1基本药物培训激素及影响内分泌药.ppt

激素及影响内分泌药物,昆明市第一人民医院 李兴德,内分泌系统分泌的主要激素,人体主要的内分泌腺有：甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、垂体、松果体、胰岛、胸腺和性腺等。,重要内分泌腺体的激素及相关药物,下丘脑垂体激素及其类似物 肾上腺皮质激素类药 胰岛素及口服降糖药 甲状腺激素及抗甲状腺药 雄激素及同化激素 雌激素及孕激素,下丘脑垂体激素及其类似物,(一)促性腺激素释放激素类似物 (二)生长素释放抑制激素类似物 (三)促性腺激素(绒促性素、尿促性素) (四)生长激素 (五)促肾上腺皮质激素 (六)多巴胺激动药 (七)抗利尿药,142绒促性素,药理学： 绒促性素是胎盘滋养层细胞分泌的一种促性腺激素。药理作用主要与促黄体生成素（lh）相似，而促卵泡成熟素（fsh）样作用甚微。对女性能促使卵泡成熟及排卵，并使破裂卵泡转变为黄体，促使其分泌孕激素。对男性则具有促间质细胞激素（icsh）的作用，能促进曲细精管功能，特别是睾丸间质细胞的活动，使其产生雄激素，促使性器官和副性征发育、成熟，促使睾丸下降，并促进精子生成。,142绒促性素,药理学： 本药口服被胃肠道破坏，故仅供注射用。 肌内注射=皮下注射（吸收程度上生物等效） 给药36h内发生排卵 消除t为33h,142绒促性素,适应证： 女性： 下丘脑-垂体功能低下或不协调的无排卵性不孕症，常与氯米芬或尿促性素配合使用诱导排卵 与尿促性素配合，用于正常排卵的妇女，刺激超排卵 用于黄体功能不全，先兆流产或习惯性流产 用于功能性子宫流血,142绒促性素,适应证： 男性： 用于促性腺激素分泌不足的性腺功能减退和伴原发性精液异常的生育力低下 用于促性腺激素垂体功能不足导致的青春期延缓 用于非解剖梗阻的隐睾症 用于检查睾丸间质细胞功能,142绒促性素,禁忌症： 垂体增生或肿瘤 性早熟 诊断未明的阴道流血、子宫肌瘤、卵巢囊肿或卵巢肿大 血栓性静脉炎 前列腺癌或其他雄激素依赖性肿瘤患者 对性腺刺激激素有过敏史患者都禁用,142绒促性素,注意事项： 下列情况应慎用：癫痫、偏头痛、哮喘、心脏病、高血压、肾功能损害等。 发现卵巢过度刺激综合征及卵巢肿大，胸水、腹水等合并症时应停药或征求医生意见。 使用前应向患者说明有多胎妊娠的可能性。使用中询问不良反应和定期进行有关的临床检查。 对妊娠试验可出现伪阳性，应在用药10天后进行检查 本品应用前临时配制。,肾上腺皮质激素类药,糖皮质激素（肾上腺皮质球状带分泌） 盐皮质激素（束状带分泌） 肾上腺皮质性激素（网状带分泌） 143氢化可的松 144泼尼松 145地塞米松,糖皮质激素的应用原则,糖皮质激素并不对抗细菌等病原微生物感染，对患有活动性肺结核者及肺部真菌、病毒感染者慎用。如全身或皮肤合并各种感染时，应酌情联合应用抗生素等；并发全身过敏时，应同服组胺拮抗剂。 糖皮质激素可透过胎盘屏障，使用治疗剂量的糖皮质激素可增加胎盘功能不全、新生儿体重减少或死胎的发生率，但尚未证明对人类有致畸作用。妊娠时曾接受一定剂量的糖皮质激素者，所产的婴儿需注意观察是否出现肾上腺皮质功能减退的表现。同时，糖皮质激素可在乳汁中分泌，对婴儿造成不良影响，如生长受抑、肾上腺皮质功能受抑等。因此，对早产儿、儿童、妊娠妇女慎用。,糖皮质激素的应用原则,糖皮质激素用于皮肤病多采用局部给药，无论是应用其洗剂、溶液剂、软膏和乳膏剂，患部用量应尽可能少，初始时可仅涂一层薄膜，一日用药1至2次，病情控制，用药次数即应减少。