学生责任意识问卷表.doc

17年级学生“责任意识”的现状调查表说明 1、本课题组对当前我县中小学生的责任意识和与相对应的行为情况以调查问卷和座谈会的形式开展调研。调查从对自我、对父母、对他人、对集体、对社会及对国家等几个维度进行，依据不同年龄段的特点，分12年级36年级和7年级三段进行调查。小学采用A表。12年级学生在老师的指导下，完成“对自己、对父母”二个维度的问卷；36年级学生完成“对自己、对父母、对他人、对集体”四个维度的问卷；中学采用C表。具体如下： 学校学生自我责任意识小学问卷A表亲爱的同学：这只是一份不记名的测试卷，老师希望通过它知道同学们在日常行为方面有什么想法？并尽力帮助你们。这份资料只供老师参考的，内容绝对保密。请你根据下列问题，按照平常实际情况，或真实想法在符合自己的选项中打“”即可。谢谢你的合作！对自己：1、你能每天按时独立完成作业吗？（ ） A、能 、基本能 C、不能2、你能自己整理学习生活用品吗? ( ) A 、能 、基本能 C、不能3、当自己做错了事情，你能够主动认错、改正吗？（ ）A、能 、基本能 C、不能4、你能积极参加体育锻炼吗？（ ）A、能 、基本能 C、不能5、你每天能按时睡觉，按时起床吗？（ ）A、能 、基本能 C、不能对父母：6、你知道父母的生日吗？（ ） A.知道 B. 不知道 7、吃东西时是否会想到给父母留一份？ （ ）A.会想到 B. 很少想到 C.从没想到8、父母不爱吃和爱吃的东西，你都知道吗？（ ） A.都知道 B. 好像有印象 C.从来没注意9、你在家会帮父母做力所能及的家务吗？( )A.会经常帮助父母 B.偶尔做 C. 从不，我只管学习10、你平常向父母提要求，父母没满足你的要求时会（ ）A、无理取闹 B、会根据情况理解父母 对他人：11、答应别人的事你会努力做到吗？（ ） A、会 B、有时会 C、不会12、老师身体不舒服，吗？（ ） A、会 B、有时会 C、不会13、同学遇到困难时，你会（ ）A.经常帮助他（她）们 B.偶尔帮助 C. 从不理睬别人的事14、在公共场所，遇到拥挤时你会（ ） A主动给老、弱、病、残者让座。B . 有时候让 C. 不让说明原因： 15、做好事时，被别人误解了，你会？（ ）1. 跟他（她）解释2. 想办法报服他（她） 3、只要是正确的不管别人怎说对集体：16、你会积极参加学校或班级组织的各种活动吗？（ ）A、会 B、有时会 C、不会17、你能遵守学校纪律吗？ （ ）A 、能 、基本能 C、不能18、你能珍惜集体荣誉，维护集体利益吗？（ ） A 、能 、基本能 C、不能19、你平时能爱护公物，见到垃圾主动捡，自己用过的废物投入垃圾箱。（ ） A、能做到 B、基本能 C、不能做到20、你能遵守公共场所秩序吗？（ ）A、能 B、基本能 C、不能 学校学生自我责任意识小学问卷B表各位家长：你们好！为了全面地了解您的孩子的日常行为方面，为学校教育提供帮助，请您根据下面问题，对您的孩子的表现作个评价。并把合适的选项用填在括号里。谢谢您的合作！1、您的孩子能每天按时独立完成作业吗？（ ） A、能 、基本能 C、不能2、您的孩子可以自己整理学习生活用品吗? ( ) A 、能 、基本能 C、能3、您的孩子因为自己的原因造成的过失你能够主动认错、改正吗？（ ）A、能 、基本能 C、不能4、您的孩子能积极参加体育锻炼吗？（ ） A、能 、基本能 C、不能5、您的孩子答应别人的事你会努力做到吗？（ ） A、会 B、有时会 C、不会6、您的孩子平时对你关心、对父母孝敬吗？（ ） A、会 B、有时会 C、不会7、您的孩子会尊重关心老师吗？（ ） A、会 B、有时会 C、不会8、您的孩子别人的事会帮着做吗？（ ） A、会 B、有时会 C、不会9、您的孩子能团结同学吗？（ ） A、能 B、有时会 C、不能10、您的孩子会积极参加学校组织的各种活动吗？