课件：盆底功能障碍性疾病检查、诊断及防治.ppt

盆底功能障碍性疾病 检查、诊断及防治,* *,主 讲 内 容,盆底功能障碍性疾病的发病情况及病理生理改变 盆底功能障碍性疾病的种类 相关检查及临床诊断 治疗概况,PFD是影响人类生活质量的五大慢性疾病之一,女性盆底功能障碍性疾病 （pelvic floor dysfunction，PFD）,女性盆底功能障碍是指盆底支持结构缺陷、损伤及功能障碍造成的疾患。主要包括： 盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse,POP） 尿失禁(urinary incontinence,UI ) 粪失禁（fecal incontinence, FI） 性功能障碍（sexual dysfunction） 反复泌尿、生殖道感染 慢性盆腔疼痛,二、盆底功能障碍防治项目背景,（一）女性盆底功能障碍（Female Pelvic Floor Dysfunction，FPFD）国际发展状况 近年来，国际上对女性生殖健康给予了高度关注，各国已把妇女的健康指标作为实现 公共卫生服务均等化的一项重要指标，作为衡量一个国家、一个地区经济发展、文明程度的一个刚性指标。,我国政府和全社会也对此给予高度重视，将FPFD防治列入妇幼安康工程的一项重要内容。因此，制定全市妇女科学的FPFD防治方案并具体实施，是我市公共卫生的重要任务之一。为进一步加强我市妇女卫生工作，切实维护广大妇女的健康权益，解决影响育龄妇女健康的主要疾患：盆底功能障碍性疾病，提高生活质量。,（二）国内发展现状：,（三）国内发展现状存在的问题： 社会关注度低、缺乏知识普及、羞怯等原因，患者就诊率低； 大部分医院缺乏相应的诊治设备和规范的诊治标准； 基层医务人员缺乏对此类疾病的认识，对其重要性重视不够； 目前国内外尚无规范的FPFD诊治指南及其流行病学资料； 而且我国缺乏相关技术培训教材、培训中心和师资力量。,PFD发病相关因素,内因：先天因素遗传、种族、发育、体型等。 外因：营养、肥胖、内科疾病、不良生活习惯、职业、损伤（妊娠、 阴道分娩、盆腔手术）、 衰老、绝经。,耻骨宫颈筋膜,直肠阴道筋膜,盆筋膜腱弓,肛提肌腱弓,盆 底 解 剖,肛提肌,骨盆,髋肌,盆底筋膜组织,髋骨、耻骨、坐骨 、骶骨,盆底肌肉,髂尾肌 (Iliococcygeus),耻尾肌 (Pubococcygeus),耻骨直肠肌 (Puborectalis),上面观,肛提肌 (Levator ani muscles ),-耻骨阴道肌 (pubiovaginus),-耻骨直肠肌 (Puborectalis ),-耻骨尾骨肌 ( Pubococcygeus),髂骨尾骨肌 (iliococcygeus) -,坐骨尾骨肌 (ischiococcygeus)-,盆筋膜腱弓(白线) (Arcus tendineus fasciae pelvis),肛提肌腱弓 (Arcus tendineus levator ani),耻骨宫颈筋膜 (pubocervical fascia),盆底解剖及盆底整体理论,盆腔整体理论,盆底整体理论基础：结构决定功能，恢复受破坏的结构从而恢复功能。 基本内容核心：吊桥理论和跳床理论。 结构 功能 “三个水平”理论水平一：上层支持结构（主韧带宫骶韧带复合体） 水平二：旁侧支持结构（肛提肌群及直肠/膀胱阴道筋膜） 水平三：远端支持结构（会阴体及括约肌） “三腔室”理论 前盆腔：包括阴道前壁、膀胱、尿道 中盆腔：包括阴道顶部、子宫 后盆腔：包括阴道后壁、直肠,妊娠分娩对盆底的影响,盆底损伤的原因,妊娠 阴道分娩 绝经 长期增加腹压（肥胖、慢性咳嗽）,虚线显示正常体位时，人体正常的生理弯曲使腹腔压力和盆腔脏器的重力轴指向骶骨 ； 实线显示妊娠时，腰部向前突出，腹部向前鼓起，向下突出，使重力轴线向前移，而使腹腔压力和盆腔脏器的重力指向盆底肌肉，加上子宫重量日益增加，使盆底肌肉处在持续受压中，而逐渐松弛。