呼吸疾病的全科医学处理.ppt

呼吸疾病的全科医 学处理 学习要点 掌握 常见呼吸疾病的危险因素；常见呼吸疾病 症状的判断；转会诊的指征；呼吸疾病的康复指 导 熟悉 呼吸疾病三级预防的概念 了解 常见呼吸疾病的流行趋势、流行特征；全 科医学在呼吸疾病的服务范围；随访和复查的目 的 呼吸疾病 需要全科医学服务 一、流行病学调查 我国卫生部2006年统计， 在所有死亡原因中，呼吸系统疾病（ 不包括肺癌）的死亡率在城市占第四 位，在农村占第一位 慢性阻塞性肺病-1 近年来我国北部和中部地区农村102230 成年人调查，（15岁以上）患病率为 3.17% 城市7.98%，农村16.7% 上海地区，老年人copd患病率12.11% ，其中女性6.47%，男性18.94% 慢性阻塞性肺病-2 在美国，copd死亡率从1965年至1998年 30多年间增加了163% 在世界，copd居当前疾病死亡原因的第四 位；2000年全球死于copd患者达270万 世界银行/世界卫生组织，至2020年， copd将成为世界疾病经济负担的第五位 慢性阻塞性肺病 肋间隙增宽、 肋骨平行、 膈降低且变平， 两肺透亮度增加， 心影狭长 慢性阻塞性肺病-3 chronic obstructive pulmonary disease -（copd） copd是世界范围内的健康问题 高流行性 高患病率 高死亡率 高费用 支气管哮喘 我国，支气管哮喘患病率为1%4%，估计 全国患者为1000万2000万 美国，支气管哮喘患者1400万1500万， 每年5000例以上患者死亡与哮喘有关 世界范围内，支气管哮喘患病率510 贝多芬 1770-1827 呼吸道感染 上呼吸道感染，如普通感冒、鼻炎、鼻窦 炎、咽炎、会厌炎、喉炎等 美国，普通感冒占急性呼吸系统疾病的40%，占 所有由于急性疾病误工误学的20 下呼吸道感染，如气管支气管炎、肺炎。 社区获得性肺炎患病率12/1000，22%-51% 患者需住院。 大叶性肺炎 间质间质 性肺炎 肺结核 我国是世界上结核负担最重的22个国家之一 我国2000年的流行病学调查：活动性肺结核 的患病率为367/10万人口，其中“菌阳”患病 率为160/10万人口 每年约有13万患者死亡 结核菌的耐药率高，初始耐药率18.6%，继 发耐药率46.5% 肺结核 肺癌 在美国、加拿大和中国，无论是男性或女 性，均居癌症死因的第一位 全世界每年有138万肺癌新病例，每年有 98.9万人死于肺癌 我国从20世纪70年代到90年代，肺癌死亡 率从7.17/10万人口增加到15.19/10万人口 毛刺征 分叶状 中央型肺癌 其他 肺弥漫性间质纤维化、胸膜疾病、肺真菌感染 日趋增多 20022003 传染性非典型性肺炎（sars) 近年 高致病性禽流感病毒性肺炎 h1n1甲型流行性感冒 因此需要全科医师在预防、保健、和康复等 方面发挥作用。 二、呼吸疾病的流行病学特征 某些呼吸疾病有传染性 如肺结核、急性上呼吸道感染、特殊病原所致的 肺炎（sars病毒、肺鼠疫、炭疽等） 大多数呼吸疾病为非传染性 人群分布 地区分布 季节分布 1. 人群分布 支气管哮喘患病率儿童高于成人 我国五大城市抽样调查，1314岁的学生哮喘患 病率为35 慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺癌则常 见于中老年 气胸发病呈2040岁（胸膜下肺大疱）及 40岁以上两个高峰（肺气肿肺大疱） 2. 地区分布 肺结核在发展中国家的患病率明显高于发 达国家，贫困地区高于富裕地区（内陆多 于沿海） 肺癌的患病率城市高于农村 copd的患病率北方地区高于南方地区，农 村高于城市 3. 