建筑安装工程有限责任公司安全生产许可证申请表.doc

附件二申请编号： 受理编号：申请时间： 受理时间：建筑施工企业安全生产许可证申请表企业名称：湖南金洞科鑫建筑安装工程有限责任公司填报日期：二0一二年十二月二日 申请类别：首次申请 延期申请 湖南省建设厅制 填 表 说 明一、本表用于建筑施工企业申请安全生产许可证。二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关（含受委托机关）填写，本表第一至第九部分由企业填写。企业应如实逐项填写，不得有空项。如遇没有的项目请填写“无”。 四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。六、本表所需附件材料请按第十三项所列目录顺序用A4型纸单独装订成册；企业在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。七、本表可在省建筑信息网站（）下载后用A4型纸打印。一、企业法定代表人声明 本人 桂静（法定代表人）身份证号码）郑重声明，本企业填报的建筑施工企业安全生产许可证申请表及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 企业法人代表：(签名) （企业公章） 2012年 12 月2 日二、企业基本情况企业名称湖南金洞科鑫建筑安装工程有限责任公司注册地址（邮编）永州市金洞管理区金洞镇金林路68号营业执照注册号431121000018266经济类型有限责任公司设立时间2012年4月10日联系电真电业网址电子邮箱247588985资质类别及等级（已办理资质的填写）主项资质房屋建筑工程施工总承包叁级增项资质无资质证书编号A3014043112107企业法定代表人桂静职务董事长职称工程师企业经理桂静职务董事长职称工程师企业分管安全副经理陈科军职务副经理职称工程师安全生产管理机构负责人桂安国职务科长职称助理工程师安全生产管理机构名称湖南金洞科鑫建筑安装工程有限责任公司安全生产管理机构实有人数5近三年伤亡事故情况新设立的建筑施工企业及近三年没有发生事故的企业请在此栏填写“无”无 年共发生事故 起；死亡 人；重伤 人 其中发生四级事故 起；三级以上事故 起 年共发生事故 起；死亡 人；重伤 人其中发生四级事故 起；三级以上事故 起 年共发生事故 起；死亡 人；重伤 人其中发生四级事故 起；三级以上事故 起三、企业安全生产业绩企业近三年安全生产获奖情况年份奖项工程项目名称企业近三年安全生产受处罚情况年份罚项工程项目名称注：新设立的建筑施工企业不填此表企业法定代表人简历姓名桂静性别男身份证编务总经理职称工程师最高学历本科何时/何校/何专业毕业2004年/北京国际商务学院/工业与民用建筑专业固定电动电作简历由何年、何月至何年、何月在何单位、从事何工作、任何职1990年4月至2012年2月湖南省祁阳县第八建筑工程公司从事建筑工程项目负责人工作2012年3月至今湖南金洞科鑫建筑安装工程有限责任公司任总经理安全生产考核合格发证单位 湖南省住房和城乡建设厅发证时间2012.12.06证书编号湘建安A2012110000042企业经理简历姓名性别身份证编号职务职称最高学历何时/何校/何专业毕业固定电话移动电话工作简历由何年、何月至何年、何月在何单位、从事何工作、任何职安全生产考核合格发证单位发证时间证书编号四、企业法定代表人和主要负责人简历注：法定代表人和经理为同一人的只填本表上半部分。五、企业分管安全副经理和安全生产管理机构负责人简历企业分管安全副经理简历姓名陈科军性别男身份证编务副经理职称工程师最高学历本科何时/何校/何专业毕业2007年/湖南城建学院/建筑工程技术专业从事安全管理资历 5年固定电动电作简历由何年、何月至何年、何月在何单位、从事何工作、任何职2007年7月-2012年11月湖南省祁阳县城市建筑安装工程有限公司从事公司安全管理工作2012年12月至今湖南金洞科鑫建筑安装工程有限责任公司任副经理，分管安全生产工作安全生产考核合格发证单位湖南省住房和城乡建设厅发证时间2012.12.13证书编号湘建安A2007110000005企业安全管理机构负责人简历姓名桂安国性别男身份证编务科长职称助理工程师最高学历大专何时/何校/何专业毕业从事安全管理资历 