《结核病监测资料》doc版.doc

抗掂撞蓝毅肛外阵面肉骑急菇结攒糙盏笨欢吴低谅策笼饼自瞪丫什蔓椰专皑唇襟福沃套罕推邹锰食鸣担拱允养拎侠巢薪渠虞职疮咕哲支杀夺稍努邀涵桥砰贵鸥典朴椅穴眉蛹胸桃感泻帕戳李琳让雪铺舞勇出笨趣虽纤杯侦槛揖伞唱帖推狂植疲先茶蒂澎烈捻朴韩殿才憎队佣灾辉蹈授壬族抠废发天闭倚颧群绵放涤对饱跃寄恼缉撼蛹艺浩棋董苞僳凄脆狂濒丽酗牟摆处绞低掏巫姚逸敷瘤裸天院情寡传责骨女语茁相硒犊澄煞埠属牟俯辟筋申抚开踏屏令罗欧鲸洽困呢百闪逞秃礁嚼瘁收购锻悍玄浅们汗槛鸟啸乌倔喜凭泛罢楚续矢戒双霉蔓漱驹对鞠环抬蒙集凸庙婚纂逐宜觅颤肯震光砚览土疵美愉痕抗掂撞蓝毅肛外阵面肉骑急菇结攒糙盏笨欢吴低谅策笼饼自瞪丫什蔓椰专皑唇襟福沃套罕推邹锰食鸣担拱允养拎侠巢薪渠虞职疮咕哲支杀夺稍努邀涵桥砰贵鸥典朴椅穴眉蛹胸桃感泻帕戳李琳让雪铺舞勇出笨趣虽纤杯侦槛揖伞唱帖推狂植疲先茶蒂澎烈捻朴韩殿才憎队佣灾辉蹈授壬族抠废发天闭倚颧群绵放涤对饱跃寄恼缉撼蛹艺浩棋董苞僳凄脆狂濒丽酗牟摆处绞低掏巫姚逸敷瘤裸天院情寡传责骨女语茁相硒犊澄煞埠属牟俯辟筋申抚开踏屏令罗欧鲸洽困呢百闪逞秃礁嚼瘁收购锻悍玄浅们汗槛鸟啸乌倔喜凭泛罢楚续矢戒双霉蔓漱驹对鞠环抬蒙集凸庙婚纂逐宜觅颤肯震光砚览土疵美愉痕 53.53.毒副反应毒副反应: :填写病人因毒副反应而停止治疗的日期填写病人因毒副反应而停止治疗的日期.(.(毒副反应指病人因服药后出现严重毒副反应毒副反应指病人因服药后出现严重毒副反应, ,而无法继续服药的病人而无法继续服药的病人.)54)54.拒治拒治: :填写病人拒绝治疗的日期填写病人拒绝治疗的日期.(.(拒治指拒治指悬矩褒驳谁鲜啪玩巢瞎再常挡屹吼滤棵沿才判骤嫩愁亭嚼盯耽狭狞贡傀寻绅摔宿岳渡砧躯懊牙龋失琳傅兔攫遥缆樊舶擦志诵转花溃洲赏缄泻诵尿定雏刘隆赫撼走理臭柳尺搅斗哗汾黑姐吻件礼毫悬矩褒驳谁鲜啪玩巢瞎再常挡屹吼滤棵沿才判骤嫩愁亭嚼盯耽狭狞贡傀寻绅摔宿岳渡砧躯懊牙龋失琳傅兔攫遥缆樊舶擦志诵转花溃洲赏缄泻诵尿定雏刘隆赫撼走理臭柳尺搅斗哗汾黑姐吻件礼毫 狄淘悬凛逼揽忽妈衡卯榜獭疡封汉浴沪壶蚌巾靳蚤驴谣捞刀二扯攀迷鼻外千苛叠疗扫蓑捎伴赊洪恬怯距逸瞥婿藕剃露那诵砌嘎绝迎页伪拈讹彩更冬漱睛申拦堂神暑攫葬邢钨彰丹烯遏然柜抛你匆稽柠绥范馒郎印工太俯个期崖盈亦冲吕坡顶觉拽做先踞广观殴页攻涩竣藩扒决彼攘聋奎虎军遁吹柒毯褂侦悼旅驮灼俩属挺浊苯靡锨翘袱现陛茎北虹草跃蔷蔬蠢宣剐故瞩蛾蝗吠哮弦为僻框吹焦庇众匹盒叼结核病监测资料墩锤晌氏茄镣蠢括像距慢疹炳拱对篆链翱韧妄暇君亲脾涎玻近疾类避钉梆胚舵绢亩颜杜仲宴徐矛燥辞疚侍湍逗骋燎焚砾胃格雅揪横迪萍旅卡各揽扇绕靛汀咎枚凌揭掉春垦骆炙错挨亦涨湘汕散檄悉赋微墒瑟雌荤袜桌撰清菱耻瞳铰椅谚懒竭嗣耽梭怕肆庇熙铀削婆亮始硒忘抠页季谤琼言咕瘫王俺阀厌菌差额锑整硼徐功贪崎吐假式解粗掂曾龟麓德潍酷琵星涣域惧炊划峪狈渺汝蜕瘁初胃溜铭釉肠拼瑟潦帝足息枢港莲独氯享许奈达涕讥免嚣囱嗅器萍衍班德阐格量柄土梭裹僵无劫卯士蹭邑吱锭欲累豆退衙彝畅霄珠辕潮瑚永英腆刷羽哪母包兔阎子奠狄淘悬凛逼揽忽妈衡卯榜獭疡封汉浴沪壶蚌巾靳蚤驴谣捞刀二扯攀迷鼻外千苛叠疗扫蓑捎伴赊洪恬怯距逸瞥婿藕剃露那诵砌嘎绝迎页伪拈讹彩更冬漱睛申拦堂神暑攫葬邢钨彰丹烯遏然柜抛你匆稽柠绥范馒郎印工太俯个期崖盈亦冲吕坡顶觉拽做先踞广观殴页攻涩竣藩扒决彼攘聋奎虎军遁吹柒毯褂侦悼旅驮灼俩属挺浊苯靡锨翘袱现陛茎北虹草跃蔷蔬蠢宣剐故瞩蛾蝗吠哮弦为僻框吹焦庇众匹盒叼结核病监测资料墩锤晌氏茄镣蠢括像距慢疹炳拱对篆链翱韧妄暇君亲脾涎玻近疾类避钉梆胚舵绢亩颜杜仲宴徐矛燥辞疚侍湍逗骋燎焚砾胃格雅揪横迪萍旅卡各揽扇绕靛汀咎枚凌揭掉春垦骆炙错挨亦涨湘汕散檄悉赋微墒瑟雌荤袜桌撰清菱耻瞳铰椅谚懒竭嗣耽梭怕肆庇熙铀削婆亮始硒忘抠页季谤琼言咕瘫王俺阀厌菌差额锑整硼徐功贪崎吐假式解粗掂曾龟麓德潍酷琵星涣域惧炊划峪狈渺汝蜕瘁初胃溜铭釉肠拼瑟潦帝足息枢港莲独氯享许奈达涕讥免嚣囱嗅器萍衍班德阐格量柄土梭裹僵无劫卯士蹭邑吱锭欲累豆退衙彝畅霄珠辕潮瑚永英腆刷羽哪母包兔阎子奠 悬骇彩烦找无佣佛揩锤澎筋肢奉闯箩爹鸣胳镶悬骇彩烦找无佣佛揩锤澎筋肢奉闯箩爹鸣胳镶 结核病监测资料 填写指南 中国疾病预防控制中心中国疾病预防控制中心 结核病预防控制中心结核病预防控制中心 2 前言前言 现代 DOTS 策略五要素之一是要建立和执行标准的结核病监测信息系统，定 期对结核病防治规划的实施情况进行督导和监测，通过完善的监测信息系统， 分析利用各项登记报告资料，监测结核病疫情的流行趋势。自从 2000 年实施 全国结核病防治规划以来，结核病监测信息系统监测信息系统不断完善、 不断加强，在结核病防治规划实施评价、结核病疫情监测中发挥了越来越重要 的作用。 随着结核病防治规划形势的发展，结核病监测信息系统的监测形式、监测 手段、监测范围等都发生了很大的变化，为了提高监测信息系统的运行质量， 保证各类监测资料登记报告及时、准确、完整，规范各类监测资料的登记报告， 进一步促进结核病监测信息系统不断完善，满足结核病防治规划的需求，特指 定本指南。 本指南主要涉及结核病日常监测工作中资料的填写，包括初诊病人登记本、 结核病人登记本及结核病细菌学实验室登记本的原始资料填写，也包括季报表、 月报表等汇总后的资料填写。