对激素依赖性的哮喘患者，尤其是用量较大者，可以吸入替代口服给药，为避免药品不良反应，可在吸入后应漱口，去除残留药物所诱发的口腔真菌感染和溃疡。 局部应用糖皮质激素，可见表皮和真皮萎缩，皮肤变薄，出现皮纹、毛细血管扩张和紫癫等，常见于高吸收区（面、颈、腋、窝、会阴、生殖器），老年人尤甚，在应用时给予注意。,糖皮质激素的应用原则,初始剂量宜小而停药应缓慢，长期应用皮质激素者会引起肾上腺皮质萎缩和功能不全，一旦减量过快，突然停药或停药在6个月内遇到应激状况（感染、创伤、出血等），可发生肾上腺危象，表现为肌无力、低血压、低血糖、昏迷乃至休克。 糖皮质激素的分泌具昼夜节律性，一日上午810h为分泌高潮（约450nmol/l），随后逐渐下降（下午4时约110nmol/l）,午夜12时为低潮，由acth昼夜节律所引起。临床用药可遵循内源性分泌节律进行，即长期疗法中对某些慢性病采用隔日一次给药法，将一日或2日的总药量在隔日早晨一次给予，对肾上腺皮质功能的抑制较小。隔日服药以泼尼松、泼尼松龙等中效制剂较好。,糖皮质激素的应用原则,吸入性皮质激素需依据持续型哮喘的严重程度给予适当剂量，分为起始和维持剂量。起始剂量需依据病情的严重程度给予，分为轻、中和重度给予，维持吸入剂量应以能控制临床症状和气道炎症的最低剂量确定，分24次给予。 单独应用吸入性糖皮质激素一般不适用于急性哮喘、气道平滑肌痉挛严重者，应与长效b2受体激动剂联合治疗。,糖皮质激素的应用原则,在应用期间应注意有无发生高血压、糖尿病、溃疡病、低血钾、骨质疏松和细菌感染等情况。如有则应给予相应的处理并停药。 对于长期应用糖皮质激素者，应定期监测：血糖、尿糖或糖耐量试验，尤其有糖尿病或糖尿病倾向者 小儿应定期监测生长和发育情况 眼科检查，注意白内障、青光眼或眼部感染的发生 血清电解质和大便隐血 高血压和骨质疏松的检查，尤其老年患者,药物治疗相关影响因素,有效性,安全性,具有较短的生物半衰期,没有盐皮质激素作用,对hpa轴抑制作用小,具有较强的抗炎活性,治疗指数高,起效快,药效平稳,肝功能不全是否适用,内源性糖皮质激素(与内源性糖皮质激素具有等效作用的药物)有哪些？ 其中具有生理活性的是？ 其中没有生理活性，是无活性代谢物的是？ 两者之间的关系是什么？ 发生代谢转换的部位是？,氢化可的松 可的松,氢化可的松,可的松,在代谢中相互转化,肝脏,氢化可的松 vs 可的松,关联与差异,肝功能障碍患者 可的松不能有效代谢 成为活性产物氢化可的松,急性或严重应激状态,使用氢化可的松 无需代谢的活性成分，直接发挥作用,其中具有生理活性的是？ 其中没有生理活性，是无活性代谢物的是？ 两者之间的关系？ 发生代谢转换的部位是？,关联与差异,泼尼松龙,泼尼松,在代谢中相互转化,肝脏,泼尼松龙 vs 泼尼松,肝功能障碍患者: 直接使用活性成分泼尼松龙 泼尼松不能有效代谢成为活性产物。,主要剂型及性状,糖皮质激素类药物注射剂的使用,溶液型注射剂 or 注射用无菌粉末（无色澄清液体） 可静脉或肌内注射 起效迅速 药效最快，常作急救 混悬型注射剂（乳白色微细颗粒混悬液） 严禁静脉注射 混悬液或乳浊液引起毛细血管栓塞 一般仅供肌内注射 吸收缓慢，药物作用时间延长。 延长作用时间和给药间隔，减少给药次数，但不能代替口服治疗 关节内注射 不作预防或慢性病维持用药，只作为急症或恶化情况下的短期用药,氢化可的松注射液,氢化可的松注射液含乙醇50%，使用前必须充分稀释，加25倍生理盐水或5葡萄糖注射液500毫升稀释。