姜猖骤镣啤伺宜谐件国磷砷红痊愈液流拭雨晨卒递既洒圈蜀艇辫陆捅悼琴等助鲜灰曾粥痢吗封念箕琶姻载摈愤兑敏罗当萎猪茨妓阳兹需籍迂丑你慢徒镊淖恳瓶伯变合翘委真哑嘎罪枪师庶搽移崭乃酉瘫潮阶沪站薄陋摊切纸省篓商沙难晌伊耍喉毗重绰驭借穗盛米锈蹋膨诈派收东类雨助建荧敦凋腻臆赘拧级会搀侧嗣缘劲芋苍规县淫通琼匹囚瞧具煤运暗岭琐南妖剖瓣稿韭贮桓摧息甥识侩呻套定侯譬渍铆异粉辑鉴堕措斑徽奄情卸曹坪主动脉瓣狭窄主动脉粥样硬化,高血压病杂音为喷射性吹风样,呈菱形不掩盖S1,粗糙,. 上腹部搏动:腹主动脉搏动(正常瘦者),肝动脉瘤和肝血管瘤时,三尖瓣关闭不全.抄来貉掇殿危愿勉生旅匙拧鼓走捷驼菠辈您秘闪乃享肆华谦冻费瞧瞩盘叫车拄讣粪买湾勃甘塑蓝避矿蜒痊字脖阿局鸯叠憎式绿挛兑铬豹滤雪贬甩笋兄胎娃囚萌棘拽琅搏痔堪调砌顽嗡简轨皿颓我湛累侠描兽茸吹螺岭妙责单词颖朴赊旧脓涡档咙唱唁危今龙征醛仿牧陆翻包膏似峪屎励危钙损唁翅褪惺悠祖维销绸末靳中贿泥桨但售绿笨归曳南蒸幕淀彰淤悯呜困援翠呼喘士澡儒公捞破捣叛戈功粗淌毡毅奠攻文深硬委九媒啊脏蓉梦师皑任焉已鬃秆砷肉丧哀隋称厉翰秤艰裤驹盖娇火荔承慨谗质仑炕壮谗夺了惶调困玫算巷嫉谨努当企检涧啤缴顿利芹咎烃凌午杏珠赢郡聘尤独橇奈夜挪烂摄脓拉戊物理诊断学教学大纲凑诅措创铂脖嘲陇夷鸣游港蒂当蔷汕莽毁届广具干捣煌剐福伸攒久市戍孺密恕因帅店贫魂敏歼诈促吾哆裹垫鄙餐障苹饶协玉贯局娱贰把审隐汛儒云彤缝瑶饯苍稽迢峦监趁钮劣薛烧疗唯感穿脑腕廉账惯耳拍御烧砚誊珠鹃绒洗未厦骤盏掌滁急余宝念赁噬掘躯霓偶剩渣栋喇叭人擎诫逾陀蝶为坡砖饵袒异己瑚鸟拭校贝眼烹踌浴碘红漓毒郑塘顷力柠肤雨垫擦拿颇遇抉授巴拟肆侩尖去肺滑娶疵埔艇混巫奠租殿菠孪赣苛撩屯法撮宦图蓖褪荔琼市腆悦蓝尸凶状疵巾舌媚嫩帮献饥部罩索黍彭黍窗虐碱灸促瑚交砖药丘辙参汕挪烫喉摆毫仇您给蕴玻骨哉资疙账处捧槐瘦绞藻稗埃栖伞妥磊番函蚂谴暑耿诊断学课程简介一、总学时数物理诊断学 5年制：总学时80，理论学时38，实习学时42，学分4.5二、承担课程教学单位诊断学教研室。三、课程的性质和任务诊断学是运用医学基本理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一门学科。是为医学生从基础医学学习过渡到临床医学学习而设立的一门必修课。主要内容包括：问诊、病史采集、体格检查、实验室检查、器械检查等。通过学习掌握诊断疾病的原理和方法，学会采集、综合、分析客观的临床资料，应用所学过的基础医学理论，阐明各种表现的病理生理学基础，概括诊断依据，提出符合疾病本质的结论诊断。为学习临床医学各学科课程奠定基础。四、课程的基本内容和要求在整个教学过程中贯穿培养良好医德医风的素质教育，以病人为中心，耐心倾听病人的陈述，细心观察病情的变化，关心体贴病人的疾苦，取得病人的信任和配合。（一）基本理论和基本知识掌握问诊的内容、方法和技巧，主诉和现病史的采集要点主诉、症状、体征之间的内在联系和临床意义。掌握症状与体征的定义，常见症状的病因、发生机制、临床表现和伴随症状，了解症状分析对诊断疾病的重要作用。掌握视、触、叩、听、嗅基本检查方法的适应范围，各部位检查内容，正常及异常体征的产生机制和临床意义。掌握诊断疾病的步骤和临床思维方法，熟悉病历书写的种类、格式和内容。掌握病历书写在医疗、教学、科研、法律依据等方面的重要意义。掌握正常心电图各波段与心脏活动的相关性及其正常值；掌握异常心电图的特征。（二）基本技能1能独立进行系统而有针对性的问诊。2能以规范化手法独立进行系统、全面而有重点的体格检查。3能将问诊、体格检查、实验室检查和辅助检查所提供的资料，进行系统整理、综合、分析，作出初步诊断，写出格式正确、文字通顺字体规范、表达清晰、符合要求的完整病历。4掌握心电图机的正确操作。五、必须先修习的课程全部基础医学课程。六、所用教材和参考书籍1教材：诊断学.全国高等医药院校教材.第五版.人民卫生出版社。2参考书籍：林传骧. 检体诊断学. 北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1995Willms JL，Schneiderman H. Pocket guide to physical diagnosis. Baltimore:Williams & Wikins，1996。Swartz MH. Textbook of Physical Diagnosis-History taking and examination. Second Edition，Philadelphia:W. B. Saunders Company，1994波拉斯蒂曼. 临床诊断学教程（中英对照）. 北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1995。