护理文件规范(6.21修订).doc

密级期限紧急程度息烽县人民医院护理文件书写规范（修订）护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录。为加强临床护理工作，确保护理质量，规范护理文件，简化护士书写内容，根据贵州省卫生厅黔卫发201315号贵州省护理文件书写规范（试行）的要求，修订了息烽县人民医院护理文件书写规范，其内容如下：一、护理文件书写基本要求（一）护理记录书写应当客观、真实、及时、准确、完整、规范。（二）护理文件书写应当采用蓝黑墨水，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，记录者签全名。病历书写应规范使用医学术语。（三）护理书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上（上级护士审查修改下级护士记录时用红色墨水笔画双横线），保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。如使用电子护理记录，由信息科设定修改权限，对下级护士出现的错字或记录不当的内容，只有科室护士长及质控人员可以修改。（四）护理记录应当按照规定的内容书写，并由相应护理人员签名。实习护士、试用期护士书写的护理记录，应当带教护士审阅、修改并签名。进修护士由科室根据其胜任本专业工作实际能力进行认定后书写护理记录。（五）因抢救急危重患者未及时书写护理文件，护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。（六）护理记录书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。二、进入病历的护理文书1. 体温单2. 长期医嘱单3. 临时医嘱单4. 手术护理及物品清点记录单5. 护理记录单6. 新生儿护理记录单7. ICU护理记录单8. CCU护理记录单9、医保、合医等有关项目要求三、体温单：体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院号、住院日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。（一）体温单的书写要求1、体温单楣栏项目、日期及页数均用蓝黑、碳素墨水笔填写。数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰。 2、住院日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：20100326）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。3、住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。4、手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天（如1天内进行2次手术也按此书写）；若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写，以此类推。例如“1/4”（1代表第二次手术第1天，4代表第一次手术第4天），例如“1/4/10” （1代表第三次手术第1天，4代表第二次手术第4天，10代表第一次手术第10天）。（二）体温、脉搏、呼吸描记栏的记录要求1、体温：（1）4042之间的记录：应当用红色笔在4042之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，写入就近时间栏内。如同一时间有多项内容，可顺序写入相邻时间栏内。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。（急诊科送“绿色通道”病人直接入手术室者，由术后接收科室按照手术护理记录单入室时间填写“急诊入院手术”及时间）（2）体温符号：口温以蓝“”表示，腋温以蓝“”表示，肛温以蓝“”表示。 （3）每小格为0.2，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单3542之间，相邻温度用蓝线相连。 （4）体温不升时，可将“不升”二字写在35线以下。（5）物理降温30分钟后测量的体温以红圈“”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。（如患者高热经过多次采取降温措施后仍持续不降，体温仍超过39向上画，并将体温变化记录在护理记录中）。（6）新入院病人每天测体温、脉搏、呼吸三次，连续三天，测量时间为8-16-20；体温在38.5以上者（腋温）或低于35，每4小时测量一次；体温在38.437.5，每日测量3次，测量时间为8-16-20，直至正常；正常后连续测三天。一般患者每日普测一次体温、脉搏、呼吸，测量时间在14：00-16：30之间。并询问大便次数，特殊情况应根据病情或医嘱定时或及时测量。