季节分布 慢性支气管炎、copd和慢性肺源性心脏病 在冬、春季节和气候突然变化时常急性发 作 吸入型哮喘，春秋季好发； 感染型哮喘，冬季好发 三、呼吸疾病 需要全科医学服务 美、英、加拿大医疗门诊调查： 全科/家庭医疗中最常见的前25位就诊原 因中前三位是呼吸系统疾病或症状 全科医学服务的范围-1 对呼吸疾病的诊治(treatment) 对呼吸疾病的预防(prevention) 对呼吸疾病的康复(rehabilitation) 全科医学服务的范围-2 急性呼吸疾病，如普通感冒、急性咽喉 炎、急性支气管炎等 慢性呼吸疾病，如慢性支气管炎、支气 管哮喘、肺气肿、copd等 提供持续的(continue)、综合性 (comprehensive)的医疗保健服务，包括 心理指导、预防、康复治疗、健康促进 全科医学服务的范围-3 提供预测性服务 预防、阻止疾病在社区的流行 tips 适时了解病人个人、 家庭的背景情况： 职业、经济情况、生 活习惯、家庭成员对 疾病的态度、家庭的 凝聚力等全面考虑 家庭或社会环境对疾 病的影响 ex: 戒烟宣传、哮喘家谱调查 新医学模式 生物心理社会 全科医师 在呼吸疾病预防中的作用 一、常见呼吸疾病的危险因素 1. 吸烟 2. 大气污染 3. 病原微生物 4. 过敏因素 5. 遗传 6. 药物 7. 基础疾病 8. 其他 吸烟（1） 烟雾中有3000多种化学物质 500多种有害物质 40多种致癌物 吸烟（2） 烟雾中主要有害物质 尼古丁 一氧化碳 致癌物 苯并芘、二甲基亚硝胺 刺激性化合物 氰化氢、甲醛等 有害金属 砷、汞等 吸烟（3） 与吸烟相关的呼吸疾病： 肺癌 男性8090 女性19.3%40 与吸烟有关 被动吸烟肺癌危险性增加50 慢性支气管炎 肺气肿 慢性阻塞性肺病 大气污染 家庭环境 烹调油烟、被动吸烟、燃料 燃烧 大气环境 汽车废气、工业废气、二氧化碳、二 氧化硫、氯气、臭氧等 病原微生物（1） 上呼吸道感染 病毒为主 下呼吸道感染 细菌为主 病原体变迁 耐药菌 病原微生物（2） 社区获得性肺炎 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 卡他莫拉菌； 非 典型病原体如衣原体、支原体、病毒等 医院获得性肺炎 多见革兰氏阴性杆菌，葡萄球菌感染 过敏因素 吸入性物质 尘螨、花粉、动物毛屑、真菌 、二氧化硫、氨气、燃料烟雾等 非吸入性物质 鱼、虾、蟹、蛋类和牛奶、 化妆品等；食物添加剂和防腐剂 遗传 支气管哮喘 肺癌 囊性纤维化 等 药物 药源性肺病 （drug-induced lung diseases- dild） 药物：阿世匹林、倍他受体阻滞剂、 胆碱酯酶抑制剂、acei类、胺碘 酮、一些抗代谢类药物如白消安、 环磷酰胺、博莱霉素等 基础疾病 糖尿病 心力衰竭 肿瘤化疗 器官移植 激素治疗 艾滋病 其它 饮食与营养 电离辐射 职业接触 原因不明 特发性肺纤维化、肺泡蛋白质沉积症 二、全科医师在呼吸疾病临床预 防中的职责 以预防为导向 呼吸疾病的一级预防 定义 致病因子存在，尚未造成病理损害 又称 病因预防 健康教育 宣传戒烟 疫苗注射 预防呼吸道感染的发生 呼吸疾病的二级预防 定义 致病因子已对机体造成病理损害， 但尚未出现明显的临床表现。 又称 临床前期预防 需 早诊断 早治疗 呼吸系统需要筛查的主要疾病： 慢性阻塞性肺病 隐匿性支气管哮喘 肺结核 肺癌 呼吸疾病的三级预防 定义 诊断已明确，治疗目的在于减少合 并症和后遗症的发生 又称 临床预防或发病后预防 综合治疗 对象 慢性病患者，如copd、哮喘、特发 性肺间质纤维化 问题6 全科医师 在呼吸疾病诊治中的职责 一、常见呼吸疾病症状的判断 慢性咳嗽 肺性胸痛 呼吸困难 咯血 1. 慢性咳嗽 定义 咳嗽持续8周以上 急性咳嗽50ml急诊或住院 4. 