佗城镇卫生院医疗质量管理规定1.doc

龙川县*镇卫生院医疗质量管理实施方案总则第一条：为进一步规范医疗服务行为，提高医疗机构服务质量，保障医疗安全，根据中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国母婴保健法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、护士管理办法、处方管理办法（试行）、消毒管理办法 、医疗卫生机构医疗废物管理办法、病历书写规范等法律法规及其配套文件，特制定本办法（试行）。第二条：本办法适用于卫生院所有科室。第三条：医生、护士需取得相应的执业资格并经卫生行政主管部门注册后方可上岗，并在注册的执业范围内开展执业活动。其他专业的医务人员需按相关法律法规的规定取得相应的上岗资格。第四条：医务人员在执业活动中要严格遵守各种法律、法规、规章和技术操作规范。第五条：医疗机构应当对其医务人员进行医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的培训和继续医学教育、职业道德教育，要重点加强基础医疗和护理质量管理，强化“三基、三严”训练，医务人员要积极参与各类学习活动，努力提高专业技术水平。第六条：医疗机构应当制定防范、处理医疗事故的预案，预防医疗事故的发生，减轻医疗事故的损害。第七条：医师在诊疗活动中要严格按规定履行必要的告知义务，执行知情同意制度，要关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私。分则第八条：严格执行首诊负责制和岗位责任制。凡医生接诊的病人，必须实行首诊负责制，交接班要签字，未交班签字所发生的一切后果在责任人认定模糊时由首诊医生负责。严格把握转诊指征，对不能处理或处理条件不成熟的要及时转诊，在转诊前应组织院内会诊并经业务院长或医疗组长同意后方可转诊，转诊时要做好各种记录，该护送的必须护送，有条件的可提前与上级医疗保健机构联系，尽量保证转诊安全。第九条：对急危重症病人，要及时进行急会诊，或临时成立抢救小组负责抢救工作，并按时认真做好急危重症病人的抢救等各种记录；对疑难病人（入院3-5天诊断不明确的或治疗不显效者）要及时组织院内外会诊或转往上级医疗机构救治。院内急会诊到位时间10分钟，急诊留观时间48小时。第十条：手术实行分级管理制度，原则上住院医师独立完成一类手术，可在上级医师的指导下完成二类手术，主治医师独立完成二类手术，可在上级医师的指导下完成三类手术。除门诊小手术外的手术病人手术前必须组织会诊（会诊人员至少要包括参加手术的所有医生、护理和麻醉医生），手术中发现与术前诊断不符或其他异常情况应立即再告之实行再签字制度。切除的标本要及时送检（拒检者除外，但要签字为据），无条件送检的要用95%酒精浸泡保留72小时。第十一条：抗菌药物要严格按照抗菌药物临床应用指导原则的规定使用，提倡单独使用，慎用二联抗生素；严格掌握激素使用指征，不得滥用激素；在临床用药时，能口服给药的不肌肉注射给药，能肌肉注射给药的不静脉给药。第十二条：医师在临床工作中须按病历书写规范的要求及时、规范地书写各种记录。对住院病人要坚持二级查房制度（无上级医师的单位可由业务院长或医疗组长组织开展二级查房）并详细地书写二级查房住院病程记录，病人出院后，病历应于一周内评审并整理归档，归档病历要有专人保管。卫生院将结合半年医疗质量督查和年终检查抽取一定比例的病历，逐步建立住院病历院级评审制度。第十三条：死亡病历讨论要在患者死亡一周内（尸体解剖除外）由业务院长（无业务院长或业务院长外出可由医疗组长代替）组织召开，院内医疗力量薄弱不能达到讨论效果时可申请上级医院相关医疗业务人员参与讨论，并及时、规范地书写详细的死亡病历讨论记录。第十四条：门诊登记书写要详细，字迹要清楚，项目填写要齐全（对于传染病人或疑似传染病人要按照疫情管理的要求填写详细的现居住地地址，对于14岁以内的儿童要记录家长或监护人的姓名）。第十五条：医师处方要严格遵照处方管理办法（试行）的各项规定，分色使用，门诊、住院分开，项目填写完整，每张处方药物不超过5种（中药饮片除外），西药、中成药、中药饮片要分别开具处方，药品名称、规格、剂量、用法、用量要准确规范，签全名。医师处方和药剂人员调剂处方均应当遵循安全、有效、经济的原则。药剂人员在调剂处方时必须按要求做到“四查十对” （查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断），对于处方用药的适宜性要进行审核，认为存在用药安全问题时应立即告知处方医师，请其签字确认或重新开具处方后方可调剂，完成处方调剂后应当在处方上签全名。