焦虑障碍的诊断与治疗建议.ppt

焦虑障碍的 诊断与治疗建议,于海亭 郑州市精神卫生中心 （郑州市第八人民医院）,题 纲,焦虑障碍 一、焦虑障碍的概述 二、诊断与标准 三、治疗建议 1、治疗的目标 2、治疗中存在的问题 3、坦度螺酮相关的治疗,概述-,焦虑障碍流行病学及共病,焦虑障碍普通人群终生患病率约为24.9%,年患病率约为17.2% 95%的抑郁症病人至少有一种焦虑症状 住院精神分裂症病人中大约有60%有焦虑症状 综合医院住院患者40%有焦虑症状,焦虑障碍与抑郁障碍共病率高达60,Proceedings of Economic Working Group Advisory Board, Treating depression:A focus on medication choices from a clinical and managed care perspective ,Special supplement to managed care,volume11.No.8,August 2002,焦虑障碍与抑郁障碍共病谱,被忽视的一些问题,在焦虑与抑郁的诊断中，存在抑郁优先焦虑原则 在精神分裂症的治疗中，忽略了病人的焦虑症状 焦虑与抑郁共病患者，往往有更多的心理问题、更多的慢性疾病、社会和职业功能受损，以及较高的自杀企图，并且预后更差。 由于共病现象，焦虑症的自杀常被人们忽视。,焦虑障碍,一、焦虑障碍的概念,什么是焦虑障碍-焦虑障碍是一种并非完全在客观刺激下所产生的难以名状的紧张或不安的内心体验和情绪反应，可伴有身体不适或自主神经症状。 焦虑与害怕临床上有时很难区分。 害怕一般指死亡的感觉，对外界威胁性事件表现出的过分预期反应，而焦虑是无名的身体内部对外界现实刺激的不恰当过分反应。 焦虑的表现包括： 1）生理症状-如自主神经兴奋症状（如心慌、气急、头晕）； 2）情感症状-从轻度的不安到哆嗦和惊恐等不同程度的焦虑； 3）行为表现-如为应对和减轻焦虑而采取的迴避行为（如对医疗方案不依从）或强迫行为等； 4）认知症状-如认为将大难临头、担忧、紧张、强迫多虑、担心情感或身体受到伤害等。,临床上最常见的焦虑为广泛性焦虑，而惊恐发作性焦虑则往往被误诊为其他内科疾病 临床工作中需注意区分正常焦虑与病理性焦虑 病理性焦虑更多表现为： 1）自主性，痛苦的程度与外界原因的关系不密切； 2）强度，不适程度高，症状的严重程度亦重； 3）病程，症状持续时间长； 4）行为，有不恰当的行为应对反应（如迴避或强迫行为）。 病理性焦虑是自发、持续、痛苦的，并且会影响日常功能，从而导致异常行为。,焦虑障碍的辨别及临床表现,焦虑障碍的症状和特定的表现-1,惊恐障碍 经历无法预期的惊恐发作后，持续担心再一次出现惊恐发作或惊恐发作时的某些表现（如感到就要死去或发疯了） 广场恐惧症 担心在难以逃避、窘迫的或不易得到帮助的情境中会出现惊恐发作或惊恐样症状。这种焦虑通常会导致对某些特定情境的回避（如人多的场所或独自旅行） 社交恐惧症 担心万一出丑或出现明显的焦虑症状时被人审视或评论。这些焦虑通常导致多某些情境的回避（如：在人前进食、演讲或书写，或社交机会）,焦虑障碍的症状和特定的表现-2,特定的恐惧症 对特定的物体或情境有持续的、不合理的恐惧，如幽闭恐惧（恐惧封闭的空间）、恐惧动物或恐惧高处，这种担心通常导致对那些物体或情境的回避 广泛性焦虑障碍 对他们生活的诸多方面都有过度和持续的担心，包括家庭，健康，工作或经济情况 强迫症 出现难以控制的不愉快和侵入的强迫思维（如担心污染或伤害自己和家人）。这种强迫思维常导致不能控制的强迫仪式行为如反复清洗、检查、计数）,焦虑相关障碍,抑郁症 强迫症 PTSD 广泛性焦虑 惊恐障碍 社交焦虑症,抑郁症,广泛性焦虑,惊恐障碍,社交焦虑症,强迫症,PTSD,焦虑障碍是谱系障碍，相互有重叠， 常与抑郁共病,综合医院中的焦虑问题,绝大多数焦虑和抑郁病人在医疗机构就诊是以躯体症状而非情感症状，而躯体症状的多种多样与严重程度有时会掩盖情感或焦虑障碍的识别，从而导致反复地检查和误治。