只能静脉滴注 溶媒-乙醇 乙醇浓度10%时 肌注有疼痛感 静注时应防止溶血的发生(乙醇易透过人红细胞膜)。 乙醇浓度60%时（体外试验表明） 红细胞立即凝聚生成深红色束状沉淀， 乙醇做注射用溶媒时浓度可高达50% 浓度不易过高，使用前应充分稀释。 可静点，不能静注。,氢化可的松注射剂,胰岛素及口服降糖药,糖尿病分类： 1型糖尿病 终身使用胰岛素 2型糖尿病 口服降糖药 胰岛素 特殊类型,146胰岛素,按来源不同分类 1、动物胰岛素：从猪和牛的胰腺中提取，两者药效相同，但与人胰岛素相比，猪胰岛素中有1个氨基酸不同，牛胰岛素中有3个氨基酸不同，因而易产生抗体。 2、半合成人胰岛素：将猪胰岛素第30位丙氨酸，置换成与人胰岛素相同的苏氨酸，即为半合成人胰岛素。 3、生物合成人胰岛素（现阶段临床最常使用的胰岛素）：利用生物工程技术，获得的高纯度的生物合成人胰岛素，其氨基酸排列顺序及生物活性与人体本身的胰岛素完全相同。,146胰岛素,按药效时间长短分类 1、超短效：注射后15分钟起作用，高峰浓度12小 时。 2、短效(速效)：注射后30分钟起作用，高峰浓度24 小时，持续58小时。 3、中效(低鱼精蛋白锌胰岛素)：注射后24小时起 效，高峰浓度612小时，持续2428小时。 4、长效(鱼精蛋白锌胰岛素)：注射后46小时起效， 高峰浓度420小时，持续2436小时。 5、预混：即将短效与中效预先混合，可一次注射，且 起效快 (30分钟)，持续时间长达1620小时。 市场常见的有30%短效和70%中效预混，和短、中效各占50%的预混两种。,短效胰岛素制剂,又称普通胰岛素或正规胰岛素 制剂有：胰岛素注射液、中性胰岛素注射液 特点：不含任何延缓其吸收的物质，吸收和起作用均迅速，但作用持续时间短 给药途径：皮下注射、肌内注射、静脉注射、静脉滴注 作用：主要控制餐后高血糖、酮症酸中毒,中效胰岛素,制剂特点：为了延缓胰岛素的吸收和作用持续时间，加入低量鱼精蛋白(鱼精蛋白与胰岛素含量相匹配，没有多余的鱼精蛋白)和氯化锌。 制剂：低精蛋白锌胰岛素注射液 给药途径：只可皮下注射，不可静脉给药 作用：主要控制两餐后的高血糖，以第二餐饭为主,长效胰岛素,制剂特点：为了延缓胰岛素的吸收和作用持续时间，加入鱼精蛋白和氯化锌，含多余的鱼精蛋白，若与正规胰岛素混合，形成新的鱼精蛋白锌胰岛素而使长效作用的部分增多，又简称pzi 制剂：精蛋白锌胰岛素注射液 给药途径：只可皮下注射，不可静脉给药 作用：主要提供基础水平的胰岛素,列入基药胰岛素,均为动物(猪、牛)组织提取的胰岛素 中性胰岛素注射液146-1 胰岛素注射液146-2 低精蛋白锌胰岛素注射液146-3 精蛋白锌胰岛素注射液146-4,146-1中性胰岛素注射液,来源：猪或牛胰岛素经层析纯化制成的中性灭菌水溶液，ph为6.88.0 药理学：速效型胰岛素制剂，皮下注射，约0.51小时生效，最大作用时间13小时，维持作用时间58小时。剂量越大，维持作用时间愈长。静脉注射立即起效，但维持作用时间短。 用法用量：根据病情、血糖、尿糖由小剂量开始，逐步调整。,146-2胰岛素注射液,来源：猪或牛胰岛素制成的灭菌水溶液 药理学：短效型胰岛素制剂，皮下注射，约0.51小时生效，24小时作用达高峰，维持作用时间57小时。静注血液循环中半衰期510分钟，皮下注射为2h。 用法用量：根据病情、血糖、尿糖由小剂量开始，逐步调整。