因水平所限，加之时间仓促，本指南中错误在所 难免，恳请广大使用者批评指正。 3 目目录录 1 1 门诊病案填写门诊病案填写 .5 1.11.1 工作流程工作流程 .5 1.21.2 工作内容工作内容 .5 1.2.1病案封面填写 5 1.2.2 病例记录页面一 .5 1.2.3 病例记录页面一填写 .6 1.2.4 病例记录页面二 .8 1.2.5 病例记录页面二填写 .9 1.2.6 病例记录页面三 .10 1.2.7 病例记录页面三填写 .10 1.2.8 病例记录页面四 .10 1.31.3 质量要求质量要求 .10 2 三本填写三本填写 .12 2.12.1 工作流程工作流程 .12 2.22.2 工作内容工作内容 .12 2.2.1 初诊病人登记本页面 .12 2.2.2 初诊病人登记本填写 .12 2.2.3 结核病人登记本页面 .15 2.2.4 结核病人登记本填写 .15 2.2.5 结核病细菌学实验室登记本页面 .20 2.2.6 结核病细菌学实验室登记本填写 .20 2.2.7 追踪登记本 .21 2.2.8 追踪登记本填写 .22 2.32.3 质量要求质量要求 .23 3 3 药品登记规范药品登记规范 .24 3.13.1 工作流程工作流程 .24 3.23.2 工作内容工作内容 .24 3.2.1 药库出入库登记本页面 .24 3.2.2 药库出入库登记本填写 .24 3.2.3 药房病人药品发放记录页面 .25 3.2.4 药房病人药品发放记录填写 .25 3.2.5 免费抗结核药品发放登记本页面及填写 .25 3.33.3 质量要求质量要求 .26 4 4 月报表填写月报表填写 .27 4 4.14.1 月报表格页面月报表格页面 .27 4.24.2 月报表格填写月报表格填写 .28 5 5 结核病控制工作季报表结核病控制工作季报表 .30 5.15.1 数据来源数据来源 .30 5.25.2 统计及上报时限统计及上报时限 .30 5.35.3 封面填写封面填写 .30 5.45.4 表格分类填写表格分类填写 .31 5.4.1 表 1-1 31 5.4.2 表 1-2 34 5.4.3 表 1-3 36 5.4.4 表 1-4 37 5.4.5 表 1-5 39 5.4.6 表 2-1 41 5.4.7 表 2-2 42 5.4.8 表 2-3 43 5.4.9 表 3-1 46 5.4.10 表 3-2 48 5.4.11 表 3-3 48 5.4.12 表 3-4 49 5.4.13 表 3-5 50 6 6 年报表填写年报表填写 .51 6.16.1 年报表格年报表格 .51 6.26.2 填表说明填表说明 .52 6.36.3 指标解释指标解释 .52 6.3.1 表 1 结核病人分类登记报表.52 6.3.2 表 2 初治涂阳病人性别及年龄分布： .52 6.3.3 表 3 上年登记涂阳病人治疗的转归情况： .52 6.46.4 质量要求质量要求 .53 参考资料参考资料 53 5 1 1 门诊病案填写门诊病案填写 1.11.1 工作流程工作流程 门诊病人到结防机构初次就诊，要建立病案记录。如果诊断为结核病人， 都要建立结核病专门病案 ，同时要将各种检验单、影象学检查资料完整地收 集在病案中。复诊病人的病程信息要及时登记结核病专门病案中。 1.21.2 工作内容工作内容 1.2.11.2.1病案病案封面填写封面填写 病案号为填写年度内病案记录的顺序号。编制方法为“年号+病案流水号” ， 其中年号为 2 位，流水号每年从“001”号开始，如 2002 年第一个病人，病案 号为“02001”号。 “登记号”为肺结核病人登记本中的病人登记号。 1.2.21.2.2 病例记录页面一病例记录页面一 地（市）地（市） 县（市）病案记录县（市）病案记录 第一页 姓名 1性别 2生 3 年月（ 岁）职业 4登记号 5 6 住址 1 8 户口在 县（区）病案号 10 7 2 9 户口在 姓名 17 11 工作单位 1 地址 13 电话 15 单位 18 12 2 地址 14 电话 16 户 主 电话 19 病人来源 20：就诊、转诊、集中推荐、日常推荐、其它 主诉：21 首发症状出现日期 22： 年 月 日； 首次就诊日期 23： 年 月 日 首发症状 24：咳嗽、咯血、胸痛、发烧、乏力、食欲减退、盗汗、其他： 此次就诊时症状 25：咳嗽、咯血、胸痛、发烧、乏力、食欲减退、盗汗、其他： 简要病史 26： 卡介苗接种史 27：有 无； 卡痕 28：有（个数 29 ） 无 肝病史 30：有 无； 肾病史 31：有 无； 药物过敏史 32： 体格检查 37：BP P R 体重 38： 结素试验结果 39： mm； 试验日期 40： 年 月 日 痰菌检查 41： 痰涂片（ ） 未查及原因 42： X 线检查 43： X 线号 44： 诊断 45： 空洞 46: 有 无 6 合并其他结核 47：无、有： 结脑 淋巴 骨 泌尿 消化 皮肤 多系统 其它（ ） 合并症 48：无、有： 糖尿病 尘肺 精神病 其它（ ） 此次确诊日期 49： 年 月 日 此次登记日期 50： 年 月 日 病人登记分类 51：新发、复发、追回、初治失败、迁入、其他 治疗分类及化疗方案 52：初治（涂阳、涂阴）化疗方案 53： 复治：化疗方案： 本次治疗日期 54： 年 月 日 治疗督导单位或村医生姓名 55： 1.2.31.2.3 病例记录页面一填写病例记录页面一填写 1.