例如， 1心脏病人 在惊恐障碍病人中胸痛是常见主诉，约10-20%的惊恐病人会因此而急诊。在非典型胸痛病人中高达40-60%的病人心脏等检查正常而应诊断为惊恐障碍。惊恐合并胸痛会导致急诊就医和重症监护，以及心内科的工作量增多；因此，早期治疗焦虑障碍，特别是心脏病危险性很小的病人（如体检、心电图和血脂等正常的青年人）会有助于降低病人的社会功能伤残和合理使用医疗资源。,综合医院中的焦虑问题,2头晕病人 研究表明，10-20%的头晕病人为惊恐障碍，虽然有研究证实惊恐障碍与前庭功能有关，但对抗眩晕治疗无效的病人来说，或许抗惊恐障碍治疗有效。 3胃肠道病人 约20-40%的肠易激综合症（IBS）病人为惊恐障碍，并且在惊恐障碍病人中也发现常存在肠易激症状。 4呼吸困难病人 许多患有慢性阻塞性肺病（COPD）和哮喘的病人同时存在惊恐障碍或明显的焦虑。这类病人的治疗旨在减轻焦虑症状，可有助于改善呼吸困难和通气功能。,二、诊断与标准,焦虑障碍的核心症状 是一种对尚未发生的事情，怀有一种忐忑不安的不愉快的情绪体验。,恐惧,过度担心,核心症状,恐惧,失眠,胸闷,紧张,出汗,肌紧张,心率增加,不安,焦虑症的诊断工具汉密尔顿焦虑量表（HAMA）,焦虑的心理症状,紧张和害怕 内心紧张和不安 烦躁 注意力集中困难 警觉反应增强 对躯体感觉敏感性增高 失眠,焦虑的躯体症状,肌肉紧张，导致局部肌肉疼痛，震颤和抖动 出汗 心慌 胸闷不适 呼吸急促 口干,吞咽困难 腹泻 手足无搓 性欲减退 头晕 喃喃自语 疲乏,CCMD-3 广泛性焦虑的诊断标准,症状标准 1、符合神经症的诊断标准 2、以持续的原发性症状为主，并符合下列两项； 经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆； 伴自主神经症状或运动不安。,CCMD-3 广泛性焦虑的诊断标准,严重程度标准 社会功能受损，病人因难以忍受又无法摆脱而感到痛苦。 病程标准 符合症状学标准至少6个月。 排除标准 排除甲状腺机能亢进、高血压、冠心病等躯体疾病的继发性焦虑； 排除兴奋药物过量、催眠镇静药物，或抗焦虑药的撤药反应； 排除强迫症、恐惧症、疑病症、躁狂症、抑郁症、或精神分裂症等伴发的焦虑。,CCMD-3 惊恐发作的诊断标准,症状标准 1、符合神经症的诊断标准； 2、惊恐发作需符合下列4项； 发作无明显诱因、无相关的特定情景、发作不可预测； 在发作间歇期、除害怕在发作外，无明显症状； 发作时表现为强烈的恐惧、焦虑，及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体，濒死恐惧，或失控感等痛苦体验； 发作突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能够回忆。,CCMD-3 惊恐发作的诊断标准,严重程度标准 病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。 病程标准 在1个月内至少有3此发作，或在首次发作后继发害怕发作的焦虑持续1个月。 排除标准 排除其他精神障碍，如恐惧症、抑郁症，或躯体形式障碍等级发的惊恐发作； 排除躯体疾病如癫痫、心脏病发作、嗜鉻细胞瘤、甲亢或自发性低血糖等级发的惊恐发作。,三、治疗建议,1、治疗目标,中国焦虑障碍防治指南吴文源主编 提出的治疗目标是： 1、提高显效率和治愈率 2、最大限度地减少认知功能损伤和自杀率 3、提高生存质量、恢复社会功能，达到真正意义的治愈。 4、预防复发,影响临床治愈的因素,1、治疗技巧问题，如医患关系欠佳，选药不当，合并用药过多。 2、剂量不足，疗程不够，频繁换药。 3、药物引发不良反应致患者不能耐受。 4、患者依从性不好，缺乏自知力，否认有病拒药，自认已愈，忽视残余症状过早减药、停药；担心社会歧视而拒医拒药。 