食品流通许可申请书

NO： 食 品 流 通 许 可 申 请 书名 称： 申请日期： 敬 告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的 义务。2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4、提交的申请材料、证件应当使用A4纸。5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。如有疑问，请登录网站，查询相关内容。填 报 说 明 1.主体类型按照申请注册登记的类型填写，包括：（1）内资企业：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业；（2）港、澳、台商投资企业：合资经营企业（港或澳、台资），合作经营企业（港或澳、台资），港、澳、台商独资经营企业，港、澳、台商投资股份有限公司；（3）外商投资企业：中外合资经营企业，中外合作经营企业，外资企业，外商投资股份有限公司；（4）个体工商户；（5）农民专业合作社。 2.本申请书内所称负责人包括：企业法人的法定代表人；个人独资企业的投资人；分支机构的负责人；合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；个体工商户业主；农民专业合作社的法定代表人。 3.本申请书内所称食品安全专业技术人员是从事食品质量检验或食品安全检查等工作的负责人员，由企业根据经营需要自行确定；食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人；个体工商户的食品安全专业技术工作和食品安全管理工作由业主承担。 4.名称应当与名称预先核准通知书核准的名称或者营业执照上标注的名称一致。 5.填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号。如无门牌号或房间号的，要明确参照物。 6.外籍人员无需填写民族、户籍登记住址，但需在户籍登记住址一栏填写国籍。7.申请人自愿选择食品经营方式和经营项目，并在中打，经营方式只能选择其中的一种。经营项目允许兼项选择。 经营场所的使用证明包括：自有房产提交房屋产权证复印件；租赁房屋提交租赁协议复印件以及出租方的房屋产权证复印件；有关房屋未取得房屋产权证的，属城镇房屋的，提交房地产管理部门的证明或者竣工验收证明、购房合同及房屋销售许可证复印件；属非城镇房屋的，提交当地政府规定的相关证明；出租方为宾馆、饭店的，提交宾馆、饭店的营业执照复印件；使用军队房产作为住所的，提交军队房地产租赁许可证复印件。开户行： 开户名： 开户账号： 食品流通许可申请表名 称 经营场所安徽省蚌埠市淮上区 住 所安徽省蚌埠市淮上区 负 责 人 联系电话固定电话 移动电话主体类型个体工商户 申请副本数 量 0 份经营面积 平方米产权人 房屋使用期 限 3年房屋使用方 式自有 租赁 无偿使用E-mail 139.com邮政编码233000许可范围经营方式： 1、批发 2、零售 3、批发兼零售 经营项目： 1、预包装食品 2、散装食品 3、预包装食品兼散装食品 4、乳制品（含婴幼儿配方乳粉） 5、乳制品（不含婴幼儿配方乳粉） 本单位（本人）承诺，申请流通许可证所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。申请人签字（盖章）： 指定代表或委托代理人签字：年 月 日 年 月 日 负责人情况登记表姓 名 性 别 民 族 汉户籍登记住址 身份证件名称及号码身份证 职 务负责人任免单位 联系电话固定电话移动电话 （身份证件复印件粘贴处）负责人签字： 年 月 日 备注：食品经营单位负责人应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。负责人承诺（声明）： 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。同时，本单位将严格遵守食品安全法第九十二条第二款的规定。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）： 年 月 日注：负责人范围请参照第二页填报说明第2项。