（7）患者因外出进行诊疗活动、请假及私自外出等原因未测体温，在35-36之间用红钢笔纵写“外出或请假”，前后两次体温断开不连接，外出回病房后一定要补测。2、脉搏：（1）脉搏符号：以红点“”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“”表示，两次心率之间也用红直线相连。（2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“”。（如脉搏、心率超过180次/分，一律画在180次处，并在脉搏右侧同格内用红笔画一向上箭头）。3、呼吸：（1）用阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。（2）如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。（3）使用呼吸机患者的呼吸以表示，在体温单相应表格中用黑笔画。（三）特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。 1、血压：（1）记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。（2）记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。（3）单位: 毫米汞柱（mmHg）。 2、入量：（1）记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。（2）单位：毫升（ml）。 3、出量：（1）记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。（2）单位：毫升（ml）。 4、大便：（1）记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。（2）特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次；“”表示大便失禁，“”表示人工肛门（入院当日，每周第一天记录）。（3）单位：次/日。 5、体重：（1）记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。（2）特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧床”。（3）单位：公斤（kg）。 6、身高：（1）记录频次：新入院患者当日根据病情需要测量身高并记录。（2）单位：厘米（cm）。 7、空格栏：可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。四、医嘱和医嘱单：结合息烽县人民医院医务科医务通字201304号医院电子医嘱管理规定，有关医嘱要求如下：（一）医嘱由经治医师直接写在“长期医嘱单”、“临时医嘱单”上，或直接输入微机，然后由执行者签名和注明时间，同时打印相关执行医嘱。（二）医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明医嘱起始和停止的时间，应当具体到分钟。（三）一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，双方确认无误后方可执行，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（四）医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注 “取消”字样并签上姓名、日期和时间。（五）长期医嘱和临时医嘱：1、长期医嘱：指医生开写医嘱起，至医嘱停止，有效时间在24小时以上的医嘱，当医生注明停止时间后医嘱失效。长期备用医嘱指有效时间在24小时以上，必要时用，两次执行期间有时间间隔，由医生注明停止日期后实效。2、临时医嘱：有效时间在24小时以内。执行临时医嘱，应严格在指定时间内执行，并在临时医嘱栏内注明执行人和时间。有的临时医嘱需立即执行（ST），一般只执行一次。临时备用医嘱（SOS）指自医生开写医嘱起，24小时内有效，必要时用，过期未执行则失效。每项医嘱执行后均应及时注明执行时间并签名。（六）医嘱记录单：医嘱记录单包括“长期医嘱单”和“临时医嘱单”。1、长期医嘱单：内容包括患者姓名、科室、床号、住院号、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医生填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。长期医嘱的书写顺序为护理常规、护理级别、病危或病重、隔离种类、饮食、体位，肌肉或皮下注射，静脉注射，静脉输液、口服药物治疗，一般治疗（如换药、保留导尿、膀胱冲洗、专科治疗等），特殊护理（如:测血压、心率、重点观察项目）等。2、临时医嘱单：内容包括患者姓名、科别、床号、住院号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。