5、存在心理社会因素，人格问题等干扰疗效。 6、存在共病，干扰疗效。 7、疾病本身问题，如慢性抑郁，双重抑郁、难治抑郁等。,未治愈的潜在后果,1、增加以后治疗的难度。疾病慢性化（约33%）。 2、工作、社会功能下降。 3、因残余症状反复就医，增加了医疗费用。 4、增加其他疾病和物质泛用的共患率和死亡率。,临床治愈的策略,为达到治愈目标，克服治疗中的困惑，国内外专家通过治疗指南提出以下策略： 1、明确诊断，及时治疗 2、选择最佳治疗方法：个体化治疗、药物治疗加心理治疗、 疾病和药物知识教育综合治疗。 3、急性期药物治疗、足量足疗程，力争治愈，足量指个体最大有效耐受量。 4、重视巩固期治疗，防止症状反弹。 5、坚持维持治疗，预防复发。,焦虑药物治疗策略,全程治疗 急性治疗（812周，控制症状，缓解发作） 巩固期治疗（3-6个月，稳定疗效，医药原量） 维持期治疗 一次发作6-9个月复发机率50% 二次发作3-5年复发机率70% 三次以上长期治疗复发机率90% 剂量酌情。 药物维持治疗可降低复发率。,增强5-HT功能的药物,5-HT假说 选择性5-HT再摄取抑制剂（Selective Serotonin Reuptake Inhibitor, SSRIs）帕罗西汀、西酞普兰、氟西汀、氟伏沙明及舍曲林 5-HT1a受体激动剂坦度螺酮（律康）直接激动5-HT1a受体，最终作用于5-HT1a受体调控的神经递质传递，根本解决焦虑问题。,目前常用的抗焦虑药物,苯二氮卓类药物（BZD） 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs） 黛力新 丁螺环酮 其他药物,目前常用的焦虑治疗药物,优点：价格便宜，起效迅速，镇静作用强，对急性焦虑症状疗效确切 缺点： 短期不良反应：共济失调、头晕、嗜睡、宿醉效应等 长期不良反应：认知功能障碍、遗忘效应、依赖性、停药反应等，不适宜长期使用 属于二类精神管制药品 其用药依赖性越来越受到关注，而且它们治疗焦虑障碍通常不能达到痊愈,苯二氮卓类镇静催眠药退为短期、小剂量使用的辅助药 摘自精神药品临床应用指导原则（2008年版,苯二氮卓类药物（BZD）,优点：在焦虑抑郁共病时使用疗效更好 缺点： 1、起效慢，且在用药初期会加重焦虑症状 （激越性焦虑）， 增加患者自杀的几率 2、治疗焦虑症疗效不确切 3、不良反应：常见胃肠道不适以及性功能减 退；剂量过大可能造成5-HT综合征；撤药可能出现明显的停药症状,目前常用的焦虑治疗药物,选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs),黛力新,化学名：美利曲辛 商品名：黛力新 丹麦灵北制药生产，深圳康哲药业代理 适应症：轻、中型焦虑抑郁虚弱神经衰弱、心因性抑郁，抑郁性神经官能症，隐匿性抑郁，心身疾病伴焦虑和情感淡漠，更年期抑郁，嗜酒及药瘾者的焦躁不安及抑郁。 特点：起效慢、对严重焦虑状态、抑郁状态效果不佳,目前常用的抗焦虑药物,通过对突触后膜5-HT1A受体的部分激动作用，对突触前膜5-HT1A受体的完全激动作用，调节5-HT能神经兴奋性 推荐剂量使用起效慢（约1月起效），而由于其对多巴胺受体的亲和力，大剂量长期用药又存在锥体外系反应的危险性,丁螺环酮,目前常用的抗焦虑药物,优点：作用温和、不良反应少 缺点：主要只针对某些症状，对疾病治疗疗效不确切。,其他药物：具有镇静作用的中药等,关于律康的介绍,律康的优点,专业的第三代抗焦虑药 安全有效，副作用小 适宜长期使用，无药物依赖和戒断症状 可大剂量冲击治疗，起效更早,律康的药理 新颖的机理达到优秀的疗效,直接激动5-HT1A受体，根本解决焦虑问题 长期使用可下调突触后膜5-HT1A受体密度，具有抗抑郁疗效,律康,律康,律康对5-HT1A受体选择性高 药理作用更专一,律康作用点5-HT1A受体集中 分布于情感中枢 作用更精准，不良反应更少,律康的适应症,适应症： 1. 