风湿性心脏瓣膜病的手术和术后注意事项.doc

风湿性心脏瓣膜病的手术和术后注意事项 1、什么叫风湿性心脏病，它是怎样发生的？风湿性心脏病主要是由于风湿热反复发作侵犯心脏引起的。常因寒冷、潮湿、过度劳累以及上呼吸道感染后复发或加重。风湿热的流行病学调查发现发病季节及分布地区常与链球菌感染有关疾病如：扁桃腺炎，猩红热的流行有关，特别是在地理环境居住拥挤、潮湿，经济因素和年龄等都直接影响发病。目前一般都认为，风湿热与链球菌的关系是一种变态反应或过敏，因而积极地预防和治疗与链球菌感染有关的疾病是防治风心病的重要措施。我国以东北和华北地区发病率较高，华东、华中和西南、西北等地次之，华南较少。发病季节以寒冬、早春居多，寒冷和潮湿是本病的重要诱发因素。风湿热反复发作，侵犯心脏，使心瓣膜发炎，肿胀，当炎症消退后，结疤、粘连、变厚，使瓣膜变形，引起瓣膜口的狭窄和关闭不完全，由于瓣膜的狭窄和关闭不完全，影响心脏的正常功能而产生心瓣膜病理性杂音，心脏扩大及各种症状，称为风心病。风湿热最常侵犯的是二尖瓣，其次是主动脉瓣，其他瓣膜则少见。风湿性心脏病多见于20-30岁的青中年，2/3有风湿热史，发生狭窄病变时间多在风湿热首发后二年以上，基本病变是瓣膜炎症粘连，开放受限，造成狭窄，两个以上心脏瓣膜受到损害，叫联合瓣膜病，最多见二尖瓣与主动脉瓣同时受累发病。风心病的外科治疗要术前准备充分，早期手术，术中心肌保护好，术后严密监护。上海瑞金医院心外科臧旺福2、如何判断您的心脏功能？心功能是指心脏通过节奏的舒缩活动为机体提供满意血液循环以维持生命的能力，临床上通常按病人的自觉症状将心脏功能分为四级。级：偶有心慌气短症状，能从事体力活动。级：能从事轻度体力活动和正常工作，但劳累后易心慌气短。级：不能从事体力活动，生活可自理，但稍有活动即心慌气短。级：处于严重心衰状态，不能正常生活，只能卧床休息。3、风心病有什么表现？得了风心病处理不好，会有什么后果？ 风湿性心脏病的表现无特异性，在病变轻的风心病早期，可无任何表现。在一定时期内，通过代偿功能，心脏尚能维持其正常的功能状态；如果代偿功能失调，不论狭窄或关闭不全，均可造成血流动力的改变便出现心力衰竭的一系列临床表现，劳力性气促伴咳嗽，为最早症状；但当心脏瓣膜损害严重，影响到心脏功能时，则可产生种种症状，如劳累后觉心跳，气促，头晕，胸闷，咳嗽，咯血丝痰等，严重时可出现心力衰竭，出现呼吸困难，端坐呼吸，夜间不能平卧，浮肿，腹胀，腹水，肝、脾肿大等。按心脏瓣膜受损不同，检查可发现心脏增大，听诊有收缩及或舒张期杂音，或心律不齐，肝脏肿大，腹水等征象。如病变轻微，平时又加以注意，可无明显自觉症状，不会影响生活和工作，而且可以正常地生活到老年。但如不加注意，或处理不当，则可发生不良甚至严重的后果，如风湿热复发，感染性心内膜炎，心房纤颤，心力衰竭，脑栓塞，这些都是风心病的严重并发症。得了并发症，如不及时就医或就医不当，会带来终身残废，甚至死亡。因此一旦确诊为风湿性心脏病，应积极治疗和防止并发症的出现，严重影响病人的生存质量。4、如何诊断风心病？有什么治疗方法？风心病的诊断主要依靠病史、症状表现和详细的身体检查，心电图、超声心动图、X光等，对风心病的诊断都有很大的帮助。