（ ） A、会 B、有时会 C、不会11、您的孩子能遵守学校纪律吗？ （ ） A 、能 、基本能 C、能12、您的孩子能珍惜集体荣誉，维护集体利益吗？（ ） A 、能 、基本能 C、能13、您的孩子会积极做力所能及的家务吗？（ ） A、会 B、有时会 C、不会14、您的孩子能认真完成父母交给的任务吗？（ ） A、能 、基本能 C、不能15、您的孩子自己用过的废物能投入垃圾箱吗？（ ） A、能 B、基本能 C、不能16、能遵守公共场所秩序吗？（ ） A、能 B、基本能 C、不能 学校学生自我责任意识问卷C表亲爱的同学：这只是一份不记名的测试卷，老师希望通过它知道同学们在日常行为方面有什么想法？并尽力帮助你们。这份资料只供老师参考的，内容绝对保密。请你根据下列问题，按照平常实际情况，或真实想法在符合自己的选项中打“”即可。谢谢你的合作！对自我1、当你在学生中学习遇到挫折时1、毫不犹豫放弃2、想放弃又不甘心3、迎难而上的占2、平常你是怎么做作业的1、随便完成2、自己专心完成3、需要参考别人答案完成3、 当你感觉身体有些不舒服，又不会很严重时1. 不想看医生2. 自己买些药服用3. 去看医生4、 你有经常进行体育锻炼吗？1. 经常进行2. 偶然进行3. 从不进行5、 你去歌舞厅游戏厅吗？1. 经常去2. 有时去3. 从不去对他人6、如果你做了错事或对不起别人的事时，会感到3. 没什么了不起4. 惭愧5. 要主动认错道歉7、 当朋友委托做事时,一般情况你会1、拖拉着办甚至不办2、虎头蛇尾3、很认真亲自完成8、当朋友甲抵毁朋友乙时1、把甲的话告诉乙2、把甲的话告诉乙以外的人3、把自己对乙的看法告诉甲，为乙说几句公道话9、 在学校遇到你不认识的同学需要帮助，你会：1. 认为不关我的事，走开2. 他向你求救的时候再帮助他3. 主动帮忙10、假如你发现你最好的朋友考试舞弊且没有被老师发现,你会:4. 为他庆幸2、不理睬他羞于与他为友, 并告诉老师来批评他3、劝告他今后不能这样做对父母11、当你父母或家人中有人因病卧床（但不是完全得不到照顾），你会: 1、因学习紧张几乎不管2、经常看望一下,但不知如何做好3、觉得照料他们的生活是自己的责任12、当家庭气氛不太和谐时，你的态度或想法: 1、心里害怕，想说又不知怎么说,尽量避开2、找其他亲戚或朋友来劝说,解决家庭矛盾3、自己尽力劝说让大家开心、和好的13、是否会做一些力所能及的家务劳动，以减轻父母负担1. 从来没做过2. 需要大人提醒才做3. 主动去做14、 假期你在家，父母上班或出外办事中午才回家，你会:1. 等父母回来煮饭炒菜或只搞一个人吃的东西2. 煮好饭等父母回来炒菜3. 做好饭菜等父母回家吃15、 每次外出是否跟家人说明去哪里：1. 没有说明的习惯,也不想让家人知道2. 有时说，有时不说3. 每次都说明对集体16、当你所在的集体获得很好的成绩并受到别人的赞扬，你内心感受: A.觉得那是假的、虚伪的B.没什么感觉，无所谓C.高兴、激动、自豪17、假如你是班干部，而你班自习课的纪律不太好，你会:A.没办法管，免得得罪同学B.将情况汇报给老师C.与其它班干部协商解决办法18、 当你值日搞卫生时：A.能偷懒则想办法偷懒B.既不积极也不偷懒，如果监督会认真些C.尽自己的能力搞好19、 学校正在进行卫生大检查，而你却发现走廊上有一张纸，你会：A.假装没看到占B.因为是卫生大检查会捡起C.不管是不是卫生大检查都会捡起20、 在集体活动中你会：A.只做好自己份内的事B.为集体做事要看心情C.乐意为集体做事并尽力去做好对社会21、对于公益性捐款，你的态度是:A. 不予理睬B.随大流,大家捐我也捐C.乐善好施，但希望加强捐款的使用监督22、对交通规则你是: A.遵守太麻烦，还是方便一点好的B.有警察就遵守，没警察就赖得遵守 C.遵守，这是对自己负责，也对社会负责2