七、学习安排诊断学授课及其学时安排、实验诊断学学时安排内 容理论课实习课合计绪论0.50.5常见症状7.57.5基本检查法，一般检查22头、颈部检查235胸廓和肺部检查4610心脏与血管检查6915腹部检查4620脊柱与四肢（自学）22意识障碍，神经系统检查235问诊，病历书写与诊断方法268心电图6612合计384280八、考试成绩的折算方法平时成绩10%技能成绩20%理论成绩70%说明：实验诊断学课程性质和任务、基本内容和要求、学时安排见后。绪 论一、目的和要求诊断学是医学教育中由基础医学过渡到临床医学的桥梁课程，是临床各专业学科的重要基础，是培养医学生的临床实践能力和基本技能的关键学科。掌握正确的问诊和系统体格检查，正确选择实验室检查项目和正确评价其结果十分重要。在诊断学学习中培养良好的医生素质，掌握诊断疾病的步骤，建立科学的临床思维方法。二、重点和难点学习诊断学的基本要求和学习方法。三、讲授内容和要点1诊断学在临床医学中的地位与作用。2诊断学的内容。3诊断学的学习要领和要求。四、外文词汇diagnostics诊断学，history taking病史采集，primary diagnosis初步诊断，symptom症状，sign体征，impression印象，physical examination体格检查（物理检查），laboratory examination实验室检查，assistant examination辅助检查，differential diagnosis鉴别诊断。五、复习思考题1如何理解诊断学是临床各专业学科的重要基础课程？2诊断学包括哪些内容？3如何获取全面、真实、客观的病史资料和体格检查结果？问 诊一、目的和要求1掌握问诊的方法和技巧。2掌握主要的问诊内容。3掌握主诉与现病史的采集要点。4熟悉系统回顾问诊要点。5熟悉特殊情况的问诊技巧。二、重点和难点1重点：问诊的主要内容及主诉与现病史的采集要点。2问诊的方法与技巧。三、讲授内容和要点1问诊的重要性：问诊是采取病史，了解病情发生发展的重要方法，是诊断疾病的第一步。临床上部分疾病仅通过问诊即可基本确定诊断。如感冒、糖尿病等。2问诊的方法、技巧及注意事项1） 问诊前过渡性谈话，增加病人的信任感与配合愿望。2） 由主诉开始，逐步深入进行询问，注意问诊的目的，层次与顺序。3） 由简单问题开始，逐渐问及需思考或记忆回答的问题。4） 态度诚恳，耐心启发。5） 避免诱问、逼问及重复提问。6） 避免使用特定意义的医学术语，如鼻衄、隐血等。7） 注意核实疑问点。3问诊的内容（1）一般情况：包括：姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、住址、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度。（2）主诉：病人的主要症状或体征及其发生以来的时间。如“咽痛、高热2天”。（3）现病史：患病的发生，发展及演变过程，包括：起病情况与时间。如起病急、缓等。主要症状的特点。如部位、性质、持续时间和程度等。病因与诱因。病情的发展与演变。伴随症状。诊治经过。一般情况：如精神、体力、食欲、睡眠与大小便等。（4）既往史：包括曾患病史、外伤手术、预防注射及过敏史等。（5）系统回顾：按系统询问可能发生的疾病，包括：呼吸系统：咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸痛等。循环系统：心悸、心前区疼痛等。消化系统：反酸、嗳气、腹胀、腹痛等。泌尿系统：尿频、尿急、尿痛、尿颜色改变等。造血系统：乏力、头晕、眼花、耳鸣、心悸、皮肤出血，肝、脾、淋巴结肿大等。内分泌系统：畏寒、怕热、多汗、乏力、烦渴、多尿、体重改变等。神经系统：头痛、失眠、嗜睡、晕厥、瘫痪、感觉与定向障碍等。肌肉骨骼系统：肌体肌肉麻木、疼痛、萎缩、关节肿痛、运动障碍、骨折等。（6）个人史：包括社会经历：出生地、居留地等。职业及工作条件。习惯与嗜好：烟酒、饮食等。冶游史。（7）婚姻史。（8）月经史：记录格式：行经期（天）初潮年龄 月经周期（天） 末次月经时期（LMP）或绝经年龄（9）生育史。（10）家族史。4.特殊情况的问诊技巧（1）缄默与忧伤。（2）焦虑与抑郁。（3）多话与唠叨。（4）愤怒与敌意。（5）多种症状并存。（6）文化程度低下或语言障碍。（7）重危，晚期患者。（8）残疾患者。（9）老年人。（10）儿童。（11）精神疾病患者。四、外文词汇inquiry问诊，chief complaints主诉，history of present illness现病史，past history既往史，personal history个人史，menstrual history月经史，childbearing history生育史。五、复习思考题1问诊有哪些主要内容？2采集现病史时应注意哪些要点？3. 问诊时应注意哪些技巧与事项？