专科护理应急预案：烧伤后出血的应急预案.doc

烧伤后出血的防范预案与处理流程一、 烧伤后出血高危人群1. 电烧伤患者2. 截肢术后患者3. 。以上深度烧伤创面溶痂患者4. 大面积切、削痂手术患者5. 其他：皮肤撕脱伤、脱套伤、挤压伤等血管内膜受损患者二、 烧伤后出血常见原因1. 原发性出血：手术后数小时内发生的手术区域出血。2. 继发性出血：术后1-2周内发生的出血。（1） 因原发性损伤、电烧伤等造成血管内膜损害，结扎或缝扎的血管坏死脱落，血管破裂；（2） 手术区域坏死组织未能彻底清除；（3） 局部感染，使创面内坏死的血管壁破裂出血。3. 凝血机制紊乱出血：可直接导致手术后创面弥漫性的出血。（1） 大面积烧伤、休克、肝功能损害、输入大量库存血等，造成各种凝血因子、凝血酶原和纤维蛋白原的缺乏，血小板减少或失活；（2） 大面积深度烧伤创面的血管内广泛血栓形成，消耗大量血小板、凝血因子及纤维蛋白原。三、 烧伤后出血的防范措施1. 烧伤专科手术前准备（1） 术前检查血小板和血凝系统指标。（2） 遵医嘱充分备血，。（3） 对于电烧伤的患者床边备止血带。2. 术后观察（1） 四肢手术：则需抬高患肢，不在术肢测量血压或扎止血带。（2） 躯干手术：密切观察术区出血情况。（3） 创面出血：常见敷料被血液浸透。（4） 加强患者及家属宣教（5） 避免严密遮盖患处，使患处经常处于可观察的视野范围之内，防延误病情观察。（6） 对于可能继发动脉血管破裂出血者，应每天补给水果和含纤维多的蔬菜食物，防止大便干燥，避免用力排便，引起动脉压增高，促使坏死血管壁破裂，发生出血。也可每晚口服液体石蜡20ml，以利排便。（7） 搬动患者、翻身拍背时，操作轻柔，避免暴力引起局部血管破裂出血。3. 密切观察出血临床表现：若敷料包扎较厚或移植的自体皮皮下出血形成血肿，待外层敷料被血液浸透，出血量往往已经较大，及时报告。四、 发生出血的应急预案1. 护士立即到床边用无菌敷料局部加压包扎、填塞、沙袋压迫止血。通知医生迅速查看出血部位、出血量、全身状况等。2. 四肢出血时，如为动脉出血，可使用粗止血带捆扎近心端，每1小时放松分钟。3. 暂时性止血措施未能奏效时，应打开创面包扎，清除血块，采用电凝，血管结扎等方法彻底止血，行术前准备。4. 根据临床表现和血红蛋白水平，遵医嘱补充血制品。5. 积极查找出血原因，根据不同原因进行相应处理。6. 加强巡视，严密观察病情变化及采取措施后的效果，直到病情稳定。准确、及时记录事情发生经过、处理，认真交班。发生出血的处理流程图患者发生出血后护士立即赶到现场通知医生，安慰患者，判断伤情四肢动脉破裂，用止血带捆扎近心端；躯干出血或四肢静脉用无菌纱布、沙袋加压止血遵医嘱给予其他对症处理加强巡视，观察病情变化，并记录安慰患者，解除紧张恐惧心理加强交班，重点观察接到通知 安排床位 准备急救药品 静脉通道，采血 心电监护，吸氧、观察病情 剔除毛发局部清洁 输液管理 配合气管切开或创面处理 留置导尿 呼吸道管理 处理医嘱 记录每小时尿量 核对医嘱 心理护理 观察记录 病情 翻身床翻身发生侧滑的防范预案与处理流程一、 侧滑的高危人群：1、 四肢创面敷料包扎过厚的患者2、 烧伤后全身肿胀明显的患者3、 意识不清、躁动患者4、 过度肥胖患者5、 过度消瘦患者二、常见侧滑原因（一）患者：1、大面积烧伤患者四肢包扎过厚，翻身固定时四肢常常不能固定于床片内，翻身时床片外的部分易碰及翻身床下层，造成翻身障碍，不能完成180。