有些病人必要时还做心导管、心脏造影等检查既可确诊。如平时无自觉症状，一般可不用天天服药治疗。适当休息，避免过劳（精神与体力），饮食宜清淡，多吃富有营养、维生素及易消化食物，预防感冒和风湿热复发，以免加重心脏负担，加重病情。如有自觉症状，则应到医院诊治。近十多年来，由于心脏手术的开展，给一些危重的风心病患者带来了希望，不少患者通过手术治疗，改善了心功能，挽救了生命，部分或完全恢复了劳动力。适合做手术者，要当机立断，患者本人,家属与医生共同合作，把病治好。不适合做手术或暂时不适合手术者，通过合理的服药、打针等内科治疗，也可以取得效果，改善病人的心功能，为将来手术创造机会。手术治疗有以下两种手术：心脏瓣膜成形术和心脏瓣膜置换术（1）二尖瓣分离术：适用于粘连性狭窄。合并妊娠而需手术者宜在孕期6个月以前进行。 （2）人工瓣膜替换术：常用机械瓣或生物瓣。应用外科手术的方法，将无法恢复正常功能的瓣膜切除，替换上人造的瓣膜，就可以恢复正常的生理功能，解除或改善临床症状。全世界每年都有成千上万个病人由于接受了这种手术而获得新生，我国已经施行换瓣手术也数以千计，瑞金医院已经为千余例风心病病人实施瓣膜置换术，取得良好效果，它不仅改善了心脏的功能，还能部份或全部恢复劳动能力，延长寿命。5、人工辨膜类型有哪些？人工瓣膜目前分两大类，一类是机械瓣，另一类是生物瓣。两类人工瓣膜各具特点、优点，也有缺点。（1）机械瓣：由高级合金不锈钢或其它材料为瓣架，装上活动灵便的各相同性热解碳的瓣片。它具有耐酸、耐碱、耐高温的特点，更以耐磨为其特点。这类瓣膜在国内外有很多型号，但基本功能是相同的，实践证明，瓣膜工作年未见明显磨损，年才见到轻度磨痕。（2）生物瓣：由合金不锈钠或高级塑料制成瓣架，其间缝制上经过复杂化学处理的生物组织膜（如牛心包、人或狸的主动脉瓣等）作为瓣膜。它柔韧，开闭灵活，近似于心脏内天然瓣膜的工作状态。最大优点是不需要终生抗凝，只需作短期抗凝，但它的主要缺点是耐久性不如机械瓣，一部分生物瓣经过数年的工作会出现退化，衰变或穿孔，从而需要再次换瓣。采用哪种类型的人工瓣膜，须根据病情、年龄、全身情况和医疗条件由医生确定。6、心脏手术病人出院后如何复查？心脏手术病人出院时应保管好出院通知书，在出院个月期间到医院门诊进行复查，复查时应拾出院通知书和其它医院所做的各项检查结果，如心电图、光胸片、化验检查等为参考。也可利用信函方式与医院联系，了解目前的活动量如何；能从事什么样的工作和体力活动；平时有什么症状或不舒服；饮食情况如何；每日尿量多少；最近是否去医院检查过，如有请将检查结果随信告知；目前还在吃什么药，用量和服用方法如何。心脏手术后病人遇有下述情况应就医复查。（1）身体任何部位的感染时。（2）不明原因的发热时。（3）有明显心慌气短，并出现浮肿时。（4）有皮下出血，血尿等出血倾向时。（5）发生新的心律不齐时。（6）突然晕厥、偏瘫或下肢疼痛、苍白现象发生时。7、换辨病人手术、分娩时应做哪些特殊处理？瓣膜替换术后抗凝期间，可能因外伤或其他疾病需要手术治疗，或育龄妇女面临分娩一关，也必须有一个正确的认识和处理。