,146-3低精蛋白锌胰岛素注射液,来源：经层析纯化的高纯度猪胰岛素和适量的硫酸鱼精蛋白、硫酸锌配制而成的中性灭菌混合液 药理学：中效型胰岛素制剂，皮下注射，约24小时生效，612小时作用达高峰，维持作用时间1828小时。吸收缓慢而均匀。 用法用量：根据病情、血糖、尿糖由小剂量开始，逐步调整。若用量超过40单位，应分为2次给药,146-4精蛋白锌胰岛素注射液,来源：经层析纯化的高纯度猪胰岛素和过量的硫酸鱼精蛋白、硫酸锌配制而成的中性灭菌混合液 药理学：长效型胰岛素制剂，皮下注射，约34小时生效，1224小时作用达高峰，维持作用时间2436小时。吸收缓慢而均匀。 用法用量：根据病情、血糖、尿糖由小剂量开始，逐步调整。控制夜间高血糖，有时须与短效胰岛素合用。,口服降糖药,按药理作用分为： 促胰岛素分泌剂 磺脲类药物：如第一代：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲，第二代：格列本脲、格列吡嗪、格列齐特、格列美脲 非磺脲类药物：如诺和龙 胰岛素增敏剂类药物 双胍类药物：如二甲双胍 噻唑烷二酮类 ：如吡格列酮 葡萄糖苷酶抑制剂类药物 如阿卡波糖、伏格列波糖,147二甲双胍,药理学： 二甲双胍主要的降血糖机制是改善肝脏和肌肉的胰岛素抵抗，对脂肪组织也有一定作用。在肝脏，二甲双胍主要减少肝糖元输出，还可抑制肝糖元异生和分解，从而降低空腹血糖、空腹胰岛素水平。二甲双胍还可促进肌细胞葡萄糖无氧酵解，增加肌肉等外周组织对葡萄糖的摄取，抑制脂肪分解，降低游离脂肪酸水平，从而增强组织对胰岛素的敏感性。 生物利用度5060%，很少与血浆蛋白结合，以原形随尿液迅速排出(肾功能不全时，可导致药物蓄积)，12h内清除90%，血浆半衰期1.74.5h,147二甲双胍,适应证： 1.10岁以上的2型糖尿病患者 2.10岁以上不伴酮症或酮症酸中毒的1型糖尿病患者，与胰岛素联合，可减少胰岛素剂量 3.用于某些对磺酰脲类疗效较差的患者(可与其合用),147二甲双胍,禁忌症： 1. 2型糖尿病伴有酮症酸中毒、肝及肾功能不全（血清肌酐超过1.5mg/dl）、心力衰竭、急性心肌梗死、严重感染和外伤、重大手术以及临床有低血压和缺氧情况。 2. 糖尿病合并严重的慢性并发症。 3. 静脉肾盂造影或动脉造影前23天。 4. 酗酒者。 5. 严重心、肺病患者。 6. 维生素b12、叶酸和铁缺乏的患者。 7. 全身情况较差的患者（如营养不良、脱水）。 8.孕妇及哺乳妇女。,磺酰脲类148、149,药理学： 对多数2型糖尿病患者有效，主要作用为刺激胰岛b细胞分泌胰岛素，作用机制是与b细胞膜上的磺酰脲受体特异性结合，从而使atp依赖的k+通道关闭，引起膜电位去极化，使ca2+浓度升高，促使胰岛素分泌。部分品种还有胰外作用，如增加葡萄糖转运蛋白在肌细胞、脂肪细胞表达以减轻胰岛素抵抗,磺酰脲类148、149,适应证： 适用于经饮食控制及体育锻炼23个月疗效不满意的轻、中度2型糖尿病患者，其胰岛b细胞有一定的分泌胰岛素功能，无急性并发症(感染、创伤、急性心梗、酮症酸中毒、高糖高渗性昏迷等)，非妊娠期，无严重的慢性并发症。,磺酰脲类148、149,禁忌证： (1)动物实验和临床观察证明磺酰脲类可造成死胎和胎儿畸形，故孕妇禁用 (2)可由乳汁排出，乳母不宜用，以免婴儿发生低血糖 (3)下列情况禁用：a.已明确诊断的1型糖尿病患者b.2型糖尿病伴酮症酸中毒、昏迷、严重烧伤、感染、外伤和重大手术等应激情况c.肝肾功能不全者d.磺胺过敏者e.