精神科：抑郁或焦虑性神经症、疑病性神经症、老年性抑郁、反应性抑郁；胃肠神经官能症、心脏神经官能症及精神分裂症等。 2. 其他科多种焦虑抑郁状态：包括某些应激、生理时期、多种疾病、药物成瘾等伴随的焦虑和抑郁。 （1） 神经科：脑器质性疾病如脑动脉后硬化后抑郁；慢性酒精和药物成瘾时抑郁、心境恶劣； （2） 内科：消化性溃疡、慢性胃炎、肠易激综合症、功能消化不良、神经性厌食、溃疡性结肠炎、肥胖症等多种消化系统心身疾病，以及慢性肝炎、甲亢、糖尿病、高血压病、支气管哮喘等多种慢性疾病伴随的焦虑抑郁； （3） 妇产科：更年期综合征，经前期综合征； （4） 外科：手术前的焦虑，严重手术创伤继发的焦虑和抑郁； （5） 五官科：伴情绪改变的口腔溃疡。 4. 多种顽固性和慢性疼痛:如偏头痛、紧张性头痛（肌源性头痛）、三叉神经痛、幻肢痛等。,坦度螺酮治疗以广泛性焦虑症为主的各种神经症的双盲多中心， 地西泮对照的临床试验,村崎光邦等，以各种神经症为对照的地西泮对照双盲临床试验，临床评价，1992（295329）,本次试验选择了于1992年在日本多家医院就诊的200名各种精神疾病患者，平均分成两组，A组采用坦度螺酮每日1530mg；B组采用安定每日612mg,试验结果,两组有效率相当，副作用有明显差异性,停药反应,律康组戒断症状和停药反跳与安定组有明显差异性,坦度螺酮与美利曲辛合剂治疗焦虑和抑郁状态的疗效比较,时霄冰，张家堂，郎森阳，匡培根. 中国新药杂志2006年第l5卷第l5期 试验方法：患者78例随机分为试验组39例(枸橼酸坦度螺酮治疗组，最终完成32例)和对照组39例(美利曲辛合剂治疗组，最终完成34例)，进行随机开放平行对照研究，同时用汉密尔顿抑郁量表评分(HAMD)和汉密尔顿焦虑量表评分(HAMA)对其抑郁和焦虑状况进行治疗前及治疗后(第2，4，6周)的评估。,试验结果 坦度螺酮抗焦虑作用、起效时间优于美利曲辛合剂,治疗组从治疗的第2周末开始，HAMA评分显著减少(第2，4，6周P001)；对照组亦从治疗的第2周末开始，HAMA评分显著减少(第2周P0.05，第4，6周P0.01)。而治疗组HAMA评分减少的差值，从治疗的第4周末开始，明显高于对照组。,王刚教授（北京安定医院） 在调整治疗方面存在两种不同的观点： 传统观念认为-耐心等待6周 传统观念质疑-早期起效标准为2周。是否一定要等到6周的充分治疗后才能调整治疗? 研究表明,如果药物治疗2周时不能达到早期起效,则6周时患者达到症状完全缓解的可能性将大大降低;反之,如果2周时起效,则6周时达到症状完全缓解的可能性将显著增加。,药物的起效时间的临床意义,坦度螺酮治疗广泛性焦虑和混合性焦虑抑郁的一个较高剂量试验的结果 K. nishitsuji, H. To, Y. murakami, et al.临床药物研究（日）, 2004,24（3)，121-126,当药物治疗2周仍未起效时,考虑对治疗方案进行调整(增加剂量或更换药物),律康在增加剂量的同时不增加副作用 这是在同类药物中的独特优势,迅速起效、安全的大剂量冲击疗法,律康高剂量冲击治疗焦虑的临床研究,因在临床使用中发现常规推荐剂量（30mg/天）起效较慢，造成患者依从性差，从而影响治疗效果。 根据其药理作用机理坦度螺酮抗焦虑的疗效具有剂量依赖性，所以在日本选择了99例九州大学医院精神科门诊诊断为焦虑及混合性焦虑抑郁的患者。 随机分为坦度螺酮30mg/天组和60mg/天组，治疗8周，在2、4、8周用HAMA评价治疗效果，同时评价不良反应。,起效时间提前 依从性更加,所以在临床治疗焦虑症时，推荐在前两周使用60mg/天（分三次），迅速起效后酌情逐渐减少剂量到15-30mg/天，并维持治疗至少半年,60mg/天明显起效更早，不良反应发生率60mg组为8.5%，30mg组为6.6%，两组无显著性差异,律康在治疗抑郁症 中的作用,治疗抑郁症的焦虑症状 可以降低选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）所致的一些不良反应 具有一定的抗抑郁作用。