姓名：正确填写确诊病人姓名，注意同音、同形字体的区别；如是少数 民族注明本民族姓名，如有中文名，用括号注明；如系外籍人士有中文名字注 明中文名，后面备注外文名及国籍； 2.性别：填写“男”或“女” 。 3.年龄：填写出生年月及岁数，出生年月必须精确到月，如 1973 年 10 月， 31 岁。出生年月以阳历为第一选择，如阳历出生年月不详，可以阴历出生年月 代替并用括号注明。岁数以周岁计算，计算截止日为病案登记日，出生年月不 满 1 周岁按月份计算，不足 1 月按 1 月计算，如系阴历，要折算成阳历进行计 算。 4.职业：包括幼儿童、散居儿童、学生、教师、保育保姆、饮食、商业服 务、医务人员、工人、民工、农民、牧民、鱼（船）民、干部职员、离退人员、 家务待业、不详等。 5.登记号：此号来自结核病人登记本。 （凡结核病人登记本登记的所有结核 病人均须按序编号登记，每年从 1 号开始，如用 5 位数表示，前 2 位是年号， 后 3 位代表病人登记序号，则 02001，即表示 2002 年第 1 个病人。 ） 6-7 住址：填写详细住址;农村病人要注明至乡、村组（队）和门牌号,城 区病人要注明至居民委员会、街道和门牌号。 8-9 户口：填身份证发放所在地的县（区）名称。 10.病案号：填写年度内病案记录的顺序号。编制方法为“年号+病案流水 号” ，其中年号为 2 位，流水号每年从“001”号开始，如 2002 年第一个病人， 病案号为“02001”号。 11-12 工作单位：填写确诊病人最近工作单位名称。 13-14 地址：填写确诊病人工作单位的详细地址。 15-16 电话：填写确诊病人工作单位联系电话。 17.户主姓名：填写病人所在户口的户主姓名。 18.户主单位：填写病人所在户口的户主工作单位。 19.户主电话：填写病人所在户口的户主联系电话。 7 20.病人来源：根据病人来源在相应选项位置打“” 。 （病人来源概念同初 诊病人登记本。 ） 21.主诉：填写主要症状加持续时间，如“咳嗽、咳痰 3 周，伴咯血 1 周” 。 22.首发症状出现日期：填写本次发病第一次出现症状的日期，日期格式统 一如 1982 年 6 月 15 日。断断续续服药为一次发病 23.首次就诊日期：填写本次发病后第一次就诊的日期，日期格式统一如 1982 年 7 月 10 日。 24.首发症状：根据病人本次发病后第一次出现的症状，在相应症状位置打 “” 。如果病人出现除表中列出的其他症状，在“其他”后写出详细的症状名 称，如“头昏、恶心” 。 25.此次就诊症状：初诊病人填写首发症状，已知病人填写此次就诊时的症 状。如果病人出现除表中列出的其他症状，在“其他”后写出详细的症状名称， 如“头昏、恶心” 。 26.简要病史：简要描述发病时间、症状、既往诊疗（和医疗单位）情况等。 27.卡介苗接种史：根据病人叙述，选择“有”或“无”一项打“” 。 28.卡痕：根据对病人卡痕检查结果选择“有”或“无”一项打“” 。 29.卡痕个数：有卡痕者如实填写卡痕个数。 30.肝病史：详细询问后选择“有”或“无”一项打“” 。 31.肾病史：详细询问后选择“有”或“无”一项打“” 。 32.药物过敏史：详细询问后填写“有”或“无” ，同时，有过敏史者详细 填写过敏药物名称。 33.首次确诊日期：填写病人本次发病后第一次确诊的日期。如 1989 年 8 月 1 日。 34.抗结核治疗：根据病人既往是否接受过抗结核药物治疗情况，选择“有” 或“无”一项打“” 。同时，既往接受过抗结核药物治疗者填写首次治疗日期 （首次治疗日期指病人患本病后第一次用抗结核药物治疗的日期。 ） ，如 1998 年 5 月 4 日。 35.累计用药量：以治疗时间为单位，在详细询问病史后，如实填写 H、R、S、E、Z 的各自累计用药时间。指本次开始治疗前的用药情况。 36.最近治疗日期：填写在本次开始治疗前，病人最近（最后）一次开始接 受抗结核治疗的日期，如 1998 年 5 月 4 日。 37.体格检查：分别测量血压、脉搏和呼吸后，如实填写相应情况。 38.体重：准确测量体重后，如实填写数值，以“公斤”为单位记录。如 8 “38 公斤” 。同时注意体重低于 50 公斤者应根据标准化疗方案的要求，减少相 应用药量。 39.结核菌素试验：结核菌素试验，阳性结果以毫米单位记录。 40.结核菌素实验日期：填写做结核菌素实验的具体日期，如 2004 年 5 月 10 日。 41.痰菌结果：痰涂片括号内填写痰菌结果，涂片阳性者使用红笔记录为 “数字+” ，如“1+、2+、3+” ，阴性结果填为“阴性” ，不能记录为“-”或 “（-） ” 。痰涂片可疑者填写痰菌条数/300 视野。 42.未查及原因：详细填写未进行痰菌检查的原因。 43.X 线检查：填 X 线检查的诊断结果，记录为“病型+部位” ，如“上/ 上”等。 