（1）抗凝与手术：作体表小手术，容易加压止血，如拔牙后进行很好的压迫，可以停止抗凝。作胸腔穿刺，也不停药，但要密切观察有无出血征象，在进行深部的手术操作时，由于对创面不易压迫，容易流血不止，如刮宫、胸、腹腔手术和其他一些选择期手术，预先天停抗凝药，术后小时再重新抗凝治疗。遇到急诊手术时，可以使用维生素，立即终止抗凝状态，并以凝血酶原时间监视凝血情况，这些措施由医生确定，但病人必须向医务人员说明自己的抗凝情况。（2）分娩与抗凝：瓣膜替换的妇女最好避免怀孕，万一怀孕，妊娠期间抗凝药对胎儿有一定影响，尤其是头个月，有条件可以住院，在医务人员监护下改用肝素抗凝，以后应用华法令。预产期前半个月应住进医院，改用肝素抗凝，并由医生检查、用药和确定生产方式。产后天如阴道流血不多，再酌情开始抗凝。（3）手术、分娩对心功能的维护：瓣膜替换后心功能理应得到改善，只偶有心慌气短，可以从事轻体力劳动和正常工作，是能够随再手术和妊娠、分娩的负担的。如只能生活自理，不能从事任何体力活动，稍活动即感心慌气短，说明心功能较差，没有多大代偿能力，应避免妊娠，如已怀孕应中止妊娠，否则损害心功能，事与愿违。小手术对心功能负担不大，勿须多虑。中等以上的急诊手术，或临近分娩时，心功能代偿不良，须在医院由专科医生严密监护慎重处理，争取平安地渡过手术或分娩。此外，在进行手术或分娩时要注意选择适当的麻醉方法力求麻醉平稳，尽量避免影响心肺功能。术中应仔细止血，术前，术中及术后均应使用抗生素，防止感染。8、如何把握好抗凝治疗的规律？ 心脏内安装了机械瓣以后，必须终生抗凝，否则会因瓣膜及其附近发生凝固造成血凝，既影响瓣膜的启闭功能，又可引起身体重要脏器的栓塞。所以，瓣膜替换手术后需服用某种抗凝药，降低血液凝固性，不致发生栓塞。然而如抗凝药使用不当或过量，容易引起出血倾向。因此术后服用抗凝药是一个长期而又细致的任务，但只要摸清药物用量和规律，掌握观察方法，自然而然地变成日常生活中的一部分，也就不成为负担了。（1）抗凝治疗常规：机械瓣替换术后第天开始应用抗凝药。用药品种及用药方法均由医生选择和调整，病人只需遵照医嘱密切配合就可以了。出院时，医生会明确指示应服的药物和药量，出院后可按医嘱服用维持量。（2）用药量的临测与调整：出院之初应当周检查一次凝血酶原时间活动度，保持凝血酶原时间为其正常对照的1.5-2.0倍（即正常对照为秒，应达到秒），若有出血倾向应减或暂停天，再服半量天复查。连续个月凝血酶原时间或活动稳定在满意范围内，可延长复查凝血酶原时间。（3）替换生物瓣的抗凝：生物瓣替换后早期（个月出售）应进行抗凝治疗，凝血酶原时间延长1.5倍（秒）即可。有时使用阿期匹林加潘生丁，替代抗凝药。9、手术后怎样安全度过早期休养生活? 术后3个月以休养为主。术后3-6个月根据您的心功能、体力情况和工作性质可考虑半天轻工作、半天休息，体力劳动必须循序渐进，从轻到重，若无不适,则可胜任；若感劳累、心慌、气短，则应立即停止。术后6个月根据您的情况可考虑恢复全天工作，逐渐到正常工作。手术后三个月是克服手术创伤、康复体质的重要阶段，应当精心疗养，认真做到以下几点：（1）根据您的体力情况，进行