（七）药物过敏试验及结果，由医生在临时医嘱单开具医嘱，护士将皮试结果填写在该医嘱后的括弧内，阳性以红色“十”表示，阴性以黑色“-”表示，签具时间为执行时间。药物过敏试验结果为“十”，需在病人床头标记。（八）转院、出院、死亡医嘱由医生开具于临时医嘱栏内并注明时间，同时停止所有长期医嘱。死亡医嘱用红墨水笔书写心跳、呼吸停止时间。同时转院、出院、死亡医嘱应用红墨水笔纵行在体温单40以上相应时间栏内填写。（九）医嘱单书写要求。1、医嘱应紧靠医嘱栏左侧线书写，不得空格。2、同一患者若有数条医嘱，且时间相同时，医师、护士均需在首条和尾条医嘱签名，余项用点作标记；医嘱执行后，执行者必须签名并注明执行时间。（十）医嘱的处理方法1、开医嘱时间每日上午8至10时，医师应按时开出医嘱，并将医嘱联系本及时送回护士办公室，便于及时处理。临时医嘱开好后应口头通知护士，新病人及抢救病人不受医嘱时间的限制。2、每晨交班前，由主班护士用黑墨水笔在医嘱联系本上画两条横线，并在横线间写“日间医嘱”及日期。术后、转入、分娩医嘱由医师在长期医嘱单上用红钢笔划两条横线，并在横线间写明术后、转入、分娩医嘱及日期。3、处理医嘱时，主班护士查对电子医嘱后，先将需要立即执行的医嘱交给有关护士执行，然后逐一处理，对有疑问的医嘱应查询清楚后执行。4、医嘱处理后在联系本的标记栏内打蓝钩。需交班的长期、临时医嘱要在护理日志相应标记栏内记录并交班。医嘱联系本除交班医嘱可用红钢笔填写外，所有栏目内均用黑钢笔填写。在同一时间内该患者的医嘱开出后，仍有空项时，应从该空格的左下至右上划一斜线以示该栏无医嘱。医嘱查对栏要班班查对签全名。5、医嘱联系本的“本班执行时间、签名”由处理医嘱的护士签名，临时医嘱实行谁执行谁签字。6、长期医嘱、临时医嘱及特殊治疗医嘱由主班护士通知并打印各治疗卡，查对无误后交治疗护士处理。输液完毕，巡视卡按规定保存。7、护士每班要查对本班医嘱，每周由护士长组织总查对一次。并在医嘱查对本上签名。五、手术护理及物品清点记录单：手术护理及物品清点记录单是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理及物品清点记录单内容包括患者一般项目、术前准备、术中护理、术后病人交接、所用器械和敷料数量的清点核对等。（一）入室时间：指病人进入手术间的时间；手术时间：指手术医生开始切皮肤时间到手术医生完成皮肤缝合时间；按实际时间填写，记录时间为24小时制，具体到分钟。（二）术前巡回护士和洗手护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料名称、数量、并逐项准确填写。检查无菌物品是否合格（标识）。并将合格的标识贴于手术清点记录后面。（三）术中追加的器械、敷料应及时记录。（四）术中须交接班时，洗手护士和巡回护士要共同清点台上台下的器械敷料，确认数量核对无误后告诉医生。（五）清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医生共同查找，如手术医生拒绝或找不到，则记录于麻醉记录单保存联，并由手术医师签名。（六）记录完毕，洗手护士、巡回护士应在手术清点记录上签全名。（七）送手术病人回病房时，病房护士接病人并签名。六、护理记录单： （一）护理记录单适用范围1、医嘱告知“病危”或“病重”的患者。2、新入院病人、围手术期病人观察和护理的记录。3、病情发生变化、需要监护和观察的患者；4、一般病人根据医嘱要求需要观察某些症状、体征的患者，或某些特殊治疗需要重点观察某些症状、体征或其他特殊情况的病人。（二）护理记录单填写说明1、护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，应当根据相应的专科护理特点书写。书写内容包括患者姓名、科别、住院号、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。2、科室可根据专科特点、患者病情需要选择“护理记录单”，原则上只记录病情观察的内容，若病情发生特殊变化时，需及时记录患者的病情变化、护理措施和效果；记录的频次或停止记录时间应当根据病情或医嘱决定。3、根据医嘱要求和相关专科护理内容,要记录患者出入液量，详细记录入液量名称、方式和实际入液量,包括药物、血、饮食等，详细记录液体出量,大小便量、引流量、呕吐量、渗出液量等，并将颜色、气味、性状、次数详细记录于病情观察栏内，24小时均用蓝黑墨水、碳素墨水书写。4、当天上午7:00以前（不含7：00）至次日上午7:00以前（不含7：00）为24小时出入液量总结时间。24小时出入量由夜班护士在7：00用红墨水笔汇总。填入所划两道红线之间,未满24小时要具体写明时数,如“16小时出入量总结”， 并将出入量填入体温单相应部位。5、一般项目栏：（1）日期栏：以月-日格式填写（11-04），跨年填写年-月-日（2010-01-01）。（2）时间栏：以24小时制填写（18：35）。（3）护理级别：以罗马数字填写（特、）。（4）意识：参照备注栏填写。（5）瞳孔：以阿拉伯数字填写，光反射参照备注栏填写。