静脉靶控输注麻醉的实施方法及原则.doc

静脉靶控输注麻醉的实施方法及原则 【麻醉及疼痛专业讨论版】起效时间和消退时间均很短的药物最适合用于靶控输注 医学 教育网搜集整理 靶控输注（Target-controlled infusion, TCI）是以药代-药效动力学理论为依据，利用计算机对药物在体内过程、效应过程进行模拟，并寻找到最合理的用药方案，继而控制药物注射泵，实现血药浓度或效应部位浓度稳定于预期值（靶浓度值），从而控制麻醉深度，并根据临床需要可随时调整给药系统。靶控输注可以迅速达到并稳定于靶浓度，诱导时血流动力学平稳、麻醉深度易于控制、麻醉过程平稳、还可以预测病人苏醒和恢复时间，使用简便、精确、可控性好。但由于药代学模型的误差、个体变异性的影响、输注泵的精确度以及药效学的相互作用也会影响靶控输注的麻醉效果。根据靶浓度设定部位可以分为血浆靶控输注和效应室靶控输注两种模式 资料来源 :医 学 教 育网 。而根据调节机制又可以分为开放环路靶控和闭合环路靶控两种模式。资料来源 :医 学 教 育网 适用于靶控输注的药物鉴于靶控输注的给药模式，起效时间和消退时间均很短的药物最适合用于靶控输注，这可以用T1/2keo和T1/2cs等药物的药代动力学参数加以说明。T1/2keo是指恒速给药时，血浆和效应室浓度达平衡的时间（效应室药物浓度达到血浆浓度50%所需的时间）。T1/2keo=0.693/keo，其意义是可以决定起效快慢。如果持续输注（或停止输注）5个T1/2keo，可以认为效应室的药物浓度达到稳态（或药物基本消除）。 资料来源 :医 学 教 育网 时量相关半衰期（context-sensitive half-time, T1/2cs）是指维持某恒定血药浓度一定时间（血药浓度达稳态后）停止输注后，血药浓度（作用部位药物浓度）下降50%所需的时间。它不是定值，而是随输注剂量、时间的变化而变化。其意义是可以预测停药后的血药浓度。采用这两个参数较短的药物才能达到诱导、恢复都十分迅速的目的，又利于在麻醉过程中根据需要迅速调节麻醉深度，真正体现出靶控输注的特点。目前临床使用的麻醉药物中，以瑞芬太尼（Remifentanil）和异丙酚（propofol）的药代动力学特性最为适合。其他药物如咪唑安定（Midazolam）、依托咪酯（Etomidate）、苏芬太尼（Sulfentanil）、阿芬太尼（Alfentanil）、芬太尼（Fentanyl）也可以用于靶控输注，但是其效果不如前两种最佳药物。至于肌肉松弛药由于其药效与血浆浓度关系并不密切，而且药代动力学并非典型的三室模型，因此目前不主张使用靶控输注模式，而以肌松监测反馈调控输注模式为最佳。表1、2列出了常用静脉麻醉药物的两个重要的药代动力学参数和药效和其血浆浓度的关系，在麻醉实施过程中实施者要熟悉这些药物参数和要达到所需药效的血浆浓度（血浆靶浓度）。表1负荷量后药物效应的达峰时间及tke0 (min) 达峰时间 tke0 芬太尼 3.6 4.7阿芬太尼 1.4 0.9舒芬太尼 5.6 3瑞芬太尼 1.2 1异丙酚 2.2 2.4咪唑安定 2.8 4依托咪酯 2 1.5 表2 阿片类药物不同效应的c50 (ng/ml)药品 抑制切皮反应 自主通气 IsoMAC减少50% 最低有效镇痛浓度芬太尼 4-6 2-3 1.67 0.5-1阿芬太尼 200-300 175-225 50 10-30舒芬太尼 0.3-0.4 0.15-0.2 0.145 0.025-0.05瑞芬太尼 4-6 2-3 1.23 0.5-1异丙酚 15.8ug/ml 硫喷酸妥钠36-43ug/ml注:c50即达到最大效应50%时的血浆药物浓度，意义同MAC 靶控输注适用的手术种类：靶控输注的特点是起效快、维持平稳且可控性好、恢复迅速彻底。