第十六条：医师在诊疗活动中要根据诊疗常规合理检查，为诊断和鉴别诊断提供必要的依据。除常规检查、健康体检外100元以上的检查项目阳性率不得低于50%。第十七条：护士在执业中应当正确及时执行医嘱，严格按照“分级护理”的要求对病人进行护理，在操作中要严格执行“三查十对两注意”（三查：操作前查、操作中查、操作后查；八对：对床号、对姓名、对药名、对剂量、对浓度、对用法、对时间、对有效期；两注意：注意用药后的疗效、注意药物不良反应）制度，认真查看药品的澄明度、配伍禁忌，做到准确无误，严防差错。遇到紧急情况应立即通知医生并配合抢救，医生不在场时，护士应当采取力所能及的急救措施。第十八条：护士在执业时要严格按病历书写规范的要求及时、真实地做好各项护理记录，规范文书的书写。第十九条：严格执行输血管理规定，掌握输血指征，做好安全输血工作。在输血前必须有两人核对并签名方可执行。第二十条： 严格遵守消毒管理办法，按要求做好消毒管理工作。按规定做好医疗废弃物的终末无害化处理和登记。按规定做好各种消毒监测，控制院内感染现象发生。第二十一条：护士对科内保管的备用药品，用后要及时补充，过期要及时更换；对科内保管的器械要定期检查、维护。第二十二条：护士在执业时发现不规范用药和超常规剂量用药有责任提示处方医生，经处方医生再次签字认可或更正后方能执行。发现有用药安全问题的应停止医嘱执行，并报告处方医生，经处方医生再次签字认可或更正后方能执行。第二十三条：急救药品、器械、设备的管理要严格执行定数量品种、定放置地点、定人员保管、定期消毒灭菌、定期检查维护的“五定制度”。确保抢救设备设施齐备、完好，急救物品完好率要达到100%。第二十四条：医技科室的医务人员须及时、规范地提供准确的辅助检查报告并做好各种登、统记工作。要定期做好检查器械的保洁维护，保持仪器正常运转的灵敏度。第二十五条： 严禁利用超声技术和其他技术手段进行非医学需要的胎儿性别鉴定；严禁非医学需要的选择性别的人工终止妊娠。第二十六条：放射科医务人员在拍片时要严格执行 “四对”（对姓名，对性别，对片名，对部位），常规检查项目自检查开始到出具检查结果时间1小时；检验科室医务人员在工作中要认真执行“三对”（对姓名，对项目，对编号），严格执行消毒要求，采血做到一人一针、一筒、一带、一纸，常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间30分钟。第二十七条：手术室要严格无菌操作，未经手术室护士同意，任何人不得随意进出手术室。要做好手术室消毒、灭菌管理工作，保持24小时应急状态，急诊手术随到随做，择期手术尽快做。第二十八条：院内感染控制重点科室（如手术室、妇产室、化验室、治疗室等）要严格按感染控制的要求开展各项工作。第二十九条：要严格执行中华人民共和国药品管理法，严把药品质量关，购进药品，必须建立并执行进货检查验收制度，不符合规定要求的，不得购进和使用，对入库药品要采取必要的冷藏、防冻、防潮、防虫、防鼠等措施，保证药品质量。要按规定做好药品不良反应监测报告工作。对毒、麻、精神药品及终止妊娠等特殊药品，要严格按国家有关规定管理和使用。第三十条：医疗质量管理实行“一把手”负总责，分管领导负责抓，科、组负责人具体抓的分级负责制。各单位要成立以院长为组长、业务院长为副组长的院内质量控制组织，定期对院内医疗质量进行阶段评估，并就评估中发现的问题进行质量改进。在评估活动中，要有完整的评估方案、改进计划和有针对性的整改措施。第三十一条：各单位对经协商自行解决或经法院调解或判决的医疗事故争议以及经医疗事故鉴定小组鉴定的医疗事故要依法在规定的时限内上报县卫生局。第三十二条：对发生医疗事故的单位（院、科）和个人，将由县卫生局将依据医疗事故处理条例的有关规定，按照具体情况作如下处理：（一）对发生三级医疗事故的，对该医疗机构的分管领导进行通报批评，并扣发一个月奖金。直接责任人延迟2年申报晋升专业技术职务，当年不得参加评优评先。（二）对发生二级医疗事故的，对该医疗机构主要领导、分管领导进行通报批评，并扣发二个月奖金。对直接责任人调离工作岗位，技术职务低聘一级1年，延迟2年申报晋升专业技术职务，1年内不得参加评优评先。(三)对发生一级医疗事故的，对该医疗机构主要领导、分管领导进行通报批评，并扣发三个月奖金，1年内不得参加评优评先。对直接责任人，解除专业技术职务，并视具体情况给予待岗36个月的处理，待岗期间按照国家有关规定发给基本生活费。构成犯罪的，移交司法机关处理。