食品安全专业技术人员食品安全管理人员情况登记表人员分类姓 名性别民族户籍登记住址身份证件名称及号码职 务食品安全专业技术人员 身份证 负责人 以下空白姓 名性别民族户籍登记住址身份证件名称及号码职 务联系电话食品安全管理人员 身份证 负责人 以下空白备注食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）： 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）： 年 月 日指定（委托）书兹指定（委托） （代表或代理人姓名）向工商行政管理机关办理 （名称）的食品流通许可申请相关手续。 委托事项及权限： 1、 同意 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见； 2、 同意 不同意修改自备材料中的填写错误； 3、 同意 不同意修改有关表格的填写错误； 4、 同意 不同意领取食品流通许可证和有关文书； 5、其他委托事项及权限（请详细注明）： 指定或者委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日指定代表或委托代理人签字： 指定代表或委托代理人联系方式：固定电话 移动电话 （指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处）指定（委托）人签字或加盖公章： 年 月 日注：1、指定（委托）人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。 2、委托事项及权限，由指定（委托）人选择“同意”或“不同意”，并在中打；第5项按授权内容自行填写。食品流通许可申请审核意见表名 称 负 责 人 经营场所 许可范围 审 查意 见经审查，申请人提交材料齐全、符合法定形式，且申请条件符合食品安全法第二十七条第一项至第四项以及食品流通许可证管理办法的要求。 建议准予许可。 受理审查人员签字： 年 月 日 核 准意 见经审核，申请人提交材料齐全、符合法定形式，且申请条件符合食品安全法第二十七条第一项至第四项以及食品流通许可证管理办法的要求。 同意准予许可。 审核人员签字：年 月 日 备 注核发食品流通许可证情况登记表发证人员签字发证日期年 月 日领取许可证情况本人领取了许可证正本1份，副本 0 份。领取人签字（盖章）： 年 月 日领取人身份证复印件粘贴处备 注注：指定代表或委托代理人领取许可证时，可不再提交领取人身份证复印件。经营者身份证复印件经营者姓名 身份证件号码： （身份证件复印件“正面”粘贴处）经营者姓名 身份证件号码： （身份证件复印件“背面”粘贴处）经营者体检培训合格证明复印件经营者姓名 体检培训合格证件编号： （体检培训合格证件复印件粘贴处） 负责人签字（盖章）： 年 月 日 食品经营设备清单一、经营场所内部设备设施1、纱门、纱窗（ 1）个 ； 2、灯（ 2 ）个； 3、排风扇（1 ）个；4、洗手池（ 0）个、卫生间（ 1）个、客用卫生间（ ）个（超市）；5、更衣室（ 1）间； 6、带盖垃圾桶（2 ）个、防虫灯（ 1 ）、灭鼠器（ ）；7、保鲜柜（ 1 ）个、冰箱、冰柜（ 1 ）个、冷库（类型、数量） 8、食品货架（ 4 ）个、柜台（ 1）个； 9、收款机（ 2 ）个；1、灭火器（ 1）个、消防栓（ ）个；11、紫外线灯（ ）个；散装食品专用容器具 夹子2个，包装袋若干 其它（ 无 ）二、仓库(可根据实际情况选择填写，如没有仓库可不填写)（一）结构材质1、墙 2、天花板 3、地面 4、门（ ）个 5、窗（ ）个（二）内部设备设施1、纱门、纱窗（ ）个；2、灯（ ）个；3、排风扇（ ）个4、洗手池（ ）个、卫生间（ ）个；5、更衣室（ ）间；6、带盖垃圾桶（ ）个、防虫灯（ ）、灭鼠器（ ）；7、保鲜柜（ ）个、冰箱、冰柜（ ）个；冷库（类型、数量） 8、食品货架（ ）个、柜台（ ）个、不安全食品暂存柜（ ）个；9、灭火器（ ）个、消防栓（ ）个；1、紫外线灯（ ）个；其它（ ） 根据中华人民共和国食品安法的规定，本人（单位）确保用于食品经营活动的设备设施、空间布局符合食品安全卫生的条件和要求，做到食品的容器、工具和个人生活用品严格分开。 申请人签字（盖章）： 年 月 日食品经营环境设施空间布局示意图和操作流程申请人名称： 绘制日期： 食品经营设施空间布局图：见附页西食品经营操作流程1. 申领食品流通许可证和营业执照，取得食品经营资格。2按照食品安全法的要求，对食品供货商进行经营资格审验，验明所进食品的许可证、合格检验报告书等证明文件。3. 对食品质量进行检查，食品经营企业按照法定要求，对购进食品的名称、规格、数量、生产批号、保质期、供货者名称及联系方式、进货日期等内容进行查验记录，或留存票证通电子凭证。4. 食品批发业按照法定