课件：冠心病合并非心源性卒中抗血小板治疗策略.ppt

冠心病合并非心源性卒中 抗血小板治疗策略,郑昭芬 湖南省人民医院心内科,病例,患者女性，73岁，ACS行PCI术后4个月突发大面积脑梗 术后3月患者自行停服氯吡格雷，此次入院前仅用阿司匹林治疗 既往无其他慢性病史,卒中,中高危患者(GRACE评分)，术后长期死亡或再梗风险高 置入支架，DES长期支架内血栓风险,大面积脑梗者急性期出血风险高,双抗 vs 单抗,ACS,冠心病抗血小板治疗 非心源性缺血性卒中抗血小板治疗 冠心病合并非心源性缺血性卒中的抗血小板治疗 冠心病合并出血性卒中的抗血小板治疗,慢性稳定性心绞痛： 阿司匹林 75-150 mgd 不能耐者氯吡格雷替代,抗血小板治疗中国专家共识.中华心血管病杂志,2013;41(3):183-194,NSTE-ACS： 阿司匹林： 300 mg，75-100 mgd 长期维持 氯吡格雷： 300 mg(保守治疗)或600 mg(PCI)，75 mgd，至少12个月。 GPllb llla受体拮抗剂： 大量血栓、慢血流或无复流、血栓并发症 高危ACS而出血风险较低，拟行PCI STEMI： 阿司匹林：300 mg， 75-100 mgd 长期维持 氯吡格雷：先负荷量，再75 mgd 维持至少12个月 溶栓治疗：负荷量150 mg(75岁)或75 mg(75岁) 直接PCI：负荷量300-600 mg 补救性PCI：负荷量300 mg（溶栓后24 h内）300-600mg (24 h后) 未再灌注治疗：不必负荷量 GPIIb llla 受体拮抗剂： 大量血栓、慢血流或无复流、血栓并发症 高危STEMI或转运PCI,抗血小板治疗中国专家共识.中华心血管病杂志,2013;41(3):183-194,PCI术后： 阿司匹林： 75-150mgd长期维持 氯吡格雷： BMS：75 mgd 至少1个月 DES： 75 mgd 12个月， ACS无出血高危：150 mgd6 d，再75 mgd CABG： (1) CABG前： 阿司匹林100300 mgd 停氯吡格雷5 d 术前2-4 h停用 GPIIb llla受体拮抗剂 (2) CABG后： 未服阿司匹林，术后6 h内口服75-150 mgd 阿司匹林不耐受，氯吡格雷75 mgd,抗血小板治疗中国专家共识.中华心血管病杂志,2013;41(3):183-194,其他P2Y12受体抑制剂： 1、UANSTEMI： 缺血事件中、高危，无出血高风险，替格瑞洛180 mg负荷剂量后，90 mg 2次d维持 年龄75岁、无卒中或TIA等高出血风险，普拉格雷60 mg 负荷剂量后，10 mgd维持 2、STEMI： 直接PCI、无出血高风险，替格瑞洛180 mg负荷剂量后，90 mg、2次d维持 年龄75岁、无卒中或TIA等高出血风险，直接PCI，普拉格雷60mg负荷剂量后，10 mgd维持 3、CABG： 急诊CABG：术前至少停替格瑞洛24 h 择期CABG：术前至少停替格瑞洛5 d，停普拉格雷7 d,抗血小板治疗中国专家共识.中华心血管病杂志,2013;41(3):183-194,冠心病抗血小板治疗 非心源性缺血性卒中抗血小板治疗 冠心病合并非心源性缺血性卒中的抗血小板治疗 冠心病合并出血性卒中的抗血小板治疗,CHANCE研究,关键纳入标准： 年龄 40 岁; 两类患者: 高危TIA(ABCD2评分4分) 轻型卒中(NIHSS3分） 发病24小时内给药 签署知情同意,Wang Y, et al. New Engl J Med. 2013, 369:11-19.,短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识（2014）.中华医学杂志,2014;94(27):2092-2096,CHANCE研究设计,N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9.,CHANCE研究的给药方案,该研究为多中心（中国的114家中心）、随机、双盲、对照试验 5170例，轻型卒中或TIA患者 发病后的24小时内 氯吡格雷/阿司匹林联用组 VS 阿司匹林对照组 一级终点： 90天再发卒中事件（缺血或出血性） 二级终点： 90天新发血管事件（缺血性卒中、出血性卒中、心梗或血管性死亡）,CHANCE结果：基线特征,70%以上纳入人群是轻型卒中患者,N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9.,一级终点：90天卒中复发（缺血/出血）,RRR= 32%,N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9.,二级终点： 90天新发血管事件 （缺血性卒中、出血性卒中、心梗或血管性死亡）降低31%,N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9.,联合氯吡格雷和阿司匹林治疗未增加出血风险,N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9.,非心源性卒中： 抗血小板优于抗凝； 氯吡格雷优于阿司匹林（CAPRIE）； 氯吡格雷(75 mgd) 或 阿司匹林(75-150 mgd) 不常规阿司匹林联合氯吡格雷 非心源性卒中急性期： 未溶栓：尽早阿司匹林150-300 mgd，急性期后阿司匹林75-150 mgd 溶栓：溶栓24 h后阿司匹林 不耐受阿司匹林，氯吡格雷替代 高卒中复发风险（ABCD24分）的急性非心源性TIA或轻型卒中 （NIHSS3分）的急性期患者（起病24h内），尽早阿司匹林75 mgd 联合 氯吡格雷75 mgd（负荷剂量300 mg）21天，随后氯吡格雷 75 mgd，总疗程90天。此后，氯吡格雷或阿司匹林长期应用。,抗血小板治疗中国专家共识.中华心血管病杂志,2013;41(3):183-194 短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识（2014）.中华医学杂志,2014;94(27):2092-2096,Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association Stroke 2014 May,冠心病抗血小板治疗 非心源性缺血性卒中抗血小板治疗 冠心病合并非心源性缺血性卒中的抗血小板治疗 冠心病合并出血性卒中的抗血小板治疗,既往卒中/TIA的ACS患者缺血和出血风险高,PLATO 研究分析显示，与既往无卒中/TIA病史的患者相比，既往有卒中/TIA病史的患者缺血事件及出血事件发生率均增加,James SK, et al. Circulation. 