（四）对于发生重大医疗差错而没有鉴定事故等级的，由县卫生局组织相关专家对差错进行责任认定后比照相关规定进行处理。（五）由于医务人员的主观错误导致医疗事故的发生而在客观上找不到任何原因的，原则上由相关当事人负责对事故的经济损失按责任大小分摊赔偿。附则第三十三条：本办法自二八年七月一日起执行。第三十四条：本办法由龙川县*镇卫生院负责解释。医疗质量管理和持续改进措施一、指导思想（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。（二）、以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。（三）、强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量的核心制度等，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。二、管理体系：（一）、完善质控体系，强化质量监督，健全医疗质量监控组织，各级组织严格履行职责。全程医疗质量控制系统分为四级：院级质控、各类医院医疗质量管理小组、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的四级管理体系。各职能部门执行质量控制组织四级的指导、协调、督导作用。构筑一个全员参与、多层次的动态四级医疗质控网络（院级质控、职能部门质控、科室质控、医护技质控员自查互控），制定质控目标，明确各个质控网络的工作职能及责任分工，各级组织定期开展监督检查，有效地进行自控和互控，实施环节和终末医疗质量全面监控，促进了院领导、职能部门和业务科室之间管理上的互动，形成全员共参与、全院齐抓共管医疗质量的良好格局。1、一级网络的自控和互控使科室每个医务人员切实做到质量从身边做起，自我约束，互相监督。各科质控员（质控医师、质控护师、质控技师）严格按照医院的规章制度、质控标准和质控员工作表实时监控本科和相关部门的医疗质量动态，如检查各项规章制度、技术操作规程的贯彻执行、医疗文件书写质量，报告本科的医疗差错情况以及提出改进医疗质量的合理化建议。2、由各科室主任、科护长、技术组组长组成的科室质控小组实施第二级质控，每月有计划地组织本科室医疗、护理、技术质量的自测自评工作，根据相应质控指标随时检查全科医务人员履行工作职责的情况，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣，在科内通报正反典型及抓重点教育讲评，并及时制定质量改进方案、措施和设计新的质量目标，实现以科室为单位的组织管理严密性、规章制度的严肃性、技术操作的严格性和临床思维的严谨性。3、第三级质控为与医护质量管理工作有关的职能部门，如信息科及时准确地统计各科室的基础质量、终末质量及环节质量指标的数据；护理部每季度进行一次院内护理质量检查；预防保健科对院内感染进行全面综合性的监控和目标监控，随时掌握医院感染动态，并做好院内感染的调查、预防、消毒、隔离等控制工作；质控科负责督促、协调上述职能部门对各科室的考评工作，收集反馈各层面质控信息，定期或不定期有重点地深入科室开展医疗调研工作，调查核实医疗缺陷情况，将检查结果及时书面反馈至有关科室，并制订考评标准和质量控制方案，组织每季度一次的医疗质量专项检查工作，不定期抽查各种医疗文件的书写质量及医生值班在岗情况等。4、第四级质控为医疗技术咨询管理小组，作为院级咨询、督查及决策层，定期召开会议研讨、分析、处理质量管理工作中的重要问题，对医疗质量典型案例进行评议，综合评价医疗质量，制定质量管理战略、质量方针目标、质量管理方案、质量体系建设等医疗管理决策。（二）、医院医疗质量管理小组包括（医疗质量管理小组、病案管理小组、药事管理小组、医院感染管理小组、输血管理小组等），各小组由院领导、科室主任、职能科相关人员组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下：1、医疗质量管理小组职责（1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，落实“以病人为中心”的措施，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。（3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况及时制定措施，不断提高医疗护理质量。（4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。