,-正常体位重力轴向,-妊娠体位重力轴向,妊娠盆底动力学改变,分 娩,分娩后脱垂,产后尿失禁,孕期妇女25%-55%有尿失禁症状 产后3个月存在尿失禁34.3% 一项研究发现：初产后没有尿失禁者，产后5年SUI产病率19%；初产后3个月内有尿失禁者，5年后仍然存在SUI者 92%,产后早期的盆底损伤,阴道分娩后会引起盆底肌收缩力量减弱 产后8个月盆底括约肌收缩力尚不能恢复到产前的水平。 Nielsen 34%妇女产后6周不能主动有效收缩盆底。 Fischer W,B 盆底神经的损伤 会阴神经引起盆底肌肉收缩之间的时间延长 对尿道控尿机制的影响 尿道关闭压力降低 有效尿道长度缩短,肥胖与尿失禁,尿失禁患者中，65%-75%表现超重或肥胖 Brown et al. 1996,1999 体重指数增加每5个单位，尿失禁的危险性增加60% 在尿失禁危险因素中，肥胖因素是危险性最高的因素,子宫脱垂的发病情况,1979-1997年间，在美国已实施200,000 例子宫脱垂修复手术1 患病风险比率为1:10 2 妇女80岁时，盆底重建手术及抗尿失禁手术机率11%；需重复2次手术占29%、需重复3次手术14% 2 在美国用于盆腔器官脱垂(POP)手术的治疗费用已超过十亿美金3,压力性尿失禁（SUI）流行病学调查,国外大样本SUI流行病学调查显示 12.5妇女患有 SUI 60 岁以上老年妇女 SUI 患病率高达 26.7 国内大样本流行病学调查显示（福建、武汉） SUI 发病率分别为 9.116.3%和 18.5 老年妇女 SUI 发病率高达 29,病 理 生 理,1、盆底肌力下降、盆底肌肉疲劳度下降 2、A3反射、场景反射缺乏、功能反射减弱 3、盆底肌张力减弱 4、I和II类肌纤维收缩不协调 5、脊椎生理弯曲变形 6、腹直肌分离、腰背肌肉劳损 7、盆底肌肉和腹部肌肉收缩不协调 8、腹部动力学改变 9、神经肌肉电生理改变,国内诊断现状,传统诊断通过临床症状以解剖学诊断为主，而对于临床症状不明显却有潜在病变的人群未给与早期的诊断及干预,脱垂的检查与评估,Fgure-1 Six site (point Aa,Ba,C,D,Bp,and Ap),genital hiatus(gh),perineal body(pb),and total vaginal length(TVL) used for pelvic organ prolapse quuantitation(POP-Q) Reproduced with permission from Bump RC,et al: The standardization of terminology of female pelvic organ prolaps floor dysfunction, Am J Obstet Gynecol 75:10,1996,POP-Q评估指示点及范围,注：1.除tvl外，各指标要在加腹压情况下测量；2.将处女膜缘定为0,POP-Q分度标准,妇科手术引起的盆底损伤,子宫切除术后 压力性尿失禁 阴道前、后壁脱垂 穹隆脱垂 子宫根治术后 压力性尿失禁 充盈性尿失禁 盆底器官脱垂,子宫脱垂,子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出阴道外口。,度子宫脱垂,前盆腔缺陷疾病,前膀胱膨出：膨出发生在阴道下段，与压力性尿失禁发生相关； 后膀胱膨出：膨出发生在阴道上段，与排尿困难发生有关。 两种类型膨出常同时存在,Grade IV,阴道前壁脱垂（膀胱膨出）,阴道后壁膨出,直肠膨出：直肠向阴道后壁中段膨出，在阴道口能见到膨出的阴道后壁粘膜。 肠膨出：耻尾肌纤维损伤严重可形成直肠子宫陷凹疝，阴道后穹隆向阴道内脱出，甚至脱出至阴道口外，内有小肠。,阴道穹隆膨出,阴道穹隆膨出,子宫切除术后因年龄、绝经和损伤等因素导致的盆底筋膜结构支持减弱，阴道穹隆顶端发生向下移位，发生阴道穹隆膨出。,天哪！ 怎么 又湿了,尿失禁,尿失禁的评估, 尿失禁病史 尿垫试验 既往病史 体检 排尿日记 膀胱尿道造影 尿动力学检查,不同类型尿失禁的常见症状和原因分析,排尿日记, 测定参数： 总排尿量，排尿次数，平均排尿量， 昼夜排尿分布，尿失禁次数 和排尿前或尿失禁前的伴随症状。 对尿失禁类型有初步了解 可进一步检查提供参考：如膀胱的生理容量,尿垫试验, 方案： 1小时，1小时，2小时，12小时， 24小时，48小时 ICS推荐1小时方案, 大于1克为阳性 1. 