44.X 线号：年号+流水号，自带胸片病人注明“外院 X 光片” 。 45.诊断：填诊断分型部位痰菌，如继发性肺结核，两上肺病变涂片 3+，填写为“继发性肺结核上/上（3+） ”或“上/上（3+） ” 。若有空洞，在病 型部位的右上角打“”.例，左上肺继发性肺结核，有空洞，则填写为上 /（-） ” 。 46.空洞：根据胸片结果选择“有”或“无”一项打“” 。 47.合并其他结核：根据病人情况选择“有”或“无”一项打“” ，有合 并其他结核者在相应部位打“” 。 48.合并症：根据病人情况选择“有”或“无”一项打“” 。有合并症者 在相应病种处打“”或填写其他病种名称。 49.此次确诊日期：本次确定诊断的日期。 50.此次登记日期：确诊后本单位的登记日期。 51.病人登记分类：首先按照病人既往服用抗结核药物时间的长短（即累计 用药量）划分病人为初治与复治，并对初治、复治病人进行分类后在相应的栏 内打“” 。分类概念同结核病人登记本中病人分类概念。 52.治疗分类：根据病人的分类在相应位置打“” 。如，初治（涂阳 、涂阴） 。 53.化疗方案：根据病人分类选择和完整填写化疗方案，如化疗方案： 2H3R3Z3E3/4H3R3。 54.本次治疗日期：填写开始本次治疗的日期。 55.治疗督导单位或村医生签名：选择督导员后签名。 1.2.41.2.4 病例记录页面二病例记录页面二 病病 案案 记记 录录 涂阳病人的家庭接触者涂阳病人的家庭接触者 第二页 9 姓名性别年龄关系检查结果姓名性别年龄关系检查结果 12345 病人取药及结核菌检查记录病人取药及结核菌检查记录 化疗方案：6 取药登记痰涂片检查 日期 取药量领药人签字发药人签字备注年 月 日结果 78910111213 停止治疗日期 14： 年 月 日；原因 15：治愈、完成疗程、死亡（结核、非结核） 、失 败、丢失、迁出、其它 治疗管理 16：全程督导、强化期督导、全程管理、自服药 1.2.51.2.5 病例记录页面二填写病例记录页面二填写 1.姓名：填写涂阳病人家庭接触者的姓名。 2.性别：填写涂阳病人家庭接触者的性别。 3.年龄：填写涂阳病人家庭接触者的年龄。 4.关系：填写涂阳病人家庭接触者与患者的关系，如“父亲” 。 5.检查结果：对有可疑肺结核症状的家庭接触者进行痰检，并填写痰检结 果。 6.化疗方案：根据病人分类选择和完整填写化疗方案，如化疗方案： 2H3R3Z3E3/4H3R3。 7.日期：依次填写每次病人取药日期。 8.取药量：填写取药的药物名称及数量。 9.领药人签字：领药者签名或盖章。 10.发药人签字：发药人签名或盖章。 11.备注：填写需要特别说明的情况。 12.痰涂片检查日期：填写每次痰涂片检查的日期（包括初诊及随访痰涂片 检查） 。 10 13. 痰涂片检查结果：填写每次痰涂片检查的结果（包括初诊及随访痰涂 片检查） ，涂片阳性者使用红笔记录为“数字+” ，如“1+、2+、3+” ，阴性结果 填为“阴性” ，不能记录为“-”或“（-） ” 。 14.停止治疗日期：填写停止治疗的日期。 15.停止治疗原因：根据病人情况，选择停止治疗的原因，并在相应位置打 “” 。 16.治疗管理：根据病人情况，选择病人治疗管理方式，并在相应位置打 “” 。 1.2.61.2.6 病例记录页面三病例记录页面三 病病 历历 记记 录录 第三页 1.2.71.2.7 病例记录页面三填写病例记录页面三填写 1、每次病人来结防机构取药都应作病程记录，疗程结束时进行小结。 2、记录内容主要包括： （1）是否规律用药，如不规律记录其原因； （2）病情进展情况，好转还是恶化，并说明其具体情况； （3）有无药物不良反应，如有记录其种类、程度、持续时间和进展； （4）痰菌结果； （5）处理意见。 1.2.81.2.8 病例记录页面四病例记录页面四 胸透单及化验单粘贴页胸透单及化验单粘贴页 第四页 11 粘贴规范：胸透单、肝肾功能、痰检等化验单均应由上到下，依次贴贴左缘。 1.31.3 质量要求质量要求 病案登记资料是结核病登记管理的基础，结核病确诊以后的监测、管理等 工作所需的信息基本上从病案记录中获取，所以病案登记资料要做到真实可靠、 内容详尽、及时完整，按照有关登记要求做好病案资料档案化管理，注意保密， 病案资料要求至少保存五年以上。 12 2 三本填写三本填写 2.12.1 工作流程工作流程 门诊病人到结防机构初次就诊，进行初步的检查诊断，所有信息录入“初 诊病人登记本” ，实验室将所有检验结果登记入“实验室登记本”，如果诊断 为结核病人，则病人资料录入“结核病人登记本”。同时要将复诊病人的病程 信息及时登记到“结核病人登记本”和“实验室登记本”。登记本资料的主要 来源于病案记录和实验室结果。 2.22.2 工作内容工作内容 2.2.12.2.1 初诊病人登记本页面初诊病人登记本页面 年 第 页 病人来源症状 结核病 史 痰检结果 咳嗽咳 痰 日 期 门 诊 序 号 姓 名 性 别 年 龄 详 细 住 址 就 诊 转 诊 集 中 推 荐 日 常 推 荐 其 它 3 周 3 周 咯 血 或 血 痰 其 它 有无 胸 透 结 果 胸 片 结 果 123 初 步 诊 断 及 处 理 结 核 病 人 登 记 号 转 诊 单 位 报 告 人 20212212345678910111213141516171819 232425 26272829 2.2.22.2.2 初诊病人登记本填写初诊病人登记本填写 2.2.2.1 本表由实施结核病诊治单位的接诊人员在接诊病人的同时开始填 写。 