（5）、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况、医院感染质量情况和处理决定。（6）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量措施的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。2、医疗质量控制人员职责（1）、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理小组的领导，对医院全程医疗质量进行监控。（2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反馈医疗质量问题。（3）、抽查各科室住院环节质量，向主管院长或医院医疗质量管理小组汇报提出干预措施（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。（5）、每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。（6）、每月编辑医疗质量简报和医疗质量缺陷通报。3、医院感染小组职责（1）、制定医院感染管理工作的计划、制度、实施措施。（2）、管理监督、评价感染控制效果，发现问题提出对策。（3）、对医院新设施进行卫生学审定，按其标准提出审定意见。（4）、负责医院感染管理有关人员的业务培训并提供技术咨询。（5）、每半年或一年召开一次小组会议，讨论研究有关院内感染问题，听取专职人员工作汇报，针对医院情况提出对策。（6）、医院发生感染流行或较大事件，立即组织处理，逐级汇报并上报主管卫生行政部门。组织追踪调查，写出调查报告。（7）、组织落实和评价医院感染管理知识普及教育和技术咨询。4、病案管理小组职责（1）、在院长领导下，全面负责医院门诊、住院病案资料的管理工作，密切配合临床教学和科研。（2）、定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，收集科室对病案管理工作的意见和建议。（3）、根据有关材料讨论和确定疾病诊断和手术名称的统一命名，制定病案书写标准，及时提出对临床医师、护理人员写好、用好病案的要求。（4）、组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验。（5）、制订本院病案管理制度，审定全院医用表格的式样，并监督实施。（6）、在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，推进相互间的密切协作，促进病案书写和管理质量的不断提高。（7）、定期听取病案管理工作情况的汇报，每年向院长提出病案管理工作报告。5、药事管理小组职责（1）、认真贯彻执行药品管理法及其实施细则以及处方管理办法，并组织制订本院相应的规章制度，经常检查药品管理法的执行情况，对违反事件要及时纠正，严肃处理。（2）、按药品管理法有关要求负责药库药房存库药品监管，定期检查药库药房温湿度登记等情况。（3）、根据“医院用药品种目录”，检查审定各科用药计划，制订调整本院“基本用药目录”和处方手册，定期审定需要增加或淘汰的药品品种。（4）、审核各种申请购入新药规范性文件等，以及申请药品公司药品存储条件等，按医院用药需求及药物价格决定新药试用与否，并按有关规定报上级备案或批准。（5）、审查药品采购计划及实际执行情况，决定特殊紧缺药品分配使用方案。（6）、定期组织检查各科药品使用、管理情况及药物质量。根据抗菌药物临床应用指导原则、我院抗菌素阶梯用药制度、抗菌素分级使用指南以及按脑评分合理使用脑细胞营养药规定指导监督临床各科合理用药，分析药物不良反应，研究防止用药事故和药源性疾病的措施，确保安全有效用药。及时处理用药重大问题。（7）、定期组织检查各科毒、麻、精神及放射性等药品使用和管理情况，发现问题及时纠正。对违反制度者，要严肃处理，并及时上报。（8）、支持医院药学工作，指导和协助中西药物科研工作。（9）、加强用药管理，规范用药行为，严禁医务人员与医药代表接触、挂钩，坚决查处药品回扣行为。（10）、药事管理小组每季度至少召开一次会议，分析检查发现存在存在问题并提出整改意见。药剂科为药事管理小组的常设机构，负责药事管理小组的日常工作。三、突出重点，把握关键，加强薄弱环节质控实施以环节质量为重点的全程控制管理模式，尤其抓重点环节、重点科室、重点人群，对易出医疗安全问题的重点质量环节采用全面检查、抽样检查或定期检查，并采取相应控