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早期休克我们认识到了吗 什么是休克 休克为全身组织灌注不足导致组织 缺氧和器官功能失调。 初级评估abcde 评估项目 内容严重情况 a气道 airway 是否通畅,是否需要吸 痰,开放 完全或严重气道 梗阻 b呼吸 breath 频率,用力,潮气量,呼吸 音,氧饱和度,分析吸气 或呼气异常. 呼吸停止，呼吸 明显费力，呼吸 减慢。 c循环 circulatio n 心率,心律,皮肤颜色和 温度,脉搏,毛细血管壁 再充盈时间,血压,脑皮 肤肾灌注. 不能触及脉搏, 灌注差,低血压, 心动过缓 . d脑功能意识水平无反应，意识障 碍 初级评估abcde e 暴 露 观察外伤，皮疹或出血， 监测中心温度，保暖。 严重低体温,大出血, 感染性休克时出现 瘀斑或紫癜。急腹 症伴腹胀。 小儿呼吸功能快速评价-呼吸 呼吸频率 节律 呼吸费力程度（鼻扇,三凹征,辅助呼吸肌） 气体进入情况（吸气时呼吸音） 皮肤颜色（发绀,苍白,花纹） 小儿循环状态临床观察 一般状态（面色,呼吸频率,呼吸功,意识等） 心血管功能：-心率 -脉搏(中心/周围),毛细 血管充盈时间 血压 末梢脏器功能/灌注 脑：意识 肌张力 瞳孔大小 皮肤：颜色 湿度 皮肤花纹 crt 肾 尿量 正常生命体征与年龄的衡量标准 年龄呼吸频 率 心跳频 率 收缩压 130-40110-160 70-90 2-520-3095-14080-100 6-1215-2080-12090-110 1212-1660-10090-120 小儿血压观察 年龄 收缩压(mmhg)的第5百分位值 0-1月 60 1月-1岁 70 大于1岁 70+年龄2 大于10岁 90 临床判断-脏器灌注 皮肤 脑 肾脏 毛细血管再充盈crt 在温暖的环境中，crt2秒 皮肤花纹，苍白，crt延长和周围性青紫 提示皮肤灌注不良 crt操作方法 肢体抬起，到心脏水平，环境温暖，保证a 充盈，而不是v淤血，手和脚应是缓和，干 燥，淡红色，crt2秒 肾脏低灌注 尿量 正常 1-2ml/kg/h 低灌注：1ml/kg/h 反应肾小球虑过率，反应肾血流，反应重 要脏器的灌注 需要流置导尿管精确持续监测时实尿量 膀胱内存留的尿量不反应肾脏目前的灌注 情况。 休克临床表现 临床表现轻度（脏器低灌注） 早期（休克代偿期） 重度（休克期） 晚期（失代偿） 神志萎靡或烦躁模糊，昏迷 面色肢温苍白、发花、肢冷青灰、肢绀湿冷 crt2-3秒3秒 脉搏细速微弱,心音低钝 血压,脉 压 正常或偏低30mm明显下降,测不出 尿量少 1ml/kg/h少或无尿 呼吸略快，过度通气困难，节律不整 实验检查高乳酸血症,低氧各脏器功能不全 乳酸与危重症 正常人血乳酸浓度为(1.00.5) mmol/l, 危重病人为2.0mmol/l, 2.0mmol/l为高 乳酸血症，5.0mmol/l时常伴代谢性酸中 毒。 乳酸清除率而不是初始血乳酸浓度对评估 预后有较高的临床价值。 小儿休克的早期临床表现的诊断 脏器低灌注low perfusion 急性神志改变acute mental change(1hour) 皮肤 skin color：苍白pale,湿冷,发花， crt2秒 少尿 oliguria 尿量1ml/kg/h(1小时以上） 高乳酸血症2mmol/l 低氧血症 hypoxia(pao250mmhg) 具备下列组织低灌注表现中3条 1)心率,脉搏变化 外周动脉细弱,心率,脉搏 增快。 2）皮肤改变 面色苍白或苍灰,湿冷，大理 石样花纹.如暖休克可表现为四肢温暖,皮肤 干燥。 3)毛细血管再充盈时间延长3s,暖休克时 可以正常 4）意识改变 早期烦躁不安或萎靡，表情 淡漠，晚期意识模糊，昏迷、惊厥。 具备下列组织低灌注表现中3条 5）液体复苏后仍尿量0.5ml/kg.h,持续至 少2h 6)乳酸性酸中毒，(除外其他缺血缺氧及代 谢因素）动脉血乳酸2mmol/l 治疗中华医学会2006年方案 第1小时内先用生理盐水20ml/kg,10-20min 推注，然后评估体循环和组织灌注情况（ 心率,血压，脉搏,毛细血管再充盈时间）， 若循环无明显改善，可再予第2剂，第3剂 ，每剂均为10-20ml/kg，总量可达40- 60ml/kg. 中华医学会2015年的方案 液体复苏：首剂首选等渗晶体液（0.9%氯 化钠）20ml/kg,5-10min静脉输注，然后评 估体循环灌注改善情况(意识、心率、脉搏 ,crt，尿量,血压等).若循环灌注改善不明 显，则再予第2,3次液体，可按10-20ml/kg ，并适当减慢输注速度，1小时内液体总量 可达40-60ml/kg.如仍无效或存在毛细血管 渗漏或低蛋白血症可给予等量5%白蛋白。 需要密切观察监护的临床状态 需频繁连续评