心痹风湿性心脏病中医诊疗方案2013年临床路径.doc

心痹（风湿性心脏病）中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参照中华中医药学会中医内科常见病临床诊疗指南（ZYYXH/T121-2008）、现代中医心血管病学（人民卫生出版社 2006年版）及中医病证诊断疗效标准（1995年中华人民共和国中医药行业标准）等制定。主要症状：胸闷、气短、乏力，甚则出现呼吸困难。次要症状：心慌、咯血、咳嗽、水肿、紫绀等。根据以上症状结合二维超声心动图检查即可诊断。2.西医诊断标准参照普通高等教育“十五”国家级规划教材内科学第6版（人民卫生出版社，2005年），是指风湿热后遗留的，以心脏瓣膜损害为主的心脏病变。本病可累及各瓣膜，其中以二尖瓣病变最为常见。（二）证候诊断：1、热毒侵心证：初期多见发热、咽痛，或有关节疼痛，继而出现心悸不宁，胸闷，气短，动辄尤甚。舌红衬紫苔黄，脉浮数或滑数。2、心肺两虚证：咳嗽，咯痰或干咳，气短，气促，动则加剧，或夜间突发气促，易感冒。苔薄白，脉弱。3、心肾阳虚证：心悸怔忡，形寒怯冷，面色恍白，两颧紫红，气短似叹息状，腹胀，四肢不温，自汗尿少，肢体浮肿。舌淡苔白，脉细弱。4、阳气虚衰、血瘀水停证：口唇紫绀，两颧暗红，胁下痞块，颈脉曲张，爪甲青紫，胸闷胸痛或脘腹胀痛，心悸气短，下肢浮肿。舌紫暗或瘀斑，脉细或涩。二、治疗方法（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药1.热毒侵心证 治法：清热解毒，养心安神 推荐方药：五味消毒饮和黄连解毒汤加减。金银花、黄连、酒黄精、百合、山豆根、甘草等。 中成药：通塞脉片、银翘散等。2.心肺两虚证治法：补益心肺。 推荐方药：养心汤加减。黄芪、茯苓、当归、川芎、炙甘草、半夏、柏子仁、酸枣仁、远志、五味子、党参、肉桂等。 中成药：生脉饮口服液、补心气口服液、养心氏片等。3.心肾阳虚证 治法：补益心肾，温阳利水 推荐方药：真武汤、参附汤加减。生炙黄芪、淡附片、党参、玉竹、车前草、丹参、葶苈子等。4.阳气虚衰，血瘀水停证 治法：温阳益气，活血利水。 推荐方药：济生肾气丸合葶苈大枣泻肺汤、血府逐瘀汤加减。制附子、肉桂、生黄芪、前胡、参三七、丹参、粉防己、福泽泻、益母草、当归、桃仁、川芎、枳实等。中成药：血府逐瘀口服液、心元胶囊等。（二）辨证选择静脉滴注中药注射液1.病证早期邪实较甚者：可选择双黄连注射液、清热解毒注射液等静脉滴注。2.正气虚者：可选择黄芪注射液、生脉注射液、参麦注射液等静脉滴注。3.阳气虚衰、瘀水互结者：可选择参附注射液、心脉隆注射液、血塞通注射液等静脉滴注。（三）针灸治疗 （1）体针：取内关、膻中、间使、通里、心俞等穴，用平补平泻针法调气，利水消肿可选水分、水道、阳陵泉透阴陵泉、中俞透曲骨等。 （2）耳针：取一侧耳穴心、肺、神门、小肠、交感、皮质下。 （3）灸法：采用热敏灸条，运用回旋灸、雀啄灸、循经往返灸等热敏灸手法，在心俞、关元、神阙、足三里、内关等。(四)内科基础治疗病程中有风湿活动者可考虑消除链球菌抗生素如青霉素类的应用，并根据链球菌易感程度、风湿热发作次数及瓣膜损毁情况等长期应用，必要时可短期应用糖皮质激素。病程中后期可根据心功能情况选择利尿剂、B受体阻滞剂、洋地黄类等药物，并同时注重抗凝药物的应用。具体可参见ACC和AHA心瓣膜疾病治疗指南（2006年修订版）和中华医学会风湿病学分会制定的风湿热诊治指南及心血管病分会制定的中国慢性心力衰竭诊断治疗指南（2007）（五）护理调摄1.生活起居：慎起居，注意保暖，避免感受寒湿，重视对痹症、感冒、乳娥、烂喉痧等疾病的治疗，积极控制和预防风湿热的发生，以免病情加重。平素注意体育活动，增强抵御外邪的能力，如已出现心脏炎等表现时则应注意休息，可根据身体状况选择散步、太极拳等活动方式，避免增加心脏负担。2.饮食调理：合理饮食，应定时、定量，避免饱食；给予低盐、低脂、高热量、高纤维素饮食。尽可能多的食用含不饱和脂肪酸的食物（如鱼类），多食用新鲜蔬菜和瓜果，以减少便秘与腹胀，避免增加心脏负担。避免食用辛辣刺激性食物，少喝咖啡喝浓茶。戒烟酒。3.情志调摄：保持心情愉悦，避免不良情绪刺激。三、疗效评价（一）评价标准 1.中医证候学评价：参照现代中医心血管病学（人民卫生出版社，2006年版）、中药新药临床指导原则2002版中医证侯疗效判定标准 等进行疗效评价。2.疾病病情评价（1）通过短期内体重变化、液体潴留状况、胸部X线检查等评价急性期的治疗效果。（2）通过美国纽约心脏病学会（NYHA）提出的心功能分级方案，6分钟步行试验等评价心功能等。（3）通过二维多普勒超声心电图检查以评估LVEF、左右心房、心室大小，瓣膜损害等情况及功能等。（4）通过利钠肽（BNP）水平测定评估心脏收缩功能。（二）评价方法 可在患者不同就诊时间，选用不同的评价量表和辅助检查进行评价。 1.入院当天：可根据现代中医心血管病学、中药新药临床指导原则2002版等中医证侯疗效判定标准、NYHA心功能分级、6分钟步行试验等