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镇痛泵规范化管理势在必行 冯冉冉 陈天葆 中图分类号：R19 文献标识码：A 文章编号：1815-1239(2010)04-0086-04 病人自控镇痛(Patient Controlled Analgesia,PCA)是目前世界上一种先进的镇痛方法。PCA技术的临床应用近年逐步扩大，有利于消除病人疼痛、减轻应激反应，使患者早期活动，以促进康复，提高生活质量。 硬膜外病人自控镇痛（PCEA）和静脉内自控镇痛（PCIA）是术后疼痛治疗中重要且常用的方法。但目前仍不够完善，存在镇痛不全，并发症和不良反应，这些是阻碍疼痛治疗达到满意效果的重要因素，因此，必须高度重视镇痛不全及相关并发症防范，实行镇痛的规范化管理，以利于促进急性疼痛治疗工作的发展。1 PCA的优、缺点 1.1 优点(1)PCA给药符合药代动力学的原理，更容易维持最低有效镇痛药浓度。 (2)止痛药的使用真正做到及时，迅速，基本解决了病人对止痛药需求的个体差异。 (3)有利于病人在任何时刻、不同疼痛强度下获得最佳止痛效果。 (4)减轻了疼痛所致的不良反应，如应激、心肌缺血，肺不张及延迟功能锻炼。 (5)给药及时，定时观察病情变化即可，减轻医生和护士的工作量。 (6)便携式设计，治疗时不受体位及空间的限制。1.2 缺点(1)人为失误可造成用药过量或不足，从而导致呼吸抑制，过度镇静及镇痛效果不佳等不良反应，如电脑泵程序设置错误、启动键被意外按压等。 (2)PCA泵机械故障，如启动键失灵、电源中断、导管松脱与注药泵意外破裂等。 (3)一次性PCA泵的性能质量不佳等均可严重影响PCA的效果和安全性。2 慎重选用镇痛泵 镇痛泵分电子和机械两大类，每类又分可重复和一次性使用两种；根据结构又分基本型和增强型两种型号。无论哪种选择时必须符合下列要求。2.1 短时间内能够准确给予某一剂量 PCA泵在阻塞和非阻塞情况下存在一定的阻力（515kPa），但仍需要确保给药的准确性，使该仪器应能在1min内1次将最大剂量的药物注入体内。2.2 可适当提高锁定时间 PCA药物可在短时间内达到峰效应，设定锁定时间旨在防止短时间内给药过量。临床上很少采用低于5min的锁定时间。常规使用PCA时，锁定时间一般不超过20min，因为锁定时间过长有降低患者控制镇痛主动性的可能性。2.3 能运转较长时间 PCA泵最短应能运转24h，这需要能源和贮药池两方面的保证。2.4 具备适合患者使用的启动器 原则是患者方便启动，但不易被无意中偶然启动。应放在患者手边，而且给药后应有所记忆。该启动器应易于识别，不会与其他仪器相混淆。2.5 能够保证患者的安全2.5.1 程序设计 保证患者安全的设计包括将给药量以质量（mg）计算，而不以溶液的体积（ml）计算。PCA对患者产生危险的主要方面在于：准备注射器中溶液时或泵设置时可能发生错误，这种错误通常是可以避免的。这种错误大多为位数上的错误，如：溶液浓度为10mg/ml，每次需给药2mg，则所给药液的体积应为0.2ml而不是2ml，发生错误时会导致10倍的过量。2.5.2 防止过量 仪器失灵或损坏可引起给药体积过量，通过在设计上限制流量或使用一次性部件可降低这种危险性。防虹吸设计是为了防止将注射器从泵上卸下时液体被虹吸入患者的体内，或者防止在玻璃小瓶或注射器有裂缝时气体进入仪器后随液体进入患者体内。这种防虹吸的原理是由液柱高度或注射器栓产生的或两者结合才能推动的阻力。