【精品课件教案ppt】卵圆孔未闭与不明原因脑卒中研究进展.ppt

卵圆孔未闭与不明原因脑卒 中研究进展 秦永文 第二军医大学附属长海医院心内科 一、pfo与卒中关系的研究 studyn检出率% parsons 39926 fawectt30632 scammon80929 patten408325 seib50017 wright49223 hagen96527 thompson100029 尸体解剖pfo的检出率 pfo与不明原因卒中的临床证据 不明原因卒中的患者中，pfo的检出 率为58%，无卒中组中仅为10%（n engl j med 1988,318:1148） meta分析显示，55岁以下的cs患者中 pfo的检出率是其他类型卒中患者的6 倍多 不明原因卒中患者与正常人中pfo的检出率 cs组 对照组p lechat, nejm 198854%10% 0.01 webster, nejm 198850%15% 0.01 de belder 199213%3% 0.01 di tullio 199247%4% 0.01 hausmann 199250%11% 0.01 cabanes 199356%18% 0.01 年轻和年长pfo患者与不明原因卒中的关系 pfo与卒中 pfo病人中每年不明原因卒中发生 率在1.5-12% 发生率差异的原因？ 哪些是高危人群？ pfo合并房间隔瘤卒中发生率高 法国的一项研究，入选18-55岁经食道超声 发现ffo并合并缺血性不明原因卒中的患 者，服阿司匹林治疗，4年后，单独pfo患 者，复发卒中 2.3% , pfo 合并房间隔瘤 患者为15.2% asa并发卒中可能机制 导致pfo通道开放频率增 加和开放口更宽（stroke 1994;25:582586） 改变血流的方 向，使下 腔静脉的血流向pfo，促 进右向左分流（ stroke 2000;31:24072413） european heart journal (2012) 33, 705713 二、pfo并发卒中的临床与影像学 特征 提示心原性血栓的临床线索 valsalva 动作时出现卒中 blue toe syndrome 裂片形出血 肾衰 球结膜出血 pfo与特殊人群 特殊动作可促发卒中 pfo处的血栓 经pfo的血栓 心原性血栓栓塞性卒中的临床特征 多次卒中多次卒中 时间不同时间不同 部位不同部位不同 pfo 与房颤引发卒中的影像比较 脑血管造影比较 pfo卒中患者造影无血管闭塞更多见，颅内主血管闭塞在房颤引发卒中组中更多见 盆腔静脉血栓与卒中- 提示血栓从右向左 三、封堵pfo预防卒中的临床研究 封堵pfo对cs的影响- meta分析 3项随机的临床试验和11项非随机研究，共4335例pfo合 并cs患者封闭pfo预防卒中复发 随机与非随机的研究结果均显示卒中复发率有降低趋势， 但未达到统计学显著差异 tia，出血或死亡在两组间无显著差异，介入治疗组房颤的 危险增加 结论：堵闭pfo对预防卒中复发稍有得益，但增加房颤的 发生率 介入治疗与药物治疗的比较 closure 1 评价药物治疗与介入治疗pfo预防缺血性卒中或 tia的前瞻性、随机对照研究 该研究共入选909例患者，年龄为18到60岁，比 较了采用用介入治疗封堵卵圆孔与单用药物治疗 的效果 结果，介入治疗组（447 例患者）的主要终点累 计发生率为5.5%，药物治疗组（462例患者）的 为6.8% 卒中的发生率分别为2.9%和3.1%（p=0.79）。 两组无事件发生率无明显差异 respect试验 入选980例患者，年龄18-60岁，随机分为 内科治疗和应用amplatzer pfo 封堵器封 堵pfo 一级终点是反复缺血性卒中或早期死亡的 发生率， 499例行封堵治疗组中，事件发生 率（9/499），481例药物治疗组中，事件 发生率为 16/481),介入治疗组的事件发生 率低于药物治疗组，但未达到统计学显著 差异。 pc研究 比较了pfo患者使用amplatzer 封堵器与药物治疗的临床 效果 入选414例pfo合并缺血性卒中，tia,外周血栓栓塞事件患 者，随机分介入治疗组204例和药物治疗组210例 一级终点是死亡，非致命性卒中，或外周栓塞 结果介入治疗组1例发生非致命性卒中，药物治疗组5例发 生非致命性卒中，两组间未达到统计学显著差异 复合终点事件：各种原因的死亡，非致命性卒中，tia，外周 栓塞 三项随机的临床试验结果 pfo：疗效偏向于介入治疗 临床试验解读 三项随机临床试验未出现介入治疗与药物治疗预防卒中复 发的疗效未达到显著差异 从趋势上看，介入治疗组事件的发生率要低于药物治疗组 ，两组未出现显著差异的原因进可能与入组患者的例数少 ，入选患者不是卒中高危患者，在观察期间卒中发生率低 ，加之随访时间短，故未能达到统计学上显著差异 增加观察例数，延长观察时间，有可能出现显著差异的结 果 临床试验解读 封堵器结构和性能的也是影响结果的重要因素， 镍钛合金丝编织的封堵装置植入体内后表面形成 血栓的发生率低 在closure i研究中应用的不是镍钛合金丝编织的 封堵装置，封堵器本身有致血栓的倾向，也可能 影响结果 选择不致血栓的封堵器可能减少卒中的发生率 封堵器的选择影响疗效 pc和respect研究应用的是镍钛合金封堵器， 似乎更偏向于介入治疗 介入治疗的并发症可能影响介入 治疗的疗效 术中一过性房性早搏 、 房速 、 房颤 封堵器表面有血栓形成 个别病例出现封堵器金属骨架断裂 感染、出 血 、心房穿孔、分流、栓塞 提高操作技术和选择优质的封堵器可能取得更好的疗效 四、如何选择需要介入治疗的患者 选择介入治疗需要考虑的问题 pfo是否与卒中有关？证据？ 药物治疗能否预防卒中复发？ 药物治疗能否耐受 药物治疗出现不良反应出血 植入物的长期反应？ rope 评分 rope 评分越高，pfo检出 率越高，归因分数越高 rope评分越高卒中/tia的复发率越低 pfo合并卒中患者应用asp或华 法林治疗中仍可发生卒中 抗血小板和抗凝治疗出血的风险 piccs（cir 2002,105,2625）warss （ nejm ,2001, 345,1444-1451 ） 华法林组小量出血的发生率高，大出血发生率与用阿司匹林组无显著差异 缺血性卒中合并pfo的处理流程 缺血性卒中和pfo ct/mri显示脑缺血显像 排除心原性血栓 排除颈动脉狭窄 排除小血管病 排除其他原因（高凝状态，抗心磷脂综合征） 首发卒中，合并 pfo+房间隔瘤 封堵pfo 复发卒中，合并 pfo，无房间隔瘤 曾有卒中，合并pfo无 房间隔瘤 不封堵pfo journal of multidisciplinary healthcare 2013:6 357363 2006年卒中指南 级别证据水平 pfo合并缺血性脑卒中或tia，应用 抗血小板治疗预防卒中复发是适当 的 iiab 有其他口服抗凝药物指证的高危患 者，即高凝状态，或有静脉血栓证 据者，口服华法林是合理的 iiac 对pfo首发卒中缺乏充分的证据推 荐闭合pfo，而对经适当的药物治 疗仍反复卒中者闭合pfo iibc 五、结语 治疗的选择的依据？风险与获益 卒中可致残，致死，先行药物治疗，如等到卒中复 发再行封堵治疗？ 以色