试验开始前饮水500毫升 2. 散步和爬梯30分钟 3. 下蹲起立10次，跑步1分钟，弯腰10次，洗手1分钟 24小时方案（日常活动）重复性与症状相关性 最佳，大于4克为阳性 有急迫性尿失禁时明显影响尿垫试验评估压力 性尿失禁的可靠性,护垫试验评价,护垫重量 评价 50g 大量,完全性膀胱测压,完全性膀胱测压的参数 储尿功能评估,充盈期膀胱稳定性,稳定膀胱,不稳定膀胱或反射亢进 （统称膀胱过度活动症）,VLPP的参考值范围,VLPP90 cmH2O: 尿道功能正常 VLPP60 cmH2O: 尿道功能处于正常与异常的交界区，或合并尿道移动性过高,压力性尿失禁分度,轻度：尿失禁发生在咳嗽和打喷嚏时，至少 每周发作2次 中度：尿失禁发生在快步行走等日常活动时 重度：在站立位时即发生尿失禁,性功能障碍,女性性功能障碍(FSD)是指女性在性反应周期中的一个环节或几个环节发生障碍，以致不能产生满意的性交所必需的性生理反应和性快感。盆底功能障碍性疾病，是各种病因导致的盆底支持薄弱，进而发生盆腔器官的位置和功能异常。,产后性功能障碍流行病学,文献报道 妇女孕前性问题的发生率仅为l38 产后性问题的发生率明显增加至 4983 之间 初产妇产后性问题的发生率高达 70.6,女性盆底功能障碍性疾病诊断原则,一、病史：生育情况、疾病史 二、问卷调查 三、临床体检及专科检查 四、盆底电生理分析 五、相关实验室及影像学检查 六、尿动力、肠动力学检查,盆底常规筛查适应症 . 妇科门诊：慢性盆腔疼痛、反复 阴道炎、反复尿路感染、宫颈疾 病、不孕、肥胖、盆腹手术前后、 腹肌分离、阴道松驰、性生活不 满意、尿失禁、阴道前壁膨出、 阴道后壁膨出、子宫脱垂等就诊 患者,盆底常规筛查适应症 . 产后42天检查产妇 . 住院部的医生对盆腔手术前和 术后的患者进行盆底功能常规 筛查（主要针对子宫切除术）,盆底康复治疗适应症 . 产后妇女常规盆底肌肉锻炼 . 各种尿失禁 . 轻、中度子宫脱垂，阴道膨出 . 阴道松驰、阴道痉挛、性生活不满意者 . 反复阴道炎、尿路感染患者非急性期 . 泌尿生殖修补术辅助治疗,盆底常规筛查禁忌症 . 妊娠妇女 . 恶性肿瘤非控制期,治 疗 概 况,一、保守治疗： 1、康复治疗 2、药物治疗 3、子宫托的使用 二、手术治疗： 1、传统手术 2、新式手术,盆底功能康复技术,盆底肌肉训练（kegel训练） 生物反馈辅助的盆底肌肉训练 低频电刺激 膀胱训练（行为治疗） 家庭功能康复器,盆底肌肉训练（kegel训练）,1948年由Arnold Kegel 首次提出 有意识地对以肛提肌为主的盆底肌肉进行自主性收缩，以加强控尿能力及盆底肌肉力量 可用手法操练 为最传统的非手术治疗方法,盆底肌肉训练（kegel训练）,使尿道闭合压升高，伴随患者症状改善 轻度尿失禁患者，68%明显改善 重度尿失禁患者，13%明显改善 Elia G，Berghmans A，1993,可作为产后康复训练的重要内容,盆底肌肉训练,生物反馈辅助下盆底肌肉训练 电刺激治疗 生物反馈+电刺激治疗,盆底肌肉训练方法（kegel训练）,做缩紧肛门阴道的动作 每次收紧不少于3秒后放松 连续做15-30分钟 每日进行2-3次，或每日做150-200次 6-8周为1个疗程 4-6周患者有改善 3个月明显效果,盆底肌肉训练（kegel训练）,目的：加强盆底肌肉 改善尿道、肛门括约肌的功能 适应症： 轻-中度尿失禁 轻度子宫、膀胱、直肠脱垂 术前术后的辅助治疗 改善性生活质量 产后盆底康复 无副作用及并发症,盆底肌康复训练的要点,学习识别并有意识地控制盆底肌肉 掌握正确的方法（避免腹肌收缩） 根据盆底肌损伤情况（肌纤维受损的程度和类型）进行有针对性、个体化的训练 循序渐进、适时适量、持之有恒,如何进行正确的盆底训练,手法训练 排尿时中止尿流的方法 辅助器具 生物反馈和低频电刺激的辅助,切记：不要收缩腹肌,第一届国际尿失禁咨询委员会ICI建议的SUI诊疗原则,盆底康复(pelvic floor rehabilitation， PFR)为尿失禁首选的基本治疗方法。 