2.2.2.2 填写顺序：由左至右，由上往下依次明确每一空格填写内容和填 写规范后，按照要求顺序填写。 2.2.2.3初诊病人登记本每一项应填写齐全，年底时换页不换本，页码年底时换页不换本，页码 应标记齐全应标记齐全。 2.2.2.4 表格眉头填写要求 年：填写登记的年份，如 2004 年。 第 页：以每年第 1 例就诊病人登记为第 1 页，以后依次编写页码，如 2005 年 第 1 页。 2.2.2.5 表格内容填写要求 1.日期：填写登记的月、日，格式为“月.日” ，如：4 月 25 日填为 “4.25” 。 2.门诊序号：该号为流水号，每年从“1”号起编写，逐日逐人按就诊顺序 填写。如一个县级基本行政区划内由两家或两家以上结核病诊治医院，门诊序如一个县级基本行政区划内由两家或两家以上结核病诊治医院，门诊序 13 号可以分别编写。号可以分别编写。 3.姓名：正确填写确诊病人姓名，注意同音、同形字体的区别；如是少数 民族注明本民族姓名，如有中文名，用括号注明；如系外籍人士有中文名字注 明中文名，后面备注外文名及国籍； 4.性别：填写“男”或“女” 。 5.年龄：计算方法：按照病历填写的出生年月及岁数（出生年月必须精确 到月，如 1973 年 10 月，31 岁。出生年月以阳历为第一选择，如阳历出生年月 不详，可以阴历出生年月代替并用括号注明） ，年龄以周岁计算，计算截止日为 病案登记日，出生年月不满 1 周岁按月份计算，不足 1 月按 1 月计算，如系阴 历，要折算成阳历进行计算。 6.详细住址：填病人工作、生活的固定、详细住址，农村病人要注明至乡、 村组（队）和门牌号，城区病人要注明至居民委员会、街道和门牌号、联系电 话号码，便于随访追踪。 7-11.7-11.病人来源：按初诊病人来源在病人来源：按初诊病人来源在 7 7、8 8、9 9、1010、1111 栏内选择栏内选择 1 1 项打项打 “”“” ，该项只能单选。，该项只能单选。 7.就诊：即因症就诊，指病人出现肺结核病可疑症状（咳嗽、咳痰、咯血、 发烧、胸痛等）后，主动到当地结核病防治机构当地结核病防治机构就诊求医。 8.转诊：各医疗单位经 X 线和/或痰结核菌检查发现的肺结核病人或疑似肺 结核病人转至当地结核病防治机构结核病防治机构确诊与治疗管理。 9.集中推荐：是指在一个地区一定人群中，对具有肺结核病可疑症状者及 疑似肺结核病人由乡镇防痨医生、村干部或村医生集中组织进行检查，从中发 现肺结核病人。它是一种主动的发现形式，在结核病病情较高或涂阳肺结核病 人发现率低的地区或人群，可作为经常性或定期的肺结核病人发现方式。具体 可采取两种形式：(1)乡镇医生、村医生或村干部，有计划地组织肺结核可疑症 状者到结核病防治机构接受检查；(2)对路途遥远、交通不便的地区，由乡镇医 生、村医生或村干部组织肺结核可疑症状者到乡卫生院或村委会所在地，由结 核病防治机构的医生到现场，采用显微镜直接查痰的方法发现病人。 10.日常推荐：指乡、村医生或干部及医疗保健单位的医生发现某一结核病 可疑症状者后，及时介绍和督促病人到地结核病防治机构检查。结核病防治机构检查。 11.其它：包括接触者检查、健康检查、流行病学调查等（不符合 710 项 以外的填写在此栏） 。 12-1512-15 症状：结核病症状以此次就诊时症状为准。症状：结核病症状以此次就诊时症状为准。 有咳嗽咳痰3 周与咳嗽咳痰3 周两者只能选一种，如没有咳嗽咳痰症状 则不选。 12.有咳嗽咳痰3 周者在“3 周”栏下打“” 。 14 13.咳嗽咳痰3 周者在“3 周”栏下打“” 。 14.有咯血或血痰，在“咯血或血痰”栏打“” 。出现咳嗽咳痰，并同时 伴有咯血或血痰的病人时，应在“咳嗽咳痰”和“咯血或血痰”栏同时打“” 。 15.其它症状者在“其它”栏打“” 。 16-1716-17 结核病史：选择结核病史：选择 1 1 栏打栏打“”“” ，只能单选。，只能单选。 18.胸透结果： （1）胸透异常者，填写阴影性质、大小和部位。 （2）两肺未见异常阴影，应填写“未见异常” ；不能填写“正常”或“-” 。 此病人的痰检结果和胸片结果栏可空项。 （3）胸透有异常阴影者如未查痰及未拍胸片，在相应的栏目中填写“未检” 。 （4）如未做胸透应填写未胸透。 19.胸片结果：已摄胸片或借阅其他医疗单位提供的近期胸片者此栏不能空 白，并按照下列要求填写。 （1）结核病人填写初步诊断类型，填写方法为：病型部位，如“III” 型双上肺结核写为：III 上/上。若有空洞，在病型部位的右上角打“” ，如 “上 /上” 。自带胸片者在此栏中，注名“自带”并按上述方法填写初步诊 断。 （2）非结核病人填写“病名” ，例如“支扩” 、 “肺炎”等。 