茂名市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法.doc

茂名市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法第一条为了加强和规范基本医疗保险定点医疗机构管理，根据劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法（劳社部发199914号）和茂名市城镇职工基本医疗保险暂行规定（茂府200045号）及上级有关规定，制定本办法。第二条本办法所称的定点医疗机构，是指经统筹地区劳动保障行政部门审查，并经同级社会保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。第三条 定点医疗机构审查和确定原则是：方便就医、便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，不断提高其利用效率，合理控制医疗服务成本和逐步提高医疗服务质量。第四条 经卫生行政部门批准并已取得医疗机构执业许可证的以下类别的医疗机构，以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，可以申请定点资格：综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院；中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、妇幼保健院（所）；综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部；诊所、中医诊所、卫生所、医务室；专科疾病防治院（所、站）；经市（地级）以上卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构。定点医疗机构应具备以下条件：符合区域卫生规划医疗机构设置要求；符合医疗机构评审标准；遵守国家、省和市有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；严格执行国家、省和市物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格；严格执行本市城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备了必要的管理人员和计算机等设备。第六条定点医疗机构的申请审批，按以下办法办理：愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的医疗机构，应向所在统筹地区的劳动保障行政部门提出书面申请，并提供下列材料：医疗机构执业许可证副本及复印件，解放军、武装警察部队所属医疗机构还应提供中国人民解放军事业单位有偿服务许可证和中国人民解放军事业单位有偿收费许可证；大型医疗仪器设备清单，计算机管理系统基本情况；上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担基本医疗保险服务能力的证明材料；医疗机构的等级证明或卫生行政主管部门的相关证明材料；医疗机构负责人（法人代表）、分管医疗保险的负责人，科室设置及病床数，科室负责人的名单；计算机信息管理系统基本情况；药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；劳动保障行政部门规定的其他材料。经劳动保障行政部门审查符合基本医疗保险定点资格的医疗机构，由劳动保障行政部门发给基本医疗保险定点医疗机构资格证书。已取得基本医疗保险定点医疗机构资格证书的医疗机构，由社会保险经办机构根据本办法第三条规定的原则确定是否列为定点医疗机构；已列为定点的，并与社会保险经办机构签订基本医疗保险服务协议书后，由社会保险经办机构发给标牌，并向社会公布。第七条 社会保险经办机构要与定点医疗机构签订基本医疗保险服务协议书。协议书内容应包括服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法和标准以及费用审核与控制等内容，明确双方权利、义务和有关责任。协议书有效期一般为1年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前2个月通知对方和有关参保人员，并报劳动保障行政部门备案。第八条 基本医疗保险实行开放定点医疗，参保人员可自主选择任何一个定点医疗机构就医。第九条定点医疗机构应加强基本医疗保险服务管理工作，要指定一名单位领导负责，成立由院领导、医务科（股）长、财务科（股）长等有关人员组成的医疗保险领导小组，各定点医疗机构必须配备相应的专（兼）职管理人员，与社会保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作。第十条定点医疗机构应严格执行卫生部门制定的诊疗常规、技术操作规程和医疗护理标准，按照基本医疗保险规定，为参保职工提供必要的基本医疗保险用药、诊疗等医疗服务，合理施治，规范服务，降低医疗服务成本，确保医疗服务质量，保证基本医疗保险基金的使用效率，减少患者不必要的费用支出和负担。严格执行基本医疗保险有关就医、转诊和转院的规定。第十一条定点医疗机构要按卫生部门规定向住院参保职工提供“一日消费清单”，向参保人出具的医疗收费凭证要按规定项目如实填写，基本医疗保险药品、服务项目要与自费药品、自费诊疗项目、自费服务项目分列。基本医疗保险的药品、诊疗项目、服务项目的价格，应当符合国家有关定价规定。违反规定的，由违规机构承担，医保基金不予支付。第十二条定点医疗机构在参保职工住院时，应当认真核对其医疗保险凭证，发现有伪造、冒用的，应予扣留，并及时报告社会保险经办机构。如发现定点医疗机构与参保职工串通冒名住院，骗取医保基金的，第一次发现给予通报批评，第二次发现取消定点资格。第十三条定点医疗机构对医疗保险参保人员的医疗费用要单独建帐，并应按要求及时、准确地向社保经办机构提供参保人员医疗费用的发生情况等有关信息，如实填报有关结算报表，有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及帐目清单。社会保险经办机构对有关资料要做好保密工作，维护参保病人的稳私权。第十四条社会保险经办机构要按照与定点医疗机构签订的医疗服务协议要求，按时结算医疗费用；若无故拖欠应付的医疗费用，定点医疗机构有权从被拖欠的次月1日起按日计收2滞纳金。第十五条劳动保障行政部门平常要组织卫生、物价等有关部门加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督检查。采取明察、暗访、聘请社会监督员等措施进行监督检查。对有违规行为的定点机构，社会保险经办机构要依据协议进行经济处罚，或者终止协议，劳动保障行政部门可视不同情况给予告诫、通报批评，直至取消定点资格。第十六条定点医疗机构实行年检制度。每年年终由劳动保障行政部门组织有关单位按照定点医疗机构服务质量考核办法和服务协议书对定点医疗机构一年来的医疗