咯血 体检 细致、全面 肺部检查 心脏检查 浅表淋巴结 全身皮肤粘膜 注意血压、脉搏、呼吸和心率 掌握扎实的临床基本功 详细采集病史 细致体格检查 避免撒网式检查 二、转诊或住院的考虑 健康的“守门人” 呼吸疾病需要会诊或转诊者（1） 特殊检查 诊断不明的患者 疗效不佳的患者 危重患者 呼吸疾病需要会诊或转诊者（2） 对治疗无效的所有咳嗽者；与心脏疾病 、肿瘤、异物吸入或其他严重疾病有关 的咳嗽患者 原因未明或有潜在危险的胸痛如肺栓塞 、心源性胸痛等 呼吸疾病需要会诊或转诊者（3） 不明原因的呼吸困难 除非咯血是由于炎症引起，而且患者对 抗生素治疗反应良好，否则咯血患者都 应转到呼吸专科医师处进行诊断评价 三、随访和复查 去除可能引起慢性疾病急性发作或加重 的诱发因素，如戒烟的监督 治疗方案 观察病情发展的情况，如肺功能的定期 检查 评价治疗的效果和不良反应以及病人对 治疗的依从性 全科医师 在呼吸疾病康复中的作用 一、生活方面的指导 饮食指导 戒烟指导 心理指导 旅行指导 饮食指导 保证机体每日热量需要，避免摄入过量碳水化合 物 多摄入蔬菜、水果等富含维生素、微量元素及粗 纤维的食物 适当补充抗氧化药物：维生素e、维生素c、n 乙酰半胱氨酸等 哮喘患者，严禁摄入过敏食物 戒烟指导 吸烟对机体损害的个体差异 吸烟的危害需长时间才能显现 吸烟对机体的损害是不可逆的 被动吸烟的危害可能更大 方法：伐尼克兰、尼古丁替代方法、戒烟口香糖、 耳穴法等 心理指导 慢性呼吸疾病病人多有情感障碍：抑郁、 焦虑、恐惧 心理疏导 药物治疗 建立良好的心理支持环境，让病人觉得自 己和常人一样，只是一个有病的人，能积 极投入到社会生活中去 旅行指导 有肺大疱者不宜乘飞机旅行 哮喘病人外出应随身携带平喘药 二、病人教育 药物的选择 认识所患的疾病 了解相应的治疗措施 了解所用药物的主要毒副作用 了解随访的内容 学会紧急状况下的简单处理 三、康复治疗指导-1 呼吸生理治疗 咳嗽咳痰训练 氧疗 改善低氧血症，减少红细胞增多，减轻肺动脉高 压，减轻气促、改善精神症状，延长生存时间 慢性呼吸疾病病人多存在缺氧伴二氧化碳潴留 故低浓度(1315个小时) 家庭氧疗的指征 （1） 呼吸室内空气时pao255mmhg或 sao288% （2） 肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细 胞增多症（红细胞比积55%），且 pao2：5659mmhg或sao289% ；运动 时sao285% （3） 睡眠呼吸暂停综合征 三、康复治疗指导-2 家庭雾化吸入 适合于用其他方式如压力定量吸入器有困难 者 行为疗法 放松技巧、静坐，有助于缓解精神紧张 三、康复治疗指导-3 运动训练 1）全身运动 有氧运动，如步行、踏车、游泳、太极拳 等 靶心率=（220-年龄） 70%85% 每次30分钟，每周150分钟 2）呼吸肌锻炼 腹式呼吸、缩唇呼吸 腹式呼吸 取半卧位（最适合）或坐位、卧位，两膝半屈（ 或于膝下垫一小枕头）使腹肌放松，两手分别置 于前胸和上腹部，用鼻子缓慢吸气，膈肌松驰， 腹部的手有向上抬起的感觉，而胸部的手原位不 动；呼气时，腹肌收缩，腹部的手有下降感。 每天进行23次练习，每次520分钟（具体视 病人情况而定）。 注意呼吸要深长而缓慢，尽量用鼻而不用口，以 养成平稳缓慢的腹式呼吸习惯。 缩唇呼吸 以鼻深吸气，然后缩唇呼气即呼气时收腹、胸部 前倾，口唇缩成吹口哨状，使气体通过缩窄的口 型缓缓呼出。吸气与呼气时间比为1：2或1：3。 要尽量做到深吸慢呼，每次520分钟，每天2 3次（具体视病人情况而定）。 小 结 小结-1 呼吸疾病是常见病和多发病，严重威胁人们的健 康和生命 呼吸疾病的诱发因素很多，只有我们了解并避免 或去除相关的危险因素，才可能