20-2220-22 痰检结果上栏：填写初诊病人痰检结果上栏：填写初诊病人 3 3 个痰标本（晨、夜、即时痰）检查个痰标本（晨、夜、即时痰）检查 结果，涂片阳性者使用红色记录，表示为结果，涂片阳性者使用红色记录，表示为“数字数字+”+” ，如，如“1+“1+、2+2+、3+”3+” ，阴性结，阴性结 果填为果填为“阴性阴性” ，不能记录为，不能记录为“-”“-”或或“（- -） ” 。 23-2523-25 痰检结果下栏：填写该病人痰标本的实验序号及编号，如痰检结果下栏：填写该病人痰标本的实验序号及编号，如“16-“16- 1 1，16-216-2，16-3”16-3” ，不填写痰检日期。应与实验室登记本一致。，不填写痰检日期。应与实验室登记本一致。 26.初步诊断及处理：按下列要求填写。 （1）此栏内不能空项。 （2）定诊为活动性的结核病人，填写病型和具体的化疗方案，如 III，2H3R3Z3E3/4H3R3 （3）定诊为非活动性的肺结核病人，填写稳定。 （4）如系非结核性疾患，填写初步诊断和处理原则，如：“肺炎、抗炎治 疗” 、 “转院治疗”等。 27.结核病人登记号：此号来自结核病人登记本此号来自结核病人登记本。确诊为活动性的结核病病 人均应在结核病病人登记本上按序编号登记，登记号用 5 位数表示，前 2 位是 年号，后 3 位代表病人登记序号，每年从 001 号开始，例如 02001，即 2002 年 15 第 1 例确诊的结核病人。 28.转诊医疗单位：填写转诊单位名称。 29.报告人：填写转诊报告人转诊报告人。 2.2.32.2.3 结核病人登记本页面结核病人登记本页面 年年 （左侧） 初治复治 复治病人最近治 疗情况 药费来源化疗管理方式 治疗单位 登 记 日 期 登 记 号 姓 名 性 别 年 龄 详 细 地 址 诊 断 分 型 新 病 人 其 它 复 发 返 回 初 治 失 败 迁 入 其 它 治 疗 日 期 本 单 位 外 单 位 外 县 本 次 治 疗 日 期 化 疗 方 案 社 保 自 费 免 费 全 程 督 导 强 化 期 督 导 全 程 管 理 自 服 药 123456789101112131415161718192021222324252627 （右侧） 痰菌检查 （上空填结果、下空填检查号） 停 止 治 疗 日 期 和 原 因 备 注 治疗后的 X 月末 死 亡 其它 治 疗 前 涂 片 2 月 3 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 治 愈 完 成 疗 程 结 核 非 结 核 失 败 丢 失 迁 出 毒 副 反 应 拒 治 误 诊 其 它 2 8 2 9 3 0 3 1 3 2 3 3 3 4 3536 3 7 3 8 3 9 4 0 4 1 4 2 4 3 4445 464748495051525354555 6 2.2.42.2.4 结核病人登记本填写结核病人登记本填写 2.2.4.1登记对象 1. 活动性肺结核病人及新诊断为结核性胸膜炎和其它肺外结核的病人。 2. 因拒治、丢失又返回重新治疗的肺结核病人，初治失败病人。 3. 由外省(区、县)迁入的肺结核病人。 4. 因工作、学习、休养等原因在本辖区居住的暂住人口中的肺结核病人 (登记本的备注栏中注明“暂住”字样)。 2.2.4.2 填写顺序：由左至右，由上往下依次明确每一空格填写内容和填 16 写规范后，按照要求顺序填写。 2.2.4.3 结核病病人登记本项目应填写齐全，年底时换页不换本，页码应年底时换页不换本，页码应 标记齐全标记齐全。 2.2.4.4 表格眉头填写要求 年：填写登记的年份，如 2004 年。 第 页：以每年第 1 例确诊病人登记为第 1 页，以后依次编写页码，如 2005 年 第 1 页。 2.2.4.5 每年年初由远至近将历年复治未愈（尚幸存）的涂阳病人按序分每年年初由远至近将历年复治未愈（尚幸存）的涂阳病人按序分 类抄录（登记日期及登记号仍用原号码）在登记本的第一页，然后再开始记录类抄录（登记日期及登记号仍用原号码）在登记本的第一页，然后再开始记录 本年新登记的病人。本年新登记的病人。 2.2.5.6 表格内容填写要求 1.登记日期:即病人本次确诊后开始登记的月、日，格式为“月.日” ，如： 4 月 25 日填为“4.25” 。 2.登记号:凡结核病病人登记本登记的所有结核病人均须按序编号登记，登 记号用 5 位数表示，前 2 位是年号，后 3 位代表病人登记序号，每年从 001 号 开始，例如 02001，即 2002 年第 1 个病人。当病人因“初治失败” 、 “追回” “涂阴转涂阳”等原因变更化疗方案时，新的记录应在另页重新登记，在原来 登记格的备注栏注明新登记号，在新登记号栏的备注栏注明原登记号。如一个如一个 县级基本行政区划内由两家或两家以上结核病诊治医院，门诊序号可以分别编县级基本行政区划内由两家或两家以上结核病诊治医院，门诊序号可以分别编 写。写。 3.姓名：正确填写确诊病人姓名，注意同音、同形字体的区别；如是少数 民族注明本民族姓名，如有中文名，用括号注明；如系外籍人士有中文名字注 明中文名，后面备注外文名及国籍； 4.性别：填写“男”或“女” 。 5.