河南省医院管理综合评价细则(试行).doc

河南省医院管理综合评价细则（试行）（二级医院）河 南 省 卫 生 厅二 00八 年 十 月说 明一、河南省医院管理综合评价细则（试行）供医院管理评价、医院管理年活动、三优一满意综合评价使用。二、评价细则重点要求（一）依法执业是医院管理及质量持续改进综合评价的重点内容，医院运行必须以国家和地方的法律法规为依据，并认真地贯彻执行，不允许出现违法、违规行为。（二）规划、计划是明确办院方向，指导医院有序、高效运行的指导性文件，也是医院管理的基础。规划和计划的依据是政府的区域卫生规划和卫生事业发展规划，结合服务地区的医疗服务需求和医院功能设计。它有五年的发展规划、三年的行动计划、年度及月度的计划，形成配套。医院的总体规（计）划作为补充。（三）规章制度是规范医院管理和运行秩序、规范医疗行为，促使医院有序、高效、协调发展的保证。不仅包括行政管理的各种规章制度类文件，也包括医疗管理、护理管理、医院感染管理、医技科室管理、临床营养管理、财务管理及重症监护病房、手术室等重点部门、重点科室的工作制度，同时应涵盖诊疗活动和岗位操作的规程类文件。规章制度是否齐全、是否落实，是衡量医院管理运行状况的关键。（四）记录是医院运行和管理过程的轨迹。对病史记录、会议记录、活动记录等的调查是医院管理评估掌握医院情况的重要途径。评估十分重视记录资料所提供的信息的真实性和完整性，坚决反对并严格查处任何弄虚作假的假文件、假资料。（五）医疗安全是综合评价的一个重点，它既包含医疗护理过程中的患者生命、健康安全，医院感染的监测、预防与控制，也包括患者的生活、信息安全；同时还包括员工及医院内环境的相关安全管理。保障安全涉及各个职能部门和科室管理，不仅集中反映在医疗安全条文之中，也散见于各相关条文。（六）质量管理是一个全面质量管理的概念，不局限于单纯技术质量管理和终末质量管理。评价细则更多地体现过程管理及综合要素管理，强调程序设计与改进对质量管理的作用。（七）持续改进是综合评价的一个重要指导思想，强调医院必须树立持续改进的理念，不是通过一次评价为目的，要求在坚持不懈的努力中改进管理，达到目标。（八）重点部门共涉及14部分内容，是确保医院医疗护理、质量提高与持续改进、保障医疗安全的重要内容。包括重点部门基础建设、制度建立、医院感染的预防、控制、监测与管理等评价内容，由医院感染管理专业组负责进行评价，结果计入管理组。三、单项否决提醒条款评价细则共有12项单项否决条款，有任何一项均为单项否决，即不再对医疗机构进行评价。（一）使用非卫生技术人员从事诊疗活动的；（二）核准有一名执业的医师或护士未注册的；（三）超出诊疗科目执业的；（四）不能提供消毒供应中心（室）验收合格文件的；（五）医疗机构执业许可证无效的；（六）血液来源不合格或非法自采自供临床用血；（七）发布虚假、违法医疗广告的；（八）核准对外出租、承包科室的；（九）年度内发生一起一级医疗事故，并承担完全或主要责任的；（十）发生后果严重、影响恶劣的严重医院感染事件；（十一）发生遗弃患者事件的；（十二）发现一起执业医师或护士超范围执业。四、倒扣分条款提醒评价细则共涉及五个专业的20项倒扣分条款（一）护士岗位未做到同工同酬倒扣5分；（二）发现帐外帐和“小金库”倒扣5分；（三）下达创收指标或开单提成倒扣5分；（四）未使用专用利器盒或利器盒重复使用各倒扣5分；（五）核准、发现医疗机构及其工作人员转让、买卖医疗废物倒扣10分；（六）年度内发生一起重大刑事犯罪案件、重大恶性治安事件、群体性事件和消防安全责任事故倒扣5分；（七）核准违法违规开展器官移植倒扣20分；（八）发现一起使用卫生部门已明文废止或淘汰的医疗技术倒扣5分；（九）开展科研项目向患者收取费用倒扣3分；（十）发生传染病漏报、瞒报、迟报或传染病报告率达不到100倒扣10分；（十一）丢失病历一例倒扣5分；（十二）利用回扣、提成以及不正当手段诱使他人转入患者的倒扣5分；（十三）发现一种过期、变质、无批号及国家禁用药品倒扣10分；（十四）核准一起医院感染暴发事件漏报、瞒报事件倒扣5分；（十五）核准一件一次性使用医疗用品未经医院统一采购倒扣5分；（十六）核准一处一次性医疗用品重复使用倒扣5分；（十七）发现临床科室违反规范制作消毒、灭菌诊疗包、手术包（器械包、敷料包）一个倒扣2分；（十八）无主管部门签发的放射诊疗许可证或许可证失效的倒扣5分；（十九）输血科未独立设置倒扣5分；（二十）未经准入违规开展PCR、HIV检测工作各倒扣5分。五、鉴于不同级别医院、综合和专科医院的业务特点，实行千分制和得分率相结合的办法进行综合评价。六、河南省医院管理综合评价细则（试行）附件，二、三级医院均为24个，供在实施评价细则中参考。河南省医院管理综合评价细则医院管理（340分）： 一、医院管理质量评价标准（150分）（一）依法执业（15分）（二）组织机构和管理（15分）（三）人力资源管理（20分）（四）应急管理（5分）（五）院务公开管理（5分）（六）医疗仪器设备管理（5分）（七）财务与价格管理（20分）（八）建筑、设备、设施安全（5分）（九）后勤保障管理（20分）（十）膳食营养管理（30分）（十一）信息系统（10分）二、医疗质量管理与持续改进（120分）（一）医疗质量管理组织（28分）（二）全程医疗质量、医疗安全管理和持续改进（30分）（三）医疗技术管理（12分）（四）门诊质量管理与持续改进（40分）（五）病案质量管理与持续改进（10分）三、医院服务（40分）（一）维护患者合法权益（15分）（二）行风和医德医风建设（25分）四、医院绩效（30分）（一）社会效益（10分）（二）工作效率、经济运行状态（20分）重点部门管理（115分）（一）重点部门基础建设符合要求（6分）（二）重点部门制度健全，管理规范（6分）（三）消毒、灭菌效果及必要的环境卫生学监测（6分）（四）严格执行手卫生规范（4分）（五）医务人员着装符合要求（2分）（六）手术室（20分）1、病房手术室、门诊手术室（10分）2、眼科门诊手术室（含准分子）（6分）3、介入导管室（4分）（七）重症监护病房（室）（10分）（八）新生儿病房（6分）（九）血液净化病房（室）（6分）（十）产房（4分）（十一）人流室管理（2分）（十二）口腔科(6分)（十三）内镜室（22分）1、消毒内镜（13分）2、灭菌内镜（9分）（十四）消毒供应中心管理（15分）医疗管理（180分）：一、临床科室设置和技术水平（30分）二、医疗质量管理（150分）（一）基础环节医疗质量（45分）（二）临床非手术科室质量管理（30分）（三）手术科室质量管理（40分）（四）急诊医疗质量管理（20分）（五）重症监护病房质量管理（15分）药事管理（60分）：一、执行药事法规（5分）二、组织机构与部门设置（10分）三、药学管理质量（35分）四、临床合理用药监督指导（10分）护理管理（150分）：一、护理管理组织（15