2012;125:2914-2921,*,*,*,*,*,*,*,*,n=1152,n=17460,400.2015.008.004,事件发生率%,脑梗死出血性转化：又称出血性脑梗死（HI）,是指在缺血梗死区域内继发出血(可以在梗死区内，也可以超出梗死区).可以是抗栓溶栓之后的并发症，也可以是脑梗死的自然转归过程，多数无症状，严重可导致病情恶化或死亡。 CT和MRI有助作出临床诊断。脑MRI有SWI和GRE及T2*等提高诊断率,1 Hornig, et al. Hemorrhagic cerebral infarction a prospective study. Stroke 1986; 17: 179185. 2 Kablau M, et al. Predictors and early outcome of hemorrhagic transformation after acute ischemic stroke. Cerebrovasc Dis. 2011;32(4):334-41.,脑梗死出血性转化,6 del Zoppo, et al. Recombinant tissue plasminogen activator in acute thrombotic and embolic stroke. Ann. Neurol. 1992; 32: 7886. 7 Pessin, et al. Thrombolytic agents in the treatment of stroke. Clin. Neuropharmacol 1990; 13: 271289. 8 Fiorelli, et al. Hemorrhagic transformation within 36 hours of a cerebral infarct: relationships with early clinical deterioration and 3-month outcome in the European Cooperative Acute Stroke Study I (ECASS I) cohort. Stroke 1999; 30: 22802284.,HT1 HT2,PH1 PH2,出血性转化的危险因素（包括非急性期）,高龄70岁3 卒中严重程度2 ，梗死体积11 抗栓治疗（尤其是抗凝治疗）3，溶栓治疗3 eGFR（估算的肾小球滤过率）11 脑血管淀粉样变、脑白质疏松、既往卒中史等4 心源性栓塞3：大面积脑梗死、既往出血史、血小板计数低及高水平高敏C反应蛋白12 动脉-动脉栓塞 可能危险因素：微出血5 遗传因素4,3 中华医学会神经病学分会脑血管病组2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2 Kablau M, et al. Predictors and early outcome of hemorrhagic transformation after acute ischemic stroke. Cerebrovasc Dis. 2011;32(4):334-41. 4 Cervera A, Amaro S, Chamorro A. Oral anticoagulant-associated intracerebral hemorrhage. J Neurol. 2012 Feb;259(2):212-24. doi: 10.1007/s00415-011-6153-3. 5 Kim et al. Cerebral Microbleeds: Their Associated Factors, Radiologic Findings, and Clinical Implications. Journal of Stroke 2013;15(3):153-163 11 Marsh EB, et al. Hemorrhagic transformation in patients with acute ischaemic stroke and an indication for anticoagulation. Eur J Neurol. 2013 Jun;20(6):962-7. 12 Lee JH, et al. Symptomatic hemorrhagic transformation and its predictors in acute ischemic stroke with atrial fibrillation. Eur Neurol. 2010;64(4):193-200. .,病例,患者女性，73岁，ACS行PCI术后4个月突发大面积脑梗 术后3月患者自行停服氯吡格雷，此次入院前仅用阿司匹林治疗 既往无其他慢性病史,卒中,中高危患者(GRACE评分)，术后长期死亡或再梗风险高 置入支架，DES长期支架内血栓风险,大面积脑梗者急性期出血风险高,双抗 vs 单抗,ACS,冠心病抗血小板治疗 非心源性缺血性卒中抗血小板治疗 冠心病合并非心源性缺血性卒中的抗血小板治疗 冠心病合并出血性卒中的抗血小板治疗,自发性脑出血后抗血栓治疗： 无RCTs 小样本病例观察和文献回顾；重启抗血小板治疗与脑出血复发无关； 是否、何时、那些病人重启抗凝治疗也只有观察性研究 重启时间：2W-10W-30W后 抗凝和纤溶相关脑出血处理： 是否恢复抗凝治疗：血栓风险、脑出血复发的风险、患者的总体状态 缺血性卒中的风险小，抗血小板 血栓风险大，脑出血后710天重新使用华法林 (II级推荐，B级证据) 深静脉血栓和肺栓塞的预防： 脑出血3-4天后、出血停止、 瘫痪，小剂量低分子肝素或肝素 （II级推荐，B级证据）,European Stroke Organisation (ESO) guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage，2014 中国急性脑出血/脑室出血治疗指南（2010）,蛛网膜下腔出血后DVT预防： 动脉瘤闭塞前，充气加压装置和/或弹力袜 (级证据，B级推荐) 低分子肝素： 动脉瘤夹闭术，12 h后 弹簧圈栓塞术，术后即刻 (级证据，B级推荐),European Stroke Organization Guidelines for the Management of Intracranial Aneurysms and Subarachnoid Haemorrhage Cerebrovasc Dis 2013;35:93112,小 结,稳定性冠心病单药抗血小板；急性冠脉综合征双联抗血小板 1年；CABG前不停用阿司匹林，术后尽早恢复。 高卒中复发风险的急性非心源性TIA或轻型卒中的急性期患者， 早期阿司匹林和氯吡