目的：改善盆底肌肉张力和收缩性，预防和治疗压力性尿失禁。 优点： 并发症少 风险小 尤其适合老年患者 大部分患者可减轻症状,盆底肌力筛查,类肌纤维的肌力及疲劳度,持续1S肌力为级， 持续2S肌力为级， 持续3S肌力为级， 持续4S肌力为级， 持续5S肌力为级。 起点的最高点到6秒钟终点的最高点之间的下降比率的百分比为疲劳度正常为0% 0%。,I 类: 强直收缩, 长且持久, 不易疲劳 耻骨-阴道, 耻骨-直肠 70% 耻-尾骨90% 髂-尾骨, 坐-尾骨68%,2类肌纤维肌力及疲劳度,持续1次肌力为级， 持续2次肌力为级， 持续3次肌力为级， 持续4次肌力为级， 持续5次肌力为级。 0%,IIA 和 IIB 类: 阶段性收缩, 快速短暂, 易疲劳,盆底肌肉肌力分级,一类纤维：用口令叫病人收缩阴道，以收缩持续时间和连续完成次数来分级。 C级：手指感觉不到肌肉收缩动作，但不能区分完全无收缩力还是病人不懂收缩。 1 级：能感觉到肌肉轻微收缩（蠕动），但不能持续。 2 级：能明显感觉肌肉收缩，但仅能持续两秒。并能完成两次。 3 级：肌肉收缩能使手指向上向前运动，持续时间可达到三秒。能完成三次。 4 级：肌肉收缩有力，能抵抗手指的压力，持续时间可达四秒。能完成四次 5 级：肌肉收缩有力，能持续对抗手指压力达五秒或以上。完成五次以上,几个电生理指标,1、肌力：肌力是用肌肉收缩时间或者次数 计算，正常I类肌纤维肌力是要求肌肉在 规定的6秒内，用最大力的40%持续收缩6 秒； II类肌纤维肌力是要求肌肉在规定15 秒内，最大收缩1秒，然后休息2秒，持续 5次。,几个电生理指标,2、疲劳度： 疲劳度是盆底肌肉主动收缩时，指定时间内（I类肌纤维为6秒时间内）或重复次数内（II类肌纤维为5次内）肌肉衰退的程度，以%表示；面积计算法，一定时间段内肌肉收缩时的肌肉电位综合值除以理论值。,几个电生理指标,3、盆底肌肉动态压力 是盆底肌肉主动收缩时，通过压力传 感器收集到盆底肌肉收缩的动态压力 值，压力的单位：cmH2O,Mechanical, Electrical and physiological Properties of Muscle Fibres 肌肉纤维的肌电生理学的特征,盆底深层肌纤维 类肌力的表现：阴道松弛、子宫或阴道脱垂、体位性持续漏尿 类肌力的表现：咳嗽、大笑、运动、运动等动作时的漏尿 盆底浅层肌纤维类肌力 表现为阴道口松弛、性功能障碍、反复泌尿感染、尿急、尿频,盆底肌肌力下降的临床表现,生物反馈治疗,采用模拟的声音或视觉信号 反馈提示正常及异常的盆底肌肉活动状态 患者或医生了解盆底锻炼的正确性 获得正确的、更有效的盆底训练方法 有效率60-70%,产后盆底电刺激治疗方案,（评估1类及2类肌纤维肌力及疲劳度） 模式：学习会阴收缩（电诊断后）： 电刺激+生物反馈（40分钟） 参数：频率：30H 脉宽：500uS 治疗4周后，转换为： 2类肌纤维的初级训练（30分钟）： 参数：频率：50HZ 脉宽：250 继续治疗4周，完成全程干预治疗。,生物反馈治疗,阴道直肠压力球囊 阴道直肠肌电图探测仪,电刺激作用（Electrostimulation）,唤醒本体感受器 肌肉被动锻炼 抑制膀胱逼尿肌收缩 镇痛 促进局部血液循环,电刺激对周围神经系统的可能作用,电刺激,唤醒休眠的神经细胞,恢复相关肌肉的功能 恢复各种反射,增加轴突再生的数量及速度,提高相关肌肉的功能 恢复各种反射,兴奋交感 抑制副交感,恢复各种反射,肌纤维刺激参数,Fibres I : 833 Hz, larg.imp.320740s, R=T, 10-15 mn 1类常用：20Hz, larg.imp.500s, R=T, 10-15 mn Fibres IIa : 2050 Hz, larg.imp.160320s, R=2T,10 mn IIa类常用：50Hz, larg.imp.200s, R=T, 10 mn Fibres IIb : 4080 Hz, larg.imp.20160s, R=3T, 5 mn IIb类常用：70Hz, larg.imp.50-90s, R=T, 5 mn,盆底电刺激原理及方法,原理：提供了对阴部神经和盆腔神经的