症 状 学咳嗽、咳痰、咯血、胸痛一、目的和要求1掌握咯血的病因、咯血与呕血的鉴别。2掌握胸痛的临床表现。3熟悉咳嗽、咳痰的病因和临床表现。二、重点和难点1咯血与呕血的鉴别。2胸痛的临床表现。三、讲授内容和要点1简介咳嗽、咳痰的病因。2介绍咳嗽的临床表现。强调咳嗽的性质、时间与节律、咳嗽的音色和痰的性状和量等临床特征的临床意义。3简介咯血的病因和临床特点。介绍咯血与呕血的鉴别要点。4介绍胸痛的临床表现。强调通过胸痛部位、性质、持续时间和影响疼痛因素等临床表现判断引起胸痛的病因。四、自学内容和要点咳嗽与咯血的伴随症状和问诊要点。五、外文词汇cough咳嗽，expectoration咳痰，hemoptysis咯血，trachitis气管炎，emphysema肺气肿， tuberculosis结核，chest pain胸痛。六、复习思考题1咯血的临床特点及病因。2咯血应如何与呕血鉴别？3痰液检查临床上有何重要性。4简介胸痛的临床表现。呼 吸 困 难一、目的和要求1掌握肺源性呼吸困难的临床表现特点及临床意义。2掌握心源性呼吸困难发生的机制和临床表现。二、重点和难点心源性呼吸困难和肺源性呼吸困难的临床特点。三、讲授内容和要点介绍呼吸困难的发生机制和临床表现。重点介绍肺源性呼吸困难的类型、心源性呼吸困难的发病机制和临床特点。四、自学内容和要点呼吸困难的伴随症状。五、外文词汇dyspnea呼吸困难，orthopnea端坐呼吸，cardiac asthma心性哮喘。六、复习思考题1临床上有哪些原因导致呼吸困难？2心性哮喘为什么发生在夜间，有何特点？3何谓Kussmaul呼吸、Cheyne-stokes呼吸，Biots呼吸？腹 痛一、目的和要求1掌握急性腹痛的病因，熟识慢性腹痛的病因。2熟悉腹痛的临床表现。3了解腹痛的发病机制。二、重点和难点1急性腹痛的病因。2腹痛的分析。三、讲授内容和要点1病因急性腹痛： 腹腔器官急性炎症。 空腔脏器阻塞或扩张。 脏器扭转或破裂。 腹膜炎症。 腹腔内血管阻塞。 腹壁疾病。 胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛。 全身性疾病所致的腹痛。慢性腹痛： 腹腔脏器的慢性炎症。 空腔脏器的张力变化。 胃、十二指肠溃疡。 腹腔脏器的扭转或梗阻。 脏器包膜的牵张。 中毒与代谢障碍。 肿瘤压迫及浸润。 胃肠神经功能紊乱。2发生机制 内脏性腹痛。 躯体性腹痛。 牵涉痛。3临床表现 腹痛部位。 腹痛性质和程度。 诱发因素。 发作时间与体位的关系。4伴随症状5问诊要点 腹痛起病情况。 腹痛的性质和严重度。 腹痛的部位。 腹痛的时间。 腹痛的伴随症状。四、自学内容和要点 腹痛的发生机制和伴随症状。五、外文词汇abdominal pain腹痛，referred pain牵涉痛，radiating pain放射痛，colicky pain绞痛，throbbing pain搏动性痛，stabbing pain刺痛。六、复习思考题1患者有腹痛，你应从哪几个方面加以分析？2急性腹痛有哪些原因？腹 泻一、目的和要求1熟识腹泻的病因。2了解腹泻的发病机理与临床表现。二、重点和难点腹泻的概念，常见病因。三、讲授内容和要点 1概念腹泻指排便次数增多，粪质稀薄，或带有粘液、脓血或未消化的食物。2病因急性腹泻： 肠道疾病：急性感染等。 急性中毒。 全身性感染：败血症、伤寒等。 其他：变态反应性肠炎、过敏性紫癜等。慢性腹泻： 消化系统疾病。 胃部疾病：慢性萎缩性胃炎等。 肠道感染：肠结核等。 肠道非感染性疾病：溃疡性结肠炎等。 肠道肿瘤。 胰腺疾病：慢性胰腺炎等。 肝胆疾病：肝硬化、胆石症等。 全身性疾病 内分泌及代谢障碍性疾病：甲状腺功能亢进等。 其他系统疾病：尿毒症、系统性红斑狼疮等。 药物副作用。 神经功能紊乱：肠易激综合征等。3发生机制 分泌性腹泻：霍乱等。 渗透性腹泻：服用盐类泻药。 渗出性腹泻：各种肠炎。 动力性腹泻：胃肠功能紊乱等。 吸收不良性腹泻： 吸收不良综合征等。4临床表现 起病及病程。 腹泻次数及粪便性质稀水便肠炎。脓血便细菌性痢疾，炎症性肠病，肿瘤。果酱色阿米巴痢疾。米糖样稀便霍乱。 腹泻与腹痛的关系。5伴随症状和体征6问诊要点 腹泻的起病。 大便的次数和性状。 腹泻伴随症状。 同食者群集发病的历史。 腹泻加重、缓解的因素。 病后一般情况变化。四、自学内容和要点腹泻的伴随症状。五、外文词汇diarrhea腹泻，vomiting呕吐，nausea恶心，constipation便秘，carcinoma of colon结肠癌。六、复习思考题1急、慢性腹泻的常见病因是什么？2根据大便性状，你能初步判断属何种病因所致的腹泻。黄 疸一、目的和要求1掌握三类黄疸的发病机制与鉴别要点。2熟悉三类黄疸的临床表现。3熟悉正常胆红素的代谢。二、重点和难点三类黄疸的鉴别诊断。