因此适用于时间短而刺激强度大且变化迅速的手术，例如支撑喉镜下手术、眼科手术、口腔科手术、腹腔镜检查及手术、气管镜检查及手术、胃镜检查、肠镜检查、胆道镜手术、门诊日间手术等。这样既消除了患者的痛苦，又不需要等待过长的恢复时间，真正做到了安全、有效。 靶控输注的实施方法及步骤 根据不同的手术及患者情况，静脉靶控输注麻醉可以采用血浆靶控输注或效应室靶控输注，可以采用开放环路或闭合环路来调节靶控输注，可以控制呼吸或保留自主呼吸，可以进行气管内插管也可以放置喉罩，可以使患者入睡也可以让患者清醒进行自控镇静、镇痛，可以使用单一药物也可以几种药物联合使用。以下将进行逐一说明。血浆靶控输注是以药物的血浆浓度为靶控目标的输注方法，开始给予一定的负荷量，当血浆计算浓度达到预定的靶浓度时即维持在这一浓度。效应室浓度随之逐渐升高，将迟滞一定时间（相对对血浆浓度）后最终与血浆浓度平衡一致。这种方法适合于T1/2keo小的药物，这样平衡时间较短；同时也适合于年老体弱的患者，因其负荷量较小，循环波动较小。而对于T1/2keo大的药物则会造成平衡时间长而导致诱导慢。效应室靶控输注则是以药物的效应室浓度为靶控目标的输注方法，给予负荷量后暂时停止输注，当血浆浓度与效应室浓度达到平衡一致时再开始维持输注。与血浆靶控相比，使用同一药物时平衡时间短、诱导快，负荷量较大而使循环波动较大。因此适合于T1/2keo大的药物以及年轻体健的患者。开放环路(open-loop)靶控是无反馈装置的靶控，仅由麻醉医师根据临床需要和患者生命体征的变化来设定和调节靶浓度。闭合环路(closed-loop)则通过一定反馈系统自动调节靶控装置，根据反馈指标的变化自动调整输注剂量和速度。这样就提供了个体化的麻醉深度，克服了个体间在药代学和药效学上的差异，靶控目标换成了病人的药效反应而不是药物的浓度，最大程度地做到了按需给药，从而避免了药物过量或不足以及观察者的偏倚。例如通过脑电监测使用BIS指标来反馈调控异丙酚(propofol)的靶控输注，是目前比较成熟和成功的方法之一。在使用闭合环路靶控输注时要注意反馈指标是否真实准确，不可盲目相信单一指标而忽略综合评估，避免由于干扰因素造成麻醉深度不当。根据所用药物的靶浓度设定以及合并用药，可以决定麻醉中是否保留患者的自主呼吸。如果靶浓度较大而且合并使用肌肉松弛药则不应保留自主呼吸，需进行气管内插管并进行控制呼吸；如果靶浓度较小而未使用肌肉松弛药则可以保留自主呼吸，也可以放置喉罩以保持呼吸道通畅，同时应密切监测呼吸频率(RR)、通气量(VT)、SpO2、PETCO2等指标。如果靶控装置具有控制触发功能则可以实现病人自控镇静或镇痛。此时靶浓度不宜设置过高，应留有病人自主控制的空间。具体实施步骤简述如下：1. 选择适合的病例、手术以及药物；2. 选择适合的靶控模式（血浆靶控或效应室靶控）；3. 正确设定病人的性别、年龄、体重；4. 正确设定药物的输注模式（尤其是儿童或成人模式）和配置浓度；5. 选择适当的靶控浓度；6. 开始靶控输注；7. 麻醉过程中根据具体情况随时调节靶控浓度；8. 手术结束前选择适当的时机停止靶控输注。具体药物的靶浓度设置，根据我院麻醉科的实际工作研究和经验，可以大致总结为以下几点：TCI全凭静脉麻醉控制呼吸：异丙酚： 3-4g/ml；瑞芬太尼：4-8ng/ml。TCI全凭静脉麻醉保留自主呼吸：异丙酚： 3-4g/ml；瑞芬太尼：1-3ng/ml。TCI复合吸入全身麻醉：N2O:O2 60%:40%；异氟醚 0.6-1%；瑞芬太尼 1-2ng/ml。术中清醒镇静：异丙酚：1-2g/ml。靶控输注的原则及注意事项 1.一定要选择适合的病人和手术；2.尽量选择T1/2keo和T1/2cs小的药物，其它药物并非TCI首选药物；3.要结合病人的具体情况选择TCI模式（血浆靶控或效应室靶控）；4.手术过程中不要以单一靶浓度维持，而应根据手术刺激强度和病人的反应来及时调节靶控浓度；5.一