公众责任保险索赔标准操作流程指引.docx

CapitaLand公众责任保险索赔标准操作流程指引客户在公众责任险出险后应及时通知JLT或PICC24小时查勘报案电话（95518）；保险公司视情况而定，确认是否派人或委托公估人到现场查勘一、如保险人或公估人到现场查勘，请做好以下工作：1、按照与客户所约定的时间，准时到达现场查勘；2、拍摄现场查勘照片，确认本次事故的损失范围与程度；3、做好相关笔录并与被保险人代表签字确认。4、当场留下本案相关保险联系人的联系方式，并向客户提交本次事故所需提供的索赔资料清单。（如确认本案属于保险责任）5、 如当场能确认不属于保险责任，请即时告之JLT拒赔原因，由JLT审核同意后，再向客户解释，同时在3个工作日内出具正式的拒赔函件。6、 如不能当场确定是否属于保险责任的，请在收到客户提交的定责材料3个工作日内，书面告之JLT，由JLT审核。二、如保险公司确认该案不需要到现场查勘，则需在客户报案后1个工作日内明确该案所需提供的索赔资料清单（分定责资料与定损资料以及赔案结案资料三部分）。同时在收到客户提供的定责资料后3个工作日内，书面确认是否属于保险责任。如不属于保险责任，请书面说明具体原因，并由JLT审核后发出。 如保险公司该案明确是属于保险责任，则在收到客户报损后根据损失清单，在2个工作日内明确对三者财产和人身伤害的定损思路和建议。对于三者人伤案子，建议流程如下：一般人伤损失，先行收集以下定责所需资料：1、出险通知书；2、事故当日管理值班报告；3、三者的描述或索赔要求书；4、事故原因分析（如涉及到电梯的人伤案，需要提供电梯检测证明）；5、事发当时的视听资料（如有）如保险人在收集到以上资料后，确定属于保险责任，并且损失金额应（包括三者报损）在人民币3500元或以下的1. 损失认定：包括三者医疗费(需要医疗费单证)、误工费(计算误工费时，根据伤者受伤前和误工期间的工资收入差额得出误工费损失，原则上以伤者有纳税证明的误工损失为准；如伤者无法提供纳税工资证明，请单位出具工资扣除证明后，结合伤者同等或相关行业工资标准灵活把握；误工天数以医疗机构证明为准；)、后续治疗费(根据医院出具的资料后待确定)、交通费(计算交通费时，可以按照伤者每次就诊赔付往返医院各一次的交通费用，若为出租车车票，还要求车票日期与就诊日期相一致；)等，2. 责任认定：无责或次要责任（没有明显过失行为的，如地面无任何水等），同等责任（双方都有过失行为），主要责任（有明显过失行为），全部责任（单方事故，如无故天花板掉落致第三者受伤）。可以采用当地消费者协会调解的方式操作，但需提供上述损失认定里的依据。保险人以该消费者协会出具的调解书作为定损依据。对于三者人伤案子，如确认属于保险责任，并且损失可能超过人民币3500元以上的（包括三者医疗费、误工费、后续治疗费、交通费等），被保险人需得到保险公司确认，是否需参与谈判或者以何种方式（如私下协商、仲裁或诉讼等）才能定损。在责任确定后，再提交定损资料：1、 出险三者的病历；2、 诊断证明书；3、 X光、CT等造影资料；4、 医疗票据；5、 交通费发票等 (计算交通费时，可以按照伤者每次就诊赔付往返医院各一次的交通费用，若为出租车车票，还要求车票日期与就诊日期相一致；)6、 医院开具的误工天数证明；(计算误工费时，根据伤者受伤前和误工期间的工资收入差额得出误工费损失，原则上以伤者有纳税证明的误工损失为准；如伤者无法提供纳税工资证明，请单位出具工资扣除证明后，结合伤者同等或相关行业工资标准灵活把握；误工天数以医疗机构证明为准；)( 计算护理费时，根据伤者实际支付的护理人员的护理费用收据计算，参照当地一般护理人员收入予以确定，如深圳地区以60元/天为限，护理天数和人数以医疗机构证明为准；若护理人员是伤者家属，护理费用的计算参照误工费赔偿标准；)( 住院伙食补助的赔偿按照深圳特区内50元/天，其他按30元/天计算；住院时间以医疗机构证明为准；)7、 伤者的身份证明以及工作证明；8、 客户与三者签署的事故谅解备忘录9、 消费者协会的调解书、仲裁裁决书、法院判决。10、 其他相关资料。以上定损资料视情况而定是否需要全部收集，客户可以在被保险人确认属于保险责任并且在得到保险公司的书面确认，同意本次事故其赔付三者的具体金额后，再行提交原件（之前先交电脑扫描件或传真件即可）。结案资料：1、赔款收据2、赔款确认函等资料。以上结案资料可以在客户与保险公司确认责任与损失后，再与其他原件一并寄出给保险公司，由保险公司收到后赔付结案。对于三者物损案件，建议流程如下：一、事故发生后，客户先提交以下定责资料：1、出险通知书；2、事故当日客户管理人员值班报告；3、三者的描述或索赔要求书；4、事故原因分析（如水损的是管道检修的报告、盗窃的是公安局的报案回执或其他）5、事发当时的视听资料（如照片等）6、与租户租赁合同（如涉及租户）如确定是属于保险责任，则保险公司需在收到客户以上资料后，于2个工作日内书面告之定损的依据与具体金额建议，以便客户与三者谈判，尽快敲定损失赔偿金额。二、确认责任后，客户再提交定损资料：1、受损物品的原始购置发票维修发票（或重置的报价与发票）；2、客户与三者签署的事故谅解备忘录；3、第三方调解书、仲裁裁决或法院判决；4、其他资料。以上定损资料视案情而定是否需要全部收集，客户可以在被保险人确认属于保险责任并且在得到保险公司的书面确认，在同