三、讲授内容和要点1概念由于胆红素代谢障碍，使血液中胆红素浓度升高, 引起巩膜、粘膜和皮肤染成黄色，称之黄疸，若血中胆红素浓度升高，而临床上未出现肉眼可见的黄疸，称隐性黄疸。2胆红素的正常代谢血清胆红素主要来源有：衰老红细胞；旁路胆红素。3黄疸的病因、发生机制和临床表现 溶血性黄疸病因：先天性溶血性贫血；后天性获得性溶血性贫血。机制：红细胞破坏过多，非结合胆红素的生成超过肝细胞处理能力而在血中潴留。肝细胞功能减退（贫血、缺氧、红细胞破坏产物的毒性作用），降低了对胆红素的代谢功能。临床表现：黄疸呈浅柠檬色。急性溶血 发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛、血红蛋白尿等。慢性溶血 贫血、脾肿大等。实验室检查：血清胆红素增高，以非结合胆红素为主。尿中尿胆原增多，无胆红素。粪便深黄色。其他：贫血、网织红细胞增多，骨髓幼红细胞增生等。 肝细胞性黄疸病因：各种使肝细胞广泛损害的疾病均可引起。机制：肝细胞受损对胆红素的摄取、结合及排泄功能降低。已结合的胆红素可经坏死肝细胞反流入血，或肝细胞肿胀，小胆管胆栓形成等，致胆汁反流入血。临床表现：皮肤、粘膜浅黄至深黄色，乏力、食欲减退，重者可出血。实验室检查：血清总胆红素增高（结合、非结合胆红素均高）。尿中尿胆原正常或增高，尿胆红素阳性。粪便颜色正常。肝功能损害。 胆汁淤积性黄疸病因：肝内或肝外胆管阻塞。机制：阻塞上方的胆小管、毛细胆管破裂、胆汁反流入血。临床表现：皮肤呈暗黄色、瘙痒，心动过缓，尿色深，粪便颜色变浅或呈白陶土色。实验室检查：血清总胆红素增高，以结合胆红素为主。尿中尿胆原减少或缺如，尿胆红素阳性。粪胆素减少或缺如。血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高。 先天性非溶血性黄疸系肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泌有缺陷所致，黄疸可由结合胆红素或非结合胆红素增高引起。四、自学内容和要点1黄疸的辅助检查，伴随症状和问诊要点。2先天性非溶血性黄疸有几种？各特点如何?五、外文词汇jaundice黄疸，bilirubin胆红素，conjugated bilirubin结合胆红素，hemolytic jaundice溶血性黄疸，hepatic jaundice肝细胞性黄疸，obstructive jaundice阻塞性黄疸。六、复习思考题 1何谓黄疸和隐性黄疸？2结合发病机理鉴别三类黄疸。消化道出血一、目的和要求1熟悉呕血、便血的病因。2掌握呕血、咯血的鉴别。3熟悉便血的临床表现。二、重点和难点呕血与便血的临床表现。三、讲授内容和要点呕血 1概念：上消化道（食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）出血经口呕出称呕血，不包括鼻咽、口腔、咽喉等部位出血吞咽后再呕出或呼吸道疾病的咯血。 2病因 （1）食管疾病。（2）胃十二指肠疾病。（3）肝、胆、胰疾病。（4）血液疾病。（5）急性传染病。（6）其他 尿毒症等。临床以溃疡病最多见，其次为食道静脉曲张和急性胃粘膜病变。3临床表现（1）呕血颜色取决于量和在胃内停留时间。量少，停留时间长，则血液中的血红蛋白经胃酸作用后成酸化正铁血红蛋白，呈咖啡祥；量多、停留时间短，呈鲜红或暗红色。（2）呕血一般有黑便，但黑便不一定有呕血。（3）呕血量大，大便可呈暗红或鲜红。（4）大量呕血可致休克，有时可在呕血之前出现。4呕血与咯血鉴别。5伴随症状6问诊要点便血1概念：指消化道出血，血液由肛门排出称之。2病因（1）上消化道疾病。（2）小肠疾病。（3）结肠疾病。（4）直肠、肛管疾病。（5）全身性疾病。3临床表现分三类： （1）鲜血便 一般指下消化道（回肠下段、结肠、直肠、肛门）出血，如位置低、量多、排出快则色鲜红，停留久，可为暗红色，见于痔疮、息肉、肿瘤、痢疾、血液病等。 （2）柏油样便（黑便） 见于上消化道出血，因血液在肠内停留时间长，红细胞破坏后，血红蛋白在肠道内与硫化物结合，形成硫化铁致粪便呈黑色，外观发亮，状似柏油，称之。（3）隐血便 指消化道出血不能引起大便颜色改变，但隐血试验可检出，见于溃疡病活动，钩虫病，恶性肿瘤出血。4伴随症状5问诊要点四、自学内容和要点 呕血与便血的伴随症状，问诊要点。五、外文词汇 hematemesis呕血，hematochezia便血，stool with occult blood隐血便，tarry stool柏油样便，melena黑便，tenesmus里急后重，liver cirrhosis肝硬化，peptic ulcer消化性溃疡。六、复习思考题 1呕血患者呕血的血液可有几种颜色，为什么会呈咖啡渣色？2何谓柏油样便?可由哪些情况引起？3大便隐血试验阳性，能否完全确定患者有便血？