翻转，加上翻身时重力增加，从而引起侧滑； 2、患者意识不清、躁动时，四肢容易挣脱固定物，造成翻身障碍，翻转时重力增加，造成侧滑； 3、对于创面肿胀明显和肥胖患者，固定身体时，减少了上下床片与身体的摩擦力，造成翻身障碍，翻转时重力增加引起侧滑； 4、对于消瘦的患者，翻身时身体不能与床片充分紧贴，留有空隙，翻身时随着重力的改变而发生侧滑。（二）操作者:1、 护士或者实习同学在初次实施翻身床翻身，操作不熟练，用力不当引起侧滑；2、 两名翻身者操作时，配合不当，引起侧滑；3、 翻身过程中管道牵拉，造成翻身暂停，引起侧滑；4、 翻身完毕，未能及时卡紧固定旋钮，翻身床惯性回转，引起侧滑。三、翻身前准备1、 翻身前向病人做好宣教，观察生命体征，第一次翻身时间不能30分钟；2、 检查各管道情况，确定管道未影响翻身，并妥善固定，检查各部零件完好；3、 翻身前检查患者两侧是否紧贴身体，如不能很好固定，可使用宽固定带，完全包裹外露部分，并再次确定有无触碰床架后，再翻身；4、 固定好床片最后撤支撑架，同时人不能离开翻身床。四、发生侧滑的应急预案1、 护士迅速判断发生侧滑原因，立即恢复患者安全体位；2、 如不能恢复者，立即请求他人支援，医护人员分站在床位两侧，托住患者身体，尽快松解床片固定装置，将患者放置于安全体位；3、 安慰患者，询问患者有何不适，检查身体有无损伤和划痕，如有损伤立即汇报医生，根据医嘱配合医生进行处置，并监测生命体征变化；4、 检查各管道在位情况，妥善固定，如有管道滑脱应立即重新连接或更换，保持通畅；5、 认真交接班，加强巡视，并做好记录；6、 如为翻身床零件损坏，应立即通知修理并汇报护士长，晚夜间或节假日应做好交班，待次日日间修理。翻身床翻身发生侧滑的防范预案与处理流程二、 侧滑的高危人群：6、 四肢创面敷料包扎过厚的患者7、 烧伤后全身肿胀明显的患者8、 意识不清、躁动患者9、 过度肥胖患者10、 过度消瘦患者二、常见侧滑原因（一）患者：1、大面积烧伤患者四肢包扎过厚，翻身固定时四肢常常不能固定于床片内，翻身时床片外的部分易碰及翻身床下层，造成翻身障碍，不能完成180。翻转，加上翻身时重力增加，从而引起侧滑； 2、患者意识不清、躁动时，四肢容易挣脱固定物，造成翻身障碍，翻转时重力增加，造成侧滑； 3、对于创面肿胀明显和肥胖患者，固定身体时，减少了上下床片与身体的摩擦力，造成翻身障碍，翻转时重力增加引起侧滑； 4、对于消瘦的患者，翻身时身体不能与床片充分紧贴，留有空隙，翻身时随着重力的改变而发生侧滑。（二）操作者:4、 护士或者实习同学在初次实施翻身床翻身，操作不熟练，用力不当引起侧滑；5、 两名翻身者操作时，配合不当，引起侧滑；6、 翻身过程中管道牵拉，造成翻身暂停，引起侧滑；4、 翻身完毕，未能及时卡紧固定旋钮，翻身床惯性回转，引起侧滑。三、翻身前准备5、 翻身前向病人做好宣教，观察生命体征，第一次翻身时间不能30分钟；6、 检查各管道情况，确定管道未影响翻身，并妥善固定，检查各部零件完好；7、 翻身前检查患者两侧是否紧贴身体，如不能很好固定，可使用宽固定带，完全包裹外露部分，并再次确定有无触碰床架后，再翻身；8、 固定好床片最后撤支撑架，同时人不能离开翻身床。四、发生侧滑的应急预案7、 护士迅速判断发生侧滑原因，立即恢复患者安全体位；8、 如不能恢复者，立即请求他人支援，医护人员分站在床位两侧，托住患者身体，尽快松解床片固定装置，将患者放置于安全体位；9、 安慰患者，询问患者有何不适，检查身体有无损伤和划痕，如有损伤立即汇报医生，根据医嘱配合医生进行处置，并监测生命体征变化；10、 检查各管道在位情况，妥善固定，如有管道滑脱应立即重新连接或更换，保持通畅；11、 认真交接班，加强巡视，并做好记录；12、 如为翻身床零件损坏，应立即通知修理并汇报护士长，晚夜间或节