玻璃容器由于其重量和易碎性而更容易出现虹吸问题，使用玻璃容器装置时，特别需要采用这类保护。对针栓进行正向驱动，驱动失灵时发出警报，均有利于抗虹吸。使用弹力回缩作为驱动力的仪器可防止虹吸的发生。2.5.3 一定时间内用药总量的限制 在镇痛治疗早期，由于血药浓度较低，患者会要求频繁给药，以迅速控制疼痛，但此时合适的锁定时间可能在随后的阶段里会引起用药过量。必须对一定时间内（1h或4h）的用药总量加以限制。2.5.4 参数的设定 设定体系应便于使用。所有可设定的参数应该由专业人员进行设置，并且应备用钥匙或密码，防止他人随意改变设置。2.5.5 使用说明 要求PCA设备的使用说明简单化。使用说明过于复杂会让使用者失去耐心，同时也可因误解而降低使用的安全性。大多数的使用说明将给药方案在一定程度上进行标准化，以便于使用者。2.5.6 其他(1)产品必须符合YY 0451-2003一次性使用输注泵标准。 (2)通过储液囊的回弹力提供动力，流速稳定精确，误差率不大于10%。 (3)具备药液过滤器，滤除率在80%以上。 (4)瞬间流量不得大于标称流量的1.5倍。 (5)注药口无回流，无渗漏，避免药源性感染。 (6)外壳坚固，储液囊在标称容量下不爆裂。 (7)病人自控输注（PCA）功能，每次给液容量不小于0.5ml，具有限制时间间隔功能,误差不大于标称值20%。 (8)推荐使用具备病人自控给药功能（PCA功能）、具有基础设定流量和病人自控给药（PCA）容量的控制功能、具有锁定间隔时间的设定功能和具有防止病人和其他非工作人员更改该设置的安全保护装置以及具备气泡、管道堵塞、药液用完、电池不足等异常情况的声光报警功能的可重复使用电子镇痛泵。3 使用者必须熟练掌握镇痛泵原理、结构、性能、使用方法和相关理论；熟悉镇痛药的药理、用法，统一镇痛泵用药配方。能处理PCA的不良反应和并发症。3.1 PCA的药理学基础 PCA的设计思路来自定时、定量肌内注射镇痛法和持续静脉滴注镇痛法的客观评议。肌注起效缓慢，不能及时达到有效的镇痛作用；机体吸收及代谢镇痛药的速度不一致，血药浓度波动大，可能在预定再次给药之前，患者已出现剧痛；重复肌内注射每次可能出现峰浓度，增加并发症发生的可能，又加重患者肌肉痛苦和心理负担，尤其是小儿。静脉滴注法可获得迅速有效的镇痛作用，但患者对药物需求量的个体差异问题仍未得到圆满地解决。如哌替啶的血药浓度和镇痛效应之间个体差异很大，患者严重疼痛时最高血药浓度（MCSP）和无痛时最低有效浓度（MEAC）不同，而且MCSP与MEAC两者之间的有效区域很狭窄，其线形斜率是陡峭的。因此，如果按照传统的给药方法，使用常规剂量进行镇痛治疗，常有造成用药量不足或过量的危险。PCA 即是患者感觉疼痛时可自主的通过由计算机控制的微量泵向体内注射既定剂量的药物，在遵循“按需镇痛原则的前提下，减少医护人员的工作量，减轻患者生理和心理的负担。此种用药原则无论在疼痛药理，还是在疼痛心理学方面均具有一定的优越性。实施PCA技术的目的即是能够使镇痛用药适合于不同患者、不同生理活动和治疗需要的个体化用药。PCA技术利用镇痛药物药代动力学特性加用或不加用背景输注剂量，维持治疗药物较低的峰/谷比率。3.2 PCA的临床分类 按照临床实施途径可将PCA分为静脉PCA（PCIA）、硬膜外间隙PCA（PCEA）、局部神经阻滞PCA（PCRA）、蛛网膜下隙PCA（PCSA）以及皮下PCA等，其中PCIA和PCEA在临床工作中最为常用。