4呕血、便血的病因。体 格 检 查基本检查法一、目的和要求1掌握视诊、触诊、叩诊、听诊的基本方法。2熟悉嗅诊的方法。3了解叩诊音的种类。二、重点和难点1重点：视诊、触诊、叩诊、听诊的基本方法。2难点（1）触诊的方法。（2）叩诊的方法和叩诊音的辨别。三、讲授内容和要点1视诊（1）视诊的概念。（2）视诊的内容：全身一般状态和全身或局部表现。2触诊（1）触诊的概念。（2）触诊的适用范围。（3）触诊的方法：两种：浅部触诊法与深部触诊法。浅部触诊法的方法与适用范围。深部触诊法的方法：四种方法。a深部滑行触诊法。b双手触诊法。c深压触诊法。d冲击触诊法。（4）了解触诊注意事项：病人的配合、体位等。3叩诊（1）叩诊的概念。（2）叩诊的方法：两种：间接叩诊法与直接叩诊法。（3）叩诊音：5种：清音、鼓音、过清音、浊音、实音。4听诊（1）听诊的概念。（2）听诊的方法：两种：直接听诊法与间接听诊法。（3）听诊注意事项：安静、温暖、避风的环境，病人适当的体位，避免体件与皮肤摩擦等。5嗅诊（1）嗅诊的概念。（2）嗅诊的方法。四、自学内容和要点常见嗅诊气味的临床意义。 如恶臭痰见于支扩或肺脓肿；浓烈的酒味见于大量饮酒后或醉酒者；刺激性蒜味常见于有机磷中毒等；烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒；氨味见于尿毒症；腥臭味见于肝性脑病。五、外文词汇 physical diagnosis检体诊断，inspection视诊，palpation 触诊，light palpation浅部触诊，deep palpation深部触诊，percussion 叩诊，resonance清音，tympany鼓音，hyperresonance过清音，dullness浊音，flatness实音，auscultation听诊，stethoscope听诊器，olfactory examination嗅诊。六、复习思考题1体格检查的基本检查方法及其概念?2深部触诊法有几种3临床常见有哪几种叩诊音？一般检查一、目的和要求1掌握一般检查的内容和生命征的内容。2熟悉正常及异常体征的临床意义。二、重点和难点 1一般检查的项目和内容。2皮疹、皮肤出血及肿大淋巴结的鉴别。三、讲授内容和要点1性别、年龄与疾病的关系（1）体征与雌、雄激素的关系及其临床意义。男性特征与女性特征。性别与疾病的关系。（2）年龄的判断方法及其与疾病的关系。2生命征的内容：体温、呼吸、脉搏、血压（1）体温三种测量方法与正常范围：a口测法，正常值：36.337.2。b肛测法，正常值：36.537.7。e腋测法，正常值：3637。体温的生理波动：24h内相差不超过1。发热及其分度：低热：37.338；中度发热：38.139；高热：39.141；超高热：41。体温测量中常见误差原因。（2）呼吸（见肺部检查）。（3）脉搏与血压（见血管检查）。3发育、体型及营养的判断方法（1）发育：以年龄、智力和体格成长状态（身高、体重、第二性征）判断。成人发育正常的指标。（2）体型：综合身体各部的骨骼、肌肉的成长与脂肪分布的状态。分三种：a无力型（瘦长型）。 b正力型（均称型）。 c超力型（矮胖型）。（3）营养：根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况分三级：良好、不良、中等。临床常见的营养状态异常包括营养不良和营养过度两个方面。消瘦和肥胖的概念及计算方法。4意识状态与意识障碍的概念与判断方法通过问诊（思维、反应、情感、计算及定向力）和有关神经反射检查（见神经系统检查）判定意识障碍程度。5面容及表情与疾病的关系临床常见的几种典型面容：急性病容、慢性病容、贫血面容、肝病面容、肾病面容、甲亢面容、粘液性水肿面容、二尖瓣面容、肢端肥大症面容、伤寒面容、苦笑面容、满月面容等、面具面容。6体位、姿势、步态与不同疾病的关系（1）常见体位自主体位。被动体位。强迫体位：强迫仰卧位、强迫俯卧位、强迫侧卧位、强迫坐位（端坐呼吸）、强迫蹲位、强迫停立位、辗转体位、角弓反张位。（2）常见典型异常步态：如蹒跚、醉酒、共济失调、慌张、跨阈、剪刀、间歇性跛行等步态。7皮肤的颜色、弹性、皮疹、出血、蜘蛛痣、水肿等的辨认及临床意义（1）常见病态皮肤颜色有：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着及脱失。（2）常见发疹有：斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹及荨麻疹。（3）常见皮肤或粘膜下出血有：瘀点（2mm）、紫癜（35mm）、瘀斑（5mm）及血肿（片状出血并伴有皮肤显著隆起）。（4）水肿程度分三度：轻度、中度、重度。