（6）生命体征：开始、停止时间以月-日 时：分 （11-04 16：35）（7）生命体征测量时间：以Qxh 格式(Q1/2h、Q4h),如果是动态监测以Q1h表示。（8）吸氧：参考备注栏填写吸氧方式，格式以吸氧方式氧流量 （2）。（9）入量名称：写明细，如稀饭、包子、水等；出量名称：写明细，如痰量、引流量、尿量等；颜色性状根据实际情况填写。（10）卧位：参照备注栏填写。（11）管道护理：项目及情况参照备注栏填写。（12）安全措施：参照备注栏填写。（13）皮肤情况：参照备注栏填写。（14）病危、病重：开始、停止时间以月-日 时：分格式填写（11-04 16：35）。病危、病重以“”填写。（15）病情观察及措施栏：记录护理过程中发生的病情变化及护理观察、护理措施、护患沟通、健康指导、执行医嘱，效果评价。如病情变化在前面栏目中已描述，不需重复记录、只需写采取的措施，签全名。6、护理记录书写的内容：（1）新入院病人护理记录，在本班次内完成 。主诉不适症状；入院时间、入院方式、通知医师时间。生命体征; (填在记录单相应栏内)。护理查体获得的阳性体征。 生活自理情况：(包括异常情况或残疾 )车祸病人一定要对四肢活动进行检查。医嘱饮食要求（普食可不记录）。治疗、护理措施实施情况及效果。重要的告知项目、效果。病情变化时的记录： 患者的主诉,发生变化的生命体征:护理查体获得的阳性体征:针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果（突出专科重点） 重要的健康教育内容、效果。围手术期病人前后护理记录内容、手术前记录病人病情、心理状态、术前准备情况（备皮、备血、药物过敏试验、清洁灌肠、留置胃管、导尿等）、术前健康教育（训练病人床上排尿、深呼吸、有效排痰等）、向病人交待的注意事项、术前用药、特殊病情变化（发热、感冒、月经来潮等）。、手术后重点记录麻醉方式、手术名称、病人返回病室时间、麻醉清醒状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况等，动态观察、记录术后病情（排尿时间、禁食、进食时间、拔引流管时间等）；病人思想、情绪变化和对护理需求等。转入护理记录内容：转入时间、转出科室、转入方式；诊断；是否带有液体管道等；主诉、症状；生命征；护理级别；医嘱饮食要求；治疗、护理措施实施情况及效果；重要的告知项目、效果。转出护理记录内容：记录患者转出时的一般情况：生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征，病人主诉不适症状（头痛、恶心）患者正在进行治疗的护理措施：心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗。将转入的科室名称。七、入院病人护理评估表：入院患者护理评估单指患者入院后由责任护士或代班护士书写的第一次护理过程记录。患者入院后由责任护士或代班护士对病人进行评估后填写，不得主观臆断。本表作为入院后制定护理措施的重要依据，应在患者入院后24小时内完成。入院病人护理评估工作是护理质量管理的重要内容，评估表不进入病历档案，与入院须知、医嘱执行单等一起保管。其填写要求：1、一律采用黑色笔书写， 2、凡急诊由绿色通道直接送手术的病人，入院评估在手术回室后完成，评估病人术毕回室情况，如术后返ICU监护，由ICU完成入院评估(复苏病人除外)； 3、在相应选项内容前打“”，项目记录完整、准确，病人不需作评估的项目划“”。4、各项内容必须由负责护士亲自与病人交谈、观察、体格检查、查阅报告（实验室及特殊检查项目）取得资料，不应抄袭医师的病历内容，可参与医师病历采集和查房，共同询问病史，与护理有关内容应独立完成。5、收集的资料及评估的各项内容需客观反映病人的真实情况。6急诊病人无陪护或神志不清的病人可先填基本资料，待病人能与护士交谈或有陪人再填心理、社会方面内容。7当班完成，必要时可经护士长审阅，作出相应补充并签名，修改内容和修改者签名用红笔。8、阳性资料：主要描述查体的阳性体征。经过评估发现病人的生理、心理、社会问题及解决途径和办法，应在护理记录中加以概括和描述。八、住院病人健康教育评估表1、记录一律采取黑色笔填写，楣栏项目填写完整、准确。2、日期栏：填写月、日，如同日期完成数条宣教内容，只须在第一行和最末行写明日期，中间用直线连接。如只有两行的宣教内容，必须两行均写上日期。3、教育方式、对象、评价栏：在相应选项内容内打“”。4、护士及家属签名栏：纵行填写，签全名，无法签名者可按手印。九、护理电子病历管理规定（一）、护理电子病历使用安全1、护理人员必须保管并及时更新自己的护士工作站操作密码。2、护士需经过护理电子病历操作培训后方可从事护理电子病历录入。3、护理电子病历录入、保存、电子签名处，均要本人的工号和密码才能保存。4、护理电子病历在病人出院时打印，打印护士检查无误后在审核护士处签名。遇危重病人抢救、大查房、转科时及时打印护理电子病历。5、护理电子病历增设不同人员（护士长、质控护士）的修改权限。6、医生可以查阅护理电子病历，但不能书写或修改护理电子病历。（二）、护理电子病历中各类记录单使用规范1、入院评估单：以反映病人入院基本信息为主，填写时配有备用选