3.2.1 PCIA 通过静脉系统给药，目前最为常用。常用药物有阿片类药物如吗啡、哌替啶等及非甾体类抗炎药和*等，可单一也可两种药物联合使用，给药剂量依药物而有所不同，单次给药容量一般为0.51.0ml/次，锁定时间为58min。此法操作简单，PCIA起效快、效果可靠、适应证广泛（如癌痛、手术后痛、创伤痛、烧伤后痛和炎症性痛等）。但其用药针对性差，对全身的影响较大，并发症较多见，其镇痛效果略逊于PCEA。3.2.2 PCEA 硬膜外间隙给药，适用于胸部以下区域的疼痛。硬膜外间隙阻滞最早使用局部麻醉药利多卡因或布比卡因，应用较多的是0.125%0.25%布比卡因与阿片类药物联合使用，可降低两种药物的用量，减少药物的毒副作用。近年来也有采用新型长效局部麻醉药罗哌卡因和左旋布比卡因实施PCEA的报道。PCEA的优点是用量小，镇痛效果可靠，持续时间长久，而且作用范围局限，对全身影响相对较小，可用于分娩痛，胸腹部、下肢手术后痛或此类部位癌痛的治疗。但其操作相对复杂，无菌要求较高。3.2.3 PCRA 即患者自控注射局部麻醉药进行周围神经阻滞，主要适用于四肢镇痛或用于血管性疾病的治疗。通常是将置入神经鞘内的硬膜外导管连接于标准的PCA泵进行给药，也可连接一持续给药泵镇痛，可将药液注入臂丛神经鞘、股神经鞘、腰丛或坐骨神经等处。3.2.4 PCSA PCSA是指在蛛网膜下隙置管后实施PCA。PCSA的特点是药物用量少，镇痛效果确切，恢复快，对于某些顽固性疼痛尤其是其他镇痛方法不佳者有较好的镇痛效果，但应选择较细的给药导管（如24G或26G），以避免出现脑脊液渗漏；在临床操作和护理中应加强无菌观念。3.2.5 皮下PCA 皮下注入镇痛药物，常用吗啡，因哌替啶对组织有刺激性而不适用于PCSA。单次给药量0.5ml，锁定时间为20min。3.3 PCA的专用术语3.3.1 单次给药剂量 PCA是由患者通过按压装置上的控制按钮间断给药，每次给药的剂量为单次给药剂量。单次给药剂量是由治疗医师确定的，通常大约为肌内注射量的1/10。3.3.2 锁定时间 锁定时间是指间断给药之间的最短间隔时间，在此时间内PCA装置对患者要求再次给药的指令不作反应。设置锁定时间主要是为了避免用药过量。锁定时间的设定应根据镇痛药的起效时间及不同PCA给药途径而定。锁定时间也与单次给药剂量有关，一般为58min。3.3.3 负荷剂量 在开始PCA治疗时，由于受单次剂量和锁定时间的限制，短时间内难以达到镇痛所需的血药浓度即最小有效镇痛浓度（MEAC）；在麻醉恢复期疼痛程度较高，而患者尚未完全清醒，难以有效地使用PCA。在患者开始PCA治疗之前，先给予一个负荷剂量。可迅速达到镇痛所需的血药浓度，使患者很快达到无痛状态。临床上通常将总负荷量等分为2或3份，每隔610min给药1次。3.3.4 最大用药剂量 最大用药剂量，是PCA技术的另一安全保护措施。PCA装置有1h最大剂量或4h最大剂量设定，其目的是对超过平均使用量的用药引起注意并加以限制。3.3.5 持续背景输注 大部分电脑PCA装置除了PCA给药方式外，还具有持续背景输注功能可供选择，包括：持续给药、持续给药PCA、PCA基础上的持续给药等。 3.3.6 单位时间的最大限量 由于患者间的个体差异较大，为了防止反复用药造成的药物过量，PCA间期多以1h 或4h为间隔限定单位时间内镇痛药物最大使用量。如PCIA最大限量吗啡为1030mg/4h，芬太尼100300g/4h或PCEA丁丙诺啡0.30.45mg/4h。