6 年固定电动电作简历由何年、何月至何年、何月在何单位、从事何工作、任何职1998年1月-2012年1月湖南省祁阳县第八建筑工程公司从事建筑工程项目施工现场管理工作2012年2月至今湖南金洞科鑫建筑安装工程有限责任公司任安全生产科科长安全生产考核合格发证单位湖南省住房和城乡建设厅发证时间2012.12.13证书编号 湘建安C2012110000124六、企业安全生产管理机构人员名单序号姓 名性别学历技术职称专业安全生产考核情况考核发证单位发证时间证书编号1桂安国男大专助工工民建湖南省住房和城乡建设厅2012.12.6湘建安C20121100001242罗盛元男大专助工工民建湖南省住房和城乡建设厅2004.10.29湘建安C（2004）1100003423罗盛新男大专助工工民建湖南省住房和城乡建设厅2004.10.29湘建安C（2004）1100003474刘昌海男大专助工工民建湖南省住房和城乡建设厅2004.10.29湘建安C（2004）1100003455文得平男大专助工工民建湖南省住房和城乡建设厅2004.10.29湘建安C（2004）110000344七、施工现场专职安全生产管理人员名单序号姓 名性别学历技术职称专业安全生产考核情况考核发证单位发证时间证书编号1张百寿男大专助工工民建湖南省住房和城乡建设厅2004.10.29湘建安C（2004）1100003402王彪男大专助工工民建湖南省住房和城乡建设厅2012.12.6湘建安C20121100001233谢学英女大专助工工民建湖南省住房和城乡建设厅2012.12.6湘建安C20121100001254黄鹏男大专助工工民建湖南省住房和城乡建设厅2012.12.6湘建安C20121100001265邓勇文男大专助工工民建湖南省住房和城乡建设厅2012.12.6湘建安C2012110000128注：不含企业安全管理机构专职人员八、项目负责人（经理）名单序号姓 名级别项目经理证书或建造师证书编号安全生产考核情况考核发证单位发证时间证书编号1刘顺德贰级00005198湖南省住房和城乡建设厅2004.10.29湘建安B（2004）1100005882唐逢信贰级00005199湖南省住房和城乡建设厅2004.10.29湘建安B（2004）1100005833桂巨元贰级00015157湖南省住房和城乡建设厅2004.10.29湘建安B（2004）1100005914欧志斌贰级00018103湖南省住房和城乡建设厅2012.12.13湘建安B(2010)1100001695伍友亮湖南省住房和城乡建设厅2010.12.08湘建安B（2010）1100001706周志华湖南省住房和城乡建设厅2004.10.29湘建安B（2004）1100005827唐顺生湖南省住房和城乡建设厅2004.10.29湘建安B（2004）1100005928文红华湖南省住房和城乡建设厅2004.10.29湘建安B（2004）1100005969袁 江湖南省住房和城乡建设厅2012.12.6湘建安B201211000010210吴永旭湖南省住房和城乡建设厅2012.12.6湘建安B201211000010311王红燕湖南省住房和城乡建设厅2012.12.6湘建安B201211000010412梁书善湖南省住房和城乡建设厅2012.12.6湘建安B201211000010513魏小明湖南省住房和城乡建设厅2012.12.6湘建安B2012110000106九、特种作业人员名单序号姓 名性别学 