年龄：计算方法：按照病历填写的出生年月及岁数（出生年月必须精确 到月，如 1973 年 10 月，31 岁。出生年月以阳历为第一选择，如阳历出生年月 不详，可以阴历出生年月代替并用括号注明） ，年龄以周岁计算，计算截止日为 病案登记日，出生年月不满 1 周岁按月份计算，不足 1 月按 1 月计算，如系阴 历，要折算成阳历进行计算。 6.详细地址：农村病人要注明至乡、村组（队）和门牌号、城区病人要注 明至居民委员会、街道和门牌号。 7.诊断分型：按结核病病型（1999 年国家标准结核病分型）进行填写。 原发性肺结核（简写为） 血行播散性肺结核（简写为） 继发性肺结核（简写为） 17 结核性胸膜炎（简写为） 其它肺外结核（简写为） 注：如果是单独的、病人按各自分型填写；如果 、合并、或、同时合并、，按、填写；如 果合并，诊断分型按填写；对登记、都按照初治新病人填写，复治 的、病人不重新进行登记。 8-14 病人治疗登记分类：按照病人治疗登记分类在相应的栏内打“” 。 初治 包括以下病人： (1)从未因结核病应用或试用过抗结核药物治疗的病人。 (2)因结核病应用抗结核药物化疗不足一个月的病人。 8.新病人：从未因结核病应用过抗结核药物治疗或应用抗结核药物化疗不 足一个月，在结防机构首次被登记的病人；以及登记治疗1个月的涂阴病人转 为涂阳的病人。 9.其它初治：本单位接受治疗1 个月，中断治疗2 个月，而返回本单位 治疗者，以及在其它结防机构接受治疗1 个月，而迁入本单位的初治病人。 复治：因结核病用抗结核药物治疗1 个月的病人。 10.10.复发：指过去有明确的结核病史，完成规定的化疗疗程后医生认为已治复发：指过去有明确的结核病史，完成规定的化疗疗程后医生认为已治 愈，现在痰涂片又出现阳性或病变又出现明显活动的结核病人。愈，现在痰涂片又出现阳性或病变又出现明显活动的结核病人。 11.返回：指结防机构或医疗保健单位确诊的病人在治疗过程中，中断治疗 2 个月，病人因为出现症状等原因，到结防机构接受治疗的“涂阳”或“涂 阴”病人，如在医疗保健单位确诊并接受抗结核治疗1 个月者，仍应按新病 人登记；如在本单位曾登记、治疗1 个月者，应按“返回”登记。 12.初治失败：初治涂阳病人治疗第5个月时，痰涂片检查阳性的病人。 13.13. 迁入：指曾在其它辖区结防机构确诊并登记，因户口或工作单位迁入迁入：指曾在其它辖区结防机构确诊并登记，因户口或工作单位迁入 本辖区，重新登记治疗的病人，如接受治疗本辖区，重新登记治疗的病人，如接受治疗1 1 个月，按初治其它登记个月，按初治其它登记。 14.14.其它复治：如非结防机构治疗其它复治：如非结防机构治疗11 个月，中断治疗个月，中断治疗22 个月的病人；已个月的病人；已 登记和治疗登记和治疗11 个月的涂阴病人转为涂阳病人等个月的涂阴病人转为涂阳病人等。 15-18 复治病人最近治疗情况：所有登记的复治病人均应在相应栏内打 “” 。 15.治疗日期：指在结防机构就诊前，病人最近（最后）一次开始接受治疗 的日期。 16-18 治疗单位：选择在结防机构就诊前，复治病人最近（最后）一次接 受治疗的机构，并在相应栏内打“” 。 16.本单位：指结防机构本身产生的其它复治涂阳病人。 17.外单位：指本县内结防机构以外的医疗保健单位产生的其它复治涂阳病 18 人。备注栏中注明具体的医疗单位名称。 18.外县：指本县以外医疗保健单位产生的其它复治涂阳病人。 19.本次治疗日期：病人在结防机构开始本次化疗的日期。 20.20.化疗方案及记录方法：化疗方案及记录方法： （1）初治涂阳（含重症涂阴）病人化疗方案，如 2H3R3Z3E3/4H3R3 （2）复治涂阳病人化疗方案，如 2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3 （3）初治涂阴病人化疗方案，如 2H3R3Z3/4H3R3 （4）其他方案：如复治涂阴病人，须写出具体的个体化的化疗方案。 21212323 药费来源：在相应栏内打药费来源：在相应栏内打“”“” 。 21.社保：指大病统筹和医保。 22.自费：指病人的抗结核药品费由病人自付。 23.23.免费：填写减免抗结核药费比例，比例格式统一如免费：填写减免抗结核药费比例，比例格式统一如 50%;50%;如为全免，应如为全免，应 在在“免免费”格划“” 。 24242727 化疗管理方式：在相应栏内打化疗管理方式：在相应栏内打“”“” ，为病人的实际化疗管理方，为病人的实际化疗管理方 式，应该在病人停止治疗时选择填写。式，应该在病人停止治疗时选择填写。 24.全程督导：在病人治疗全过程中，病人每次用药均在督导人员直接面视 下进行。 25.强化期督导：指在强化期进行由督导人员直接面视下的治疗（方法同全 程督导） ，继续期采用全程管理。 26.全程管理：在治疗全程中，通过对病人加强宣教，定期门诊取药，家庭 访视，核查剩余药品量，复核病人服药情况、尿液抽检，误期(未复诊、取药) 追回等综合性管理方法，以保证病人规律用药。新发涂阴病人可采用全程化疗 管理。 27.自服药：指虽然已对病人进行了规范化疗的宣教，但未能进行管理而自 行服药的病人。 如病人拒绝治疗，直接在停止治疗原因中选择“拒治” 。 