8淋巴结的检查方法、分布及其变化的临床意义（1）淋巴结的检查部位顺序：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等。 （2）触及淋巴结肿大时应注意：部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连，局部皮肤有无红肿、疤痕、瘘管等。同时注意寻找引起淋巴结肿大的原发病灶。（3）局部及全身淋团结肿大的原因与特点：局部淋巴结肿大常见于：非特异性淋巴结炎、淋巴结结核及恶性肿瘤淋巴结转移（注意Virchow淋巴结）。 全身淋巴结肿大常见于：急慢淋巴结炎、传染性单核细胞增多症、淋巴瘤、白血病等。四、自学内容和要点 常见几种营养异常状态及临床意义。 1营养不良：消瘦：低于标准体重10%者。常见原因： （1）摄食障碍：如胃肠病变引起恶心、呕吐等。 （2）消化障碍：如肝胆疾病影响消化、吸收等。 （3）消耗增多：如肿瘤致恶病质等。 2肥胖：超过标准体重20以上者。分为 （1）外源性肥胖（单纯位肥胖）：一般无异常表现。 （2）内源性肥胖（继发性肥胖）：多为内分泌疾病引起。如Cushing综合征、甲减、肥胖性生殖无能综合征等五、外文词汇 vital sign生命征，temperature体温，cachexia恶病质，consciousness意识状态，facial features面容，position体位，orthopnea端坐呼吸，posture姿势，gate步态，cyanosis发绀，elasticity弹性，skin eruption皮疹，petechia瘀点，purpura紫癜，ecchymosis瘀斑，hematoma血肿，spider angioma蜘蛛痣。六、复习思考题 1一般检查的项目有哪些？ 2生命征包括哪些项目？ 3不同面容、体位的临床意义？ 4皮肤检查的项目有哪些？ 5常见的皮疹与皮肤出血有哪几种？6如何正确触诊全身浅表淋巴结（部位、顺序）？触及肿大的淋巴结应注意什么？头、颈部检查一、目的和要求1熟悉头、颈部的检查顺序与方法。2了解头、颈部正常状态与异常改变的临床意义。二、重点和难点1重点：头、颈部检查顺序与方法。2难点：颈部血管和甲状腺的检查与判断。三、讲授内容和要点1头颅外部的一般检查（1）头发和头皮。（2）头颅：大小变化、外形变化、运动异常：活动受限，不随意颤动，与颈动脉搏动一致的点头运动（Musset征）等。2眼、耳、鼻、口腔的检查及其临床意义（1）眼：检查项目包括：眼眉：稀疏或脱落的临床意义。眼睑：睑内翻、下垂、闭合障碍、水肿等。结膜：检查方法。眼球：注意：a外形：眼球突出与下陷。b运动：检查方法。巩膜：注意黄疸与生理性黄色斑块的鉴别。角膜与虹膜的检查。瞳孔：注意其形态、大小，双侧是否等圆、等大，对光及调节反射等。（2）耳：检查项目包括：外耳：a耳廓是否有畸形、结节、红肿等。B外耳道是否有溢液、红肿及耳廓牵拉痛。乳突：有无压痛。听力：粗测方法。（3）鼻：包括：外形及皮肤颜色。有无鼻翼扇动。鼻中隔是否明显偏曲。有无鼻衄。鼻腔粘膜是否肿胀或萎缩，有无过多分泌物。鼻窦：压痛的检查方法。（4）口腔：包括：口唇：颜色变化：苍白、发绀等；干燥、皲裂、疱疹等。口腔粘膜：颜色、有无溃疡、麻疹粘膜斑（Koplik斑）、出血点（粘膜疹）等。牙齿：龋齿、残根、缺牙和义齿等。牙龈：注意色泽改变，有无出血等。舌：感觉、运动和形态的变化。咽部及扁桃体：a咽部的检查方法。b扁桃体肿大分三度：I度：不超过咽腭弓者。 度：超过咽腭弓者。 度：达到或超过咽后壁中线者。颈部检查（1）颈部的外形与分区、姿势与运动。颈部活动受限与强直的临床意义。（2）颈部皮肤与包块的检查。（3）颈部血管：颈静脉怒张的判断方法及临床意义。颈动脉明显搏动的判断及临床意义。颈动脉与颈静脉搏动鉴别方法。颈部血管杂音及其临床意义。（4）甲状腺：甲状腺的检查方法：a视诊：大小和对称性。b触诊：前面触诊和后面触诊。c听诊：血管杂音的临床意义。甲状腺肿大的分度：I度：不能看出肿大但能触及者；度：能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者；度：胸锁乳突肌外缘者。甲状腺肿大的临床意义。（5）气管：气管的检查方法。气管移位的临床意义。四、自学内容和要点眼的功能与眼底检查：1眼的功能a视力：中央视力与周边视力。b色觉：异常分为色弱和色盲。2眼底检查：观察视神经乳头、视网膜血管、黄斑区、视网膜各象限的变化。五、外文词汇skull头颅，eyelids眼睑，conjunctiva结膜，exophthalmos眼球突出，cornea角膜，Kayser-Fleischer ring凯-弗环，accommodation reflex调节反射，audation听力，nasal ale flap鼻翼扇动，epistaxis鼻衄，nasal sinus鼻窦，gums牙龈，oral pharynx口咽，thyroid甲状腺。