3.3.7 药物浓度 在配制PCA的镇痛溶液时，以其中一种药物的剂量作为设置标准，其单位为mg/ml或g/ml。3.3.8 PCA的注药速率 每次PCA药物的注药速率，可依药物的剂量、浓度、病情和实际需要随意设计调整，最快为100ml/h，也可调至于115ml/h。4 成立治疗管理的组织，制订规章制度和落实成员职责 国内有些医院如我省邵逸夫医院已与国际接轨，成立急性疼痛服务组织（Acute Pain Service，APS)。APS是针对急性疼痛患者的疼痛进行治疗管理的组织机构。国际常见疼痛管理模式有：以麻醉医师为基础的管理模式、以护士为基础的管理模式和以护士为基础，以麻醉医师为督导的管理模式三种。国内医院多采用麻醉医生指导下的护士定时巡视、值班医生负责处理紧急情况的模式。APS小组主要由麻醉医师和镇痛护士（含病房护士）组成。有的医院临床药师也参加，药学服务中，药师应重视和协同临床医护，加强术后PCA用药监护，促使PCA应用技术与用药安全性不断提高。 4.1 APS 的工作 (1)急性疼痛治疗的推广和教育。 (2)提供疼痛治疗和相应的临床监测。 (3)规范医嘱、操作、疼痛评估方法、各项记录等。 (4)规范镇痛技术，提高病人的舒适度和满意度，减少相关并发症。 (5)进行医护培训和疼痛治疗相关的科研工作。4.2 APS运作过程中各成员的职责4.2.1 麻醉科医生 (1)评估病人后制定个性化的镇痛方案，配置镇痛药，设置参数，选择合适的给药途径。 (2)介绍镇痛的方式和可能的副作用并签字。 (3)向PACU护士交代病人有关镇痛情况。 (4)接受护士或治疗小组医生汇报或会诊申请，协助处理镇痛并发症。 (5)术后镇痛随访。 (6)负责镇痛相关的培训工作。4.2.2 病房护士 (1)监测镇痛情况和并发症，向病人及家属宣教。 (2)评估病人的感知行为及生理反应，尤其是重要生命体征。 (3)评估病人疼痛程度和不良反应，负责及时与麻醉科医生或治疗小组医生联系。 (4)每班护士须有12人掌握镇痛泵的使用技术，能及时排除常见的故障。 (5)镇痛结束自行撤除静脉镇痛泵并通知麻醉科医生。 (6)硬膜外镇痛时，严密观察，有问题应及时向麻醉科医生汇报。4.2.3 患者分管医生 (1)评估病人的疼痛情况，如出现疼痛控制不理想或出现过度镇静、呼吸抑制等并发症时，及时联系麻醉科会诊。 (2)在麻醉科医生不能及时会诊时，根据病人具体情况独立或通过电话和麻醉科医生协商提出解决方案。4.3 APS制度 (1)建立每日两次查房制度，由当日值班医生负责。 (2)建立标准化的评估体系、镇痛医嘱和记录，VAS3cm（3分）须给相应的镇痛措施。 (3)护士每4h进行1次VAS评估，并作为第五生命体征作好记录。 (4)麻醉科医生24h指导负责制度：设立APS的24h热线寻呼；APS遇到问题时可随时联系相应的麻醉科医生，得到业务上的指导，及时调整治疗方案、处理并发症。主要是由麻醉科主治以上医生承担。 (5)术前评估和宣教制度：麻醉科医师应与相关科室医护人员合作，在术前由互利宣教人员对病人及其家属进行镇痛治疗的知识普及；麻醉科医生访视时对现有的镇痛方式及使用形式、优势及其可能出现的副反应进行解释和签字，帮助病人消除顾虑并选择个体化的镇痛方式。 (6)培训制度：医护人员进行疼痛管理知识的培训，包括疼痛的评估、自控镇痛以及各种神经阻滞治疗技术等，尤其是术后镇痛的新观点和新方法；承认患者对疼痛有接受处理的权利；判定医护人员评估、控制疼痛的能力。