通过不同于SSRIs的作用机理，产生协同抗抑郁作用。,与SSRI类药物连用可增效减毒,坦度螺酮与帕罗西汀联合应用治疗重症抑郁症的临床研究,Kubo Chiharl, et al. international clinical psychopharmacology,2006, Vol 21 No4,试验选择了2005年日本九州大学附属医院的40个抑郁症患者，分成两组：A组曾服用三环类药物；B组未服用过三环类抗抑郁药。 用法用量：帕罗西汀加坦度螺酮；其中坦度螺酮每日3次，每次5mg,与SSRI类药物连用可增效减毒,临床疗效：坦度螺酮可以明显提高 SSRI抗抑郁药物的疗效,B组在加用坦度螺酮后，帕罗西汀抗抑郁效果得到了明显的提高，其明显改善率高于A组单用阿米替林的疗效，显示坦度螺酮可以提高SSRI抗抑郁药物的疗效,坦度螺酮对抗抑郁药 增效作用观察 赵义林，杨翔. J Clin Psychol Med ,2008 ,Vol 18 ,No. 1 药物试验方法：合用组以氟西汀与坦度螺酮合并治疗，单用组单独使用氟西汀治疗，都为38例。两组均服用氟西汀,初始剂量为1020mg/ d ,最高剂量60 mg/ d。合用组加服坦度螺酮,初始剂量为1015 mg/ d ,最高剂量30 mg/ d。不合用其他抗精神病药或电休克治疗。睡眠差者可睡前服水合氯醛10 ml 。,与SSRI类药物联用可增效减毒,临床疗效： 联用可达到增效减量，快速起效的目的,合用组HAMD 和HAMA 评分于治疗1 周起,均较治疗前显著降低( P 0. 01 或 0. 05) ,单用组至治疗2 周起方显著降低( P 0. 01 或 0. 05)。,*：P0.05 *：P0.01,坦度螺酮联合文拉法辛治疗抑郁症的临床研究 刘期文. 中外医疗 2008. Vol.09 药物试验方法：合用组以文拉法辛与坦度螺酮合并治疗，单用组使用文拉法辛治疗，都为40例。两组均服用文拉法辛,初始剂量为75mg/ d ,最高剂量不超过225 mg/ d。合用组加服坦度螺酮剂量30 mg/ d。不合用其他抗精神病药或电休克治疗。睡眠差者可睡前服水合氯醛10 ml 。,与SSRI类药物联用可增效减毒,结果：迅速提高抗抑郁剂的起效时间,*,*,联合组与单用组治疗前后HAMA评分比较 *: P0.05,结果：迅速提高抗抑郁剂的起效时间,联合组与单用组治疗前后HAMD评分比较 *: P0.05,*,*,*,律康用于精神分裂症伴发焦虑状态的治疗,治疗精神分裂症伴随的焦虑症状 通过对5-HT系统的作用，降低锥体外系反应,与抗精神分裂类药物联用可有效治疗 阴性症状，增效减毒,利培酮联用坦度螺酮在治疗精神分裂症的疗效分析 罗彦，临床医学学刊2008 年9 月17 卷15 期,药物试验方法：共80 例，按入院顺序随机分为利培酮合并坦度螺酮组(研究组) 40 例，单独利培酮组(对照组)40 例。研究组坦度螺酮30 mg/tid。两组患者利培酮首次剂量均为0.5mg，两周加至2mg/d，有锥体外系反应(EPS)者可合并安坦，心动过速者可并用-受体阻滞剂，失眠者可给予BZD 类药物，禁用其它精神药物.,与抗精神分裂类药物联用可有效治疗 阴性症状，增效减毒,临床疗效 提高起效时间 减少抗精神病药用量 减少不良反应,研究组治疗后PANSS 总分、阳性症状、精神病理因子分均在第2 周末有显著下降( P 0.05) ;研究组的阴性症状因子分与对照组总分及各因子分均于治疗后第4 周有极显著下降( P0.01) 。 对照组静坐不能、激越行为显著高于研究组(2 = 4.50，4.21; P0.05),*：P0.05,律康治疗心身疾病兼 并伴发的焦虑状态,心身疾病专指心理社会因素和情绪因素在疾病的发生和病程的演变过程中起主导作用，并呈现躯体症状的躯