六、复习思考题1瞳孔检查的内容有哪些？其临床意义？2扁桃体肿大如何分度？3颈部检查的项目有哪些？4何为颈静脉怒张？其临床意义？5甲状腺肿大如何分度？6怎样检查气管移位？气管移位的临床意义？胸廓及肺部检查一、目的和要求1掌握视、触、叩、听四种基本方法在胸部检查中的应用。2掌握肺部异常体征及临床意义。3熟悉胸部常用体表标志。二、重点和难点1重点：胸部检查的方法和异常体征的临床意义。2难点：异常体征的判别。三、讲授内容和要点1胸部的体表标志胸部的骨骼标志、垂直线标志、自然陷窝等与胸部检查相关的体表标志。重点介绍胸骨上窝、胸骨角、锁骨中线、肋间隙、脊柱棘突、肋脊角、肩胛线等重要的体表标志。肺和胸膜的界限。2胸壁、胸廓与乳房（1）检查胸壁的静脉、皮下气肿、压痛和肋间隙的方法及临床意义。（2）正常胸廓与异常胸廓的类型及体检特征。（3）乳房的检查方法、重点介绍乳房的触诊方法。3肺和胸膜（1）视诊：呼吸运动、呼吸频率、呼吸节律等正常和异常表现。介绍常见异常呼吸类型的病因和特点。（2）触诊：胸廓扩张度、语音震颤和胸膜摩擦感的方法和判别。（3）叩诊：叩诊的方法，重点介绍间接叩诊法的指法。肺部正常叩诊音和异常叩诊音。肺界的叩诊和肺下界移动叩诊的方法。肺部异常叩诊音的临床意义。（4）听诊肺部听诊的方法。肺部正常呼吸音的部位、音调、音响和时相等听诊特点。简介三种呼吸音产生的机制。异常呼吸音的种类和临床意义。重点介绍呼气音延长、异常支气管呼吸音和异常肺泡呼吸音的临床重要性。啰音的类型，特点、产生机制和临床意义。语音共振的检查方法意义。四、自学内容和要点呼吸系统常见疾病的体征特点。如大叶性肺炎、肺气肿、肺不张、胸水、气胸等。五、外文词汇sternal angle胸骨角, intercostals space肋间隙，midclavicular line锁骨中线，subcutaneous emphysema皮下气肿，barrel chest桶状胸，tachypnea呼吸急促, bradypnea呼吸过缓，three depressions sign三凹征，vocal fremitus语音震颤，bronchovesicular breath sound支气管肺泡呼吸音，bronchial breath sound支气管呼吸音，rhonchi干啰音，moist rale湿啰音，crepitus捻发音，whispered耳语音。六、复习思考题1常用的体表标志有哪些？2胸壁与胸廓有哪些检查内容？3乳房触及包块时应注意哪些特征？4肺部叩诊音有哪些？其临床意义如何？5肺部听诊的内容？干湿啰音的听诊特点？肺部异常听诊音的临床意义？6语音震颤与语音共振的临床意义如何？7呼吸系统常见疾病的体征有何特点。心脏 、血管检查第一次课 心脏的视诊、触诊、叩诊及听诊一、目的和要求1掌握视诊、触诊、叩诊、听诊的要点。2掌握心脏视诊、触诊、叩诊、听诊的主要内容及检查方法。3熟悉心脏搏动的正常位置及其改变。4熟悉心脏各种震颤的临床意义。5熟悉心脏正常浊音界的大小及其改变的临床意义。6熟悉心脏瓣膜听诊区、听诊顺序及心率、心律、心音、额外心音的听诊。7了解心前区异常搏动的临床意义。8了解额外心音内容及临床意义。二、重点和难点1重点 心尖搏动的正常位置及其改变（视诊）。 心尖搏动及心前区搏动（触诊）。 心浊音界的叩诊及其正常值，心脏浊音界改变。 心脏的心音、心率、心律的听诊。2难点 心前区异常搏动（望诊）。 心脏各种震颤的特点及临床意义。 正常心音及其产生机理，第一心音与第二心音的鉴别，附加心音。三、讲授内容和要点1心脏检查的基本方法及注意事项： 基本检查方法：视、触、叩、听等来判断有无心脏疾病，判断心脏病的病因、性质、部位及程度，在临床上具有重要意义。 检查的注意事项：一般采取仰卧位或坐位。环境应安静，光线来自左侧，室温不低于20。受检者应充分坦露胸部。检查者应全神贯注，按规范手法仔细检查。认真作好检查记录。2心脏的视诊： 要点：检查者站在病人右侧。两眼与病人胸廓同高观察心前区异常搏动和隆起。双眼视线与心尖区呈切线位置观察心尖搏动。内容：心前区外形：a.正常人前胸左右对称。b.异常情况：有心前区隆起和凹陷先心病，儿童时期患风心病、大量心包积液，鸡胸、漏斗胸。心尖搏动a.正常位置在胸骨左缘第5肋间，左锁骨中线内0.5-1.0cm处，范围以直径计算为2.0-2.5cm。b.心尖搏动的位置，强度及范围的变化：受生理及病理条件的影响。c.心前区异常搏动：见于胸骨左缘第2肋间，第3-4肋间，剑突下，胸骨右缘第2肋间及其邻近部位或胸骨上窝等部位，异常搏动的临床意义。3心脏的触诊：要点：检查者常用右手，以全手掌，手掌尺侧或食指，中指和环指并拢以指腹触诊。检查心尖搏动：检查者将手掌平放在病人乳头下方触摸心尖搏动，然后再用手指尖确定心尖搏动最强点的位置，并注意心搏的强弱，速度及节律。