病区护士对患者进行疼痛认知与态度的评估并进行疼痛知识的健康教育。 (7)建立镇痛泵使用记录表见附表(略)。5 严格掌握镇痛泵使用适应症，征得患者或家属同意并掌握使用方法后方可使用 适宜使用的患者有： (1)手术范围广、时间长的病人，如各科的癌根治手术、头颈胸腹部联合手术。 (2)开胸、开腹且切口较长的手术病人。这类病人常需停留的胸腔引流管、胃管，也加重其疼痛的程度。 (3)泌尿科前列腺电切术后的病人。使用术后镇痛泵有利于缓解前列腺痉挛，减少出血。 (4)骨科大手术病人。 (5)部分腹腔镜手术病人。 (6)有高血压或冠心病病史的手术病人。 (7)敏感的女性病人。老年病人和小儿对疼痛的反应较迟钝，而年轻女性往往比较敏感。 (8)有强烈要求的病人。镇痛泵如何管理？zgf226 发表于: 2010-7-06 10:32 来源: 临床药师网 最近有专家到我院检查，提出加强镇痛泵的管理，我确实没有关注过这个问题。请问熟悉这方面管理的老师：该如何检查、指导和向临床反馈镇痛泵使用的意见？能提供具体的表格更感谢！最新回复www2021400 at 2010-7-06 10:44:39 泵是医疗耗材，不是药剂科的事情，你们那里药剂科和卫材是在一起管理的吧？hyjsypf at 2010-7-07 00:29:46 不是药剂科的事情，但是，是药械科的事。应该作植入性医疗器械管理，有出入库登记，而且有可追溯性。小王药师 at 2010-7-09 14:17:17 这玩意用得确实很离谱，而且各家医院用的药物也不尽相同，其意义是给麻醉科创收反冲力 at 2010-7-09 14:45:24 是病区使用镇痛泵的规范化管理问题，合理使用，其实存在滥用麻醉药品和精神药品现象，原因是使用卫材镇痛泵有回扣。重要的是管理药品。对镇痛泵的应用采取规范化管理,对护士参与手术后的疼痛管理提出了新的要求,即实施以护士为主体、麻醉师为督导的人性化管理。1. 建立健全病区使用管理制度指定病区1 名主管护师负责建立病区镇痛泵管理档案;建立病区镇痛泵使用登记本。制定术后镇痛的专用登记表;表格内容包括病人的姓名、性别、年龄、身高、体重、住院号;麻醉方式、疾病诊断、镇痛途径,药液配方、镇痛时间、镇痛效果以及并发症等观察项目。所有术后镇痛的病人都建立登记表,登记表的内容项目要认真填写完善,以备记录使用。2. 建立术后疼痛病人管理工作流程病人返回病房后护士首先与麻醉师严格交接班,了解手术方式、麻醉方法、PCA 泵药物配比情况、锁定时间、PCA 泵开放情况,护士告知病人及家属镇痛泵使用注意事项:严禁碰撞、挂起、坠地,一旦发生立即与护士联系;起床活动时镇痛泵低于穿刺部位;严禁在镇痛泵上连接液体以免药液稀释影响镇痛效果;不要频繁按压镇痛泵上的追加药物剂量按钮,评估病人麻醉恢复情况、疼痛强度,疼痛为中度时可按压镇痛泵追加镇痛药,观察镇痛效果,如效果不佳可与麻醉师联系。护士严格按流程操作。3. 加强护理人员的规范化培训科内护士学习人文关怀及疼痛的控制理论;麻醉师讲解镇痛药、镇痛泵的应用过程以及异常事件的发生前兆和应对措施;对护士进行疼痛管理理论知识的培训,尤其是术后镇痛的新观点、新方法等。4.加强镇痛治疗知识的普及协调麻醉科工作取得医生的支持与共同参与,宣传术后镇痛可以给病人带来的好处及对疾病康复的有利因素,争取临床医生的理解与支持。对病房护士加强护理方面的培训,以便在临床护理工作中加强观察,及时反馈镇痛治疗过程出现的问题,全面提高