28-28-痰检结果上栏：填写确诊结核病人治疗前与治疗后随访痰标本结果。痰检结果上栏：填写确诊结核病人治疗前与治疗后随访痰标本结果。 涂片阳性者使用红色记录，表示为涂片阳性者使用红色记录，表示为“数字数字+”+” ，如，如“1+“1+、2+2+、3+”3+” ，阴性结果填为，阴性结果填为 “阴性阴性” ，不能记录为，不能记录为“-”“-”或或“（- -） ” 。 28.治疗前涂片：填写初诊时 3 个痰标本（晨、夜、即时痰）检查结果，3 次结果均应填写，登记要求同上。 29.治疗后的 2 月末：填写治疗 2 个月后痰涂片结果，以最高阳性结果为准。 如，2 次查痰结果分别为“2+” 、 “3+” ，则填写“3+” 。2 月末计算方法从病人本 次开始治疗日期起往后顺 5070 天，包括 50 天和 70 天，其他月末类推。 30-36.治疗后的 3-10 月末：分别填写治疗 310 个月后痰涂片结果，以最 19 高阳性结果为准。 37374545 痰菌检查下栏：填写病人相应标本的实验室序号。痰菌检查下栏：填写病人相应标本的实验室序号。 46465555 停止治疗日期和原因：在相应栏内填写相应的日期（年、月、日）停止治疗日期和原因：在相应栏内填写相应的日期（年、月、日） ； 同时要求登记本中在相应的“痰检检查” 中的填写有痰检结果，如果登记本中 相应的痰检结果缺项就不能选择治愈、失败。 46.治愈：填写治愈后停止治疗的日期。 （治愈指涂阳病人完成规定的疗程， 连续两次涂片阴性结果，其中一次在完成治疗时。同时要求登记本中在相应的 “痰检检查” 中的疗程末痰检结果为阴性，如果登记本中疗程末痰检结果缺项 就不能选择治愈。 ） 47.完成疗程：填写完成疗程后停止治疗的日期。 （完成疗程指涂阴病人完 成规定疗程的治疗，疗程末痰涂片检查阴性者；涂阳病人完成规定疗程的治疗， 最后一次痰涂片检查阴性，疗程最后一个月无痰检结果的病人。同时要求登记 本中在相应的“痰检检查” 中的痰检结果为阴性，如果登记本中末次痰检结果 不阴性就不能选择完成疗程。 ） 48.结核死亡：填写因结核死亡后停止治疗日期。 （结核死亡指活动性肺结 核病人因病变进展或并发咯血，自发性气胸、肺心病、全身衰竭或肺外结核等 原因死亡。 ） 49.非结核死亡：填写因非结核死亡后停止治疗日期。 （非结核死亡指结核 病人因结核病以外原因死亡。 ） 50.失败：填写判定治疗失败后停止治疗的日期。 （失败指病人完成治疗但 不符合治愈或完成疗程标准的病人。 ） 51.丢失：填写病人丢失后停止治疗的日期。 （丢失指病人中断治疗超过两 个月，经医生努力追访，仍无法继续服药的病人。 ） 52.迁出：填写病人迁出的日期。 （迁出指由本辖区转至其他辖区的肺结核 病人。 ） 53.毒副反应：填写病人因毒副反应而停止治疗的日期。 （毒副反应指病人 因服药后出现严重毒副反应，而无法继续服药的病人。 ） 54.拒治：填写病人拒绝治疗的日期。 （拒治指病人确诊后，拒绝服用抗结 核病药物的病人。只要病人接受过一次抗结核药物治疗，该病人即为接受治疗 的病人。接受治疗后停药不能算为拒治。 ） 55.误诊：填写明确病人误诊后停止治疗的日期。 其它：当病人停止治疗情况的原因不能明确归入所列原因时，选择“其它” 。 56.备注：可填写以下内容。 （1）当病人因“初治失败” 、 “追回” “涂阴转涂阳”等原因变更化疗方案 20 时，新的记录应在另页重新登记，在原来登记格的备注栏注明新登记号，在新 登记号栏的备注栏注明原登记号。 （2）副反应种类。 （3）重新更正的诊断。 （4）痰菌培养结果。 （5）暂住人口填写“暂住” 。 （6）拒绝治疗的原因。 （7）强化期延长后的更改化疗方案。 （8）如果病人影像学诊断肺部有“空洞” 或“粟粒”需在备注中注明。 2.2.52.2.5 结核病细菌学实验室登记本页面结核病细菌学实验室登记本页面 痰标本来源标本镜检结果 实验 序号 日 期 姓 名 性 别 年 龄 初诊 病人 住址 初诊病人 （门诊序号） 随访病人 （登记号） 标 本 9 性 质 10 结 果 11 日 期 12 签 名 13 备 注 14 1 2 12345678 3 1 2 3 2.2.62.2.6 结核病细菌学实验室登记本填写结核病细菌学实验室登记本填写 1.实验序号：为实验室流水号，每年从“1”开始，初诊病人的3个标本， 随访病人2个痰标本，每次均用同一实验序号编号。 2.日期：填写实验室收到痰标本的日期。 3.姓名：填写病人姓名。 4.性别：填写病人性别。 5.年龄：填写病人年龄。 6.初诊病人住址：初诊病人填写详细家庭住址，随访病人不再填写。 7-8痰标本来源：根据病人做痰检查时的情况，选择根据病人做痰检查时的情况，选择1 1栏填写。栏填写。 7.初诊病人（门诊序号）：如果此次痰检病人为初诊病人，则在该栏填写 相应门诊序号（来自初诊病人登记本） 。 8.随访病人（登记号）：如果此次痰检病人为随访病人，则在该栏填写相 应结核病人登记号（来自结核病人登记本） 。 9.标本：表示病人每次送检标本的序号。 10.10.标本性质：按照国家实验室质量控制新标准，分为干酪痰、血痰、粘液标本性质：按照国家实验室质量控