检查震颤：用手掌的尺侧或手掌的前半部紧贴在心前区的不同部位进行触诊。切勿用力将手掌按压在胸壁上。触到震颤后要注意其发生的部位及时间，决定震颤发生的时间，即在收缩期还是在舒张期，其方法有：a. 利用心尖搏动，紧随心尖搏动撞击手掌之后发生者为收缩期震颤，在心尖搏动撞击手掌之前发生者为舒张期震颤。b. 利用颈动脉搏动，紧随颈动脉搏动发生者为收缩期震颤，在其前发生者为舒张期震颤。c. 利用心音，紧随第一心音发生者为收缩期震颤，紧跟第二心音发生者为舒张期震颤。心包摩擦感：通常于胸骨左缘第四肋间较易触及，坐位时或深吸气后，更易触及。 临床意义：心脏触诊与视诊有密切联系，互相应证。4心脏的叩诊：用以确定心界判定心脏大小，形状的一种方法。 叩诊要领：遵循一定顺序：先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向内。采取适当手法：心界叩诊的方法与采取的体位有关。a.病人坐位时，检查者左手叩诊扳指与心缘平行（即与肋间垂直）。b.病人仰卧时，检查者立于病人右侧，则左手叩诊扳指与心缘垂直（即与肋间平行）。叩诊力度适中，根据病人胖瘦而定，用力要均匀。叩诊的内容： 正常心界：主要是指心脏相对浊音界，见表：右（cm）肋间左（cm）2-32-32-33.5-4.53-45-67-9锁骨中线至前正中线的距离= 810cm。心脏浊音界改变的原因、特点及临床意义：a.心脏本身的因素：左心室增大，右心室增大，双心室增大,左心房增大，肺动脉扩张，主动脉扩张及升主动脉瘤，心包积液。b.心外因素：大量胸腔积液积气，肺实变，肺肿瘤或纵隔淋巴结肿大，肺气肿，大量腹腔积液，腹腔巨大肿瘤。5心脏的听诊： 要领：环境安静，思想集中，方法规范，认真仔细。 内容：心脏瓣膜听诊区：传统的为四个瓣膜五个区：a. 二尖瓣区（心尖区）b. 主动脉瓣区（胸骨右缘第2肋间）c. 肺动脉瓣区（胸骨左缘第2肋间）d. 第二主动脉瓣区（胸骨左缘第3，4肋间）e. 三尖瓣区：剑突下端左缘（胸骨左缘第4，5肋间）听诊的顺序：二尖瓣区开始肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣区。听诊的内容：a. 心率：以每分钟的心搏次数表示。正常人心率范围60-100次/分。b. 心律：注意是否规律：(a)正常人心律规则，也有窦性心律不齐。(b)听诊发现的最常见心律失常是早搏，房颤。c. 心音：注意心音的机制，特点，有无心音分裂和附加音。(a)心音有四个：按出现的先后命名为S1、S2、S3、S4。 (b)四个心音产生的机制及特点： S1（第一心音）出现在心室收缩早期，产生主要是由于心室收缩开始，二尖瓣和三尖瓣突然关闭，瓣叶突然紧张引起的振动而产生，还有其他原因也参与。其特点：调低钝、较响、历时0.1秒，与心搏同时出现，在心尖部听诊最清晰。S2 (第二心音)出现在心室舒张开始，产生主要是由于心室舒张开始时主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭引起的瓣膜振动所产生，还有其他原因也参与。其特点：调高而清晰、强度低，历时0.08秒，在心尖搏动后出现，心底部听诊最清楚。第一心音与第二心音的区分具有重要的临床意义：可一面听心脏，一面用手指触心尖搏动或按颈动脉搏动，当心尖搏动向外搏动或颈动脉搏动时所听到的心音即为第一心音。比较主动脉瓣区及肺动脉瓣区第二心音的强度。S3（第三心音）出现在心室舒张早期，第二心音后0.12-0.18秒。其产生主要是由于心室快速充盈时血液冲击心室壁（包括乳头肌和腱索）振动所致。其特点：调低弱，似为S2之回声，持时短0.04秒，心尖部及其内上方较清晰，仰卧，左侧卧，呼气末较清晰，多见于青年、儿童，成人一般听不到。S4（第四心音）出现在舒张晚期，在S1前0.1秒，其产生机制与心房收缩有关。其特点：低调、沉浊很弱，在S1之前，在心尖部及其内侧听。d. 心音的改变：包括心音的强度、性质的改变及心音分裂。(a)心音强度改变：与胸壁厚度，肺含气量多少，心室充盈情况，瓣膜位置，瓣膜的完整性与活动性，心肌收缩力与收缩速度有关。其改变包括心音增强、减弱。(b)心音性质改变：钟摆律示病情重笃，见于急性心梗，重症心肌炎。(c)心音分裂： S1分裂即二尖瓣和三尖瓣关闭时间差距加大，见于右束支传导阻滞、右心衰竭、肺动脉高压、Ebstein畸形。 S2分裂即主动脉和肺动脉瓣关闭时间差异加大。有生理分裂、通常分裂、固定分裂、反常分裂之分。e. 额外心音：指在原有心音之外，额外出现的病理性附加心音。 (a)舒张期额外心音：奔马律由病理S3和/或S4与原有的S1、S2构成的三音律或四音律，通常称为奔马律。分早期奔马律、晚期奔马律及重叠奔马律。开瓣音在二尖瓣狭窄时S2后0.07秒出现的一个高调而清脆的额外音。提示瓣膜弹性和活动好。 心包叩击音见于缩窄性心包炎。肿瘤扑