历工种特种作业操作资格证书考核发证单位发证时间证书编号1李建立男大专建筑起重机械司机（T）永州市住房和城乡规划建设局2010.10.1湘M0420100003412桂德胜男高中建筑起重机械司机（T）永州市住房和城乡规划建设局2012.07.10湘M0420120003503李中宝男高中建筑起重机械司机(W)永州市住房和城乡规划建设局2012.07.10湘M0420120003614唐中明男高中建筑起重机械司机(S)永州市住房和城乡规划建设局2012.07.10湘M0420120003515李新国男高中建筑起重司索信号工永州市住房和城乡规划建设局2012.07.10湘M0320120000646曹科山男高中建筑起重司索信号工永州市住房和城乡规划建设局2012.12.20湘M0320120001407桂智明男大专登高架设作业永州市安全生产监督管理局2012.09.11T4311211990030800348唐和金男大专登高架设作业永州市安全生产监督管理局2012.09.11T4329301966091014319桂红军男高中登高架设作业永州市安全生产监督管理局2012.09.11T43293019810216807010段湘辉男大专登高架设作业永州市安全生产监督管理局2012.09.11T43293019771231003311聂松生男高中登高架设作业永州市安全生产监督管理局2012.09.11T43293019700928245612谢芝星男大专焊接与热切割作业永州市安全生产监督管理局2012.09.11T43293019660808871413周四春男中专焊接与热切割作业永州市安全生产监督管理局2012.09.11T43293019680425029914欧志勇男大专焊接与热切割作业永州市安全生产监督管理局2012.09.11T43292419711013003815肖建民男本科电工作业永州市安全生产监督管理局2012.09.11T43010319741228157116李雨生男中专电工作业永州市安全生产监督管理局2012.09.11T43293019660814789217赵建军男本科电工作业永州市安全生产监督管理局2012.09.11、企业所属生产单位情况生产单位名称营业执照编号所在详细地址负责人联系电话分管安全负责人联系电话项目经理安全考核证书编号专职安全管理人员安全考核证书编号特种作业人员操作资格证书编号近三年安全奖惩情况无近三年发生事故情况注：本表各项填写情况应与企业的相应情况一致。多于一个生产单位的，复制本表填写。十一、企业安全生产条件审查情况序号安全生产条件审查方法专家组或有关部门评审意见1建立、健全安全生产责任制，制定完备的安全生产规章制度和操作规程核查企业安全责任制、规章制度和操作规程目录、内容2保证本单位安全生产条件所需资金的投入核查企业保证安全生产投入的文件、规章制度和资金、实物投入情况3设置安全生产管理机构，按照国家有关规定配备专职安全生产管理人员核查企业设置安全管理机构的文件，及专职安全生产管理人员的安全生产考核合格证书、任命文件4主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员经建设主管部门或者其他有关部门考核合格核查三类人员的名单及其安全生产考核合格证书5特种作业人员经有关业务主管部门考核合格，取得特种作业操作资格证书核查特种作业人员的名单及其操作资格证书6管理人员和作业人员每年至少进行一次安全生产教育培训并考核合格核查企业安全培训教育计划、记录及人员考核合格情况证明7依法参加工伤保险，依法为施工现场从事危险作业的人员办理意外伤害保险，为从业人员交纳保险费核查企业人员和施工现场有关人员参保的有效凭证8施工现场的办公、生活区及作业场所和安全防护用具、机械设备、施工机具及配件符合有关安全生产法律、法规、标准和规程的要求对企业的在建项目施工现场进行抽查，新设立的企业和无在建项目企业不检查9有职业危害防治措施，并为作业人员配备符合国家标准或者行业标准的安全防护用具和安全防护服装核查企业职业危害防治措施，核查企业劳动防护用具采购、使用、检查、维修、报废等制度10有对危险性较大的分部分项工程及施工现场易发生重大事故的部位、环节的预防、监控措施和应急预案核查危险性较大分部分项工程及施工现场易发生重大事故的部位、环节的预防、监控措施和应急预案11有生产安全事故应急救援预案、应急救援组织或者应急救援人员，配备必要的应急救援器材、设备核查生产安全事故应急救援预案，以及救援组织、器材、设备配置情况说明和救援组织人员名单12法律、法规规定的其他条件核查安全生产法、建筑法和建设工程安全生产管理条例中规定的其他条