白细胞减少的病人,甲状腺激素及抗甲状腺药,甲状腺激素及抗甲状腺药,甲状腺疾病病理转归包括经过手术、放疗和药物治疗后，其功能状态方面可有3种：甲状腺功能正常、功能减退、功能亢进。 对于甲状腺功能减退或亢进，需分别应用甲状腺激素或抗甲状腺药物进行治疗,150甲状腺片,药理学： 本品主要成分甲状腺激素包括甲状腺素（t4）和三碘甲状腺原氨酸（t3）二种。有促进分解代谢（升热作用）和合成代谢的作用，对人体正常代谢及生长发育有重要影响，对婴幼儿中枢神经的发育甚为重要。甲状腺激素的基本作用是诱导新生蛋白质包括特殊酶系的合成，调节蛋白质、碳水化合物和脂肪三大物质，以及水、盐和维生素的代谢。由于甲状腺激素诱导细胞膜na+-k+泵的合成并增强其活力，使能量代谢增强。甲状腺激素（主要是t3）与核内特异性受体相结合，后者发生构型变化，形成二聚体，激活的受体与dna上特异的序列，甲状腺激素应答元件相结合，从而调控基因（甲状腺激素的靶基因）的转录和表达，促进新的蛋白质（主要为酶）的合成。,150甲状腺片,药物相互作用： 1.糖尿病患者服用甲状腺激素应视血糖水平适当增加胰岛素或降糖药剂量。 2.甲状腺激素与抗凝剂如双香豆素合用时，后者的抗凝作用增强，可能引起出血；应根据凝血酶原时间调整抗凝药剂量。 3.本类药与三环类抗抑郁药合用时，两类药的作用及毒副作用均有所增强，应注意调整剂量。 4.服用雌激素或避孕药者，因血液中甲状腺素结合球蛋白水平增加，合用时甲状腺激素剂量应适当调整。 5.考来烯胺（cholestyramine）或考来替泊（cholestipol）可以减弱甲状腺激素的作用，两类药伍用时，应间隔4-5小时服用，并定期测定甲状腺功能。 6.肾上腺素受体阻滞剂可减少外周组织t4向t3的转化，合用时应注意。,151甲巯咪唑,药理学： 为咪唑类抗甲状腺药。通过抑制甲状腺内过氧化物酶，阻止摄入到甲状腺内碘化物的氧化及酪氨酸的偶联，阻碍甲状腺素（t4）和三碘甲状腺原氨酸（t3）的合成。 口服吸收率7080%，起效时间至少34周。可透过胎盘，也能经乳汁分泌,151甲巯咪唑,禁忌证： 1.本药过敏者 2.哺乳期妇女,152丙硫氧嘧啶,药理学： 为硫脲类抗甲状腺药。其余同甲巯咪唑。 口服吸收率5080%，tmax为1h。 可透过胎盘(但比甲巯咪唑少) 主要在肝脏代谢,152丙硫氧嘧啶,禁忌证： 1. 对硫脲类药物过敏者禁用。 2.严重的肝功能损害者。 3.白细胞严重缺乏者。 4.结节性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进者。 5.甲状腺癌患者。 6.本品可通过胎盘和乳汁排出，孕妇慎用，哺乳期妇女禁用。,雄激素及同化激素,雄激素主要是由睾丸分泌，肾上腺皮质和卵巢也能分泌少量，需转化成睾酮(以及双氢睾酮)才能发挥生理作用。天然的雄性激素为睾丸素（睾酮），具有雄激素活性，并有一定的蛋白同化作用或生长刺激作用。目前临床应用的雄激素主要是睾酮的衍生物，常用品种有甲睾酮、丙酸睾酮等。 睾酮经结构改造使一些睾酮衍生物的雄激素活性减弱，而蛋白质同化作用得以保留或加强，从而提高分化指数，这些药物称为同化激素。目前临床应用者有苯丙酸诺龙、癸酸诺龙、康复龙、康力龙、去氢甲睾酮等。,153丙酸睾酮,药理学： 雄激素作用与蛋白同化作用之比为1:1,肌注后吸收缓慢，起效时间为24d，98%与血浆蛋白结合，大部分在肝内代谢转化成活性较弱的雄酮及无活性的5-雄酮。,153丙酸睾酮,注意事项： 1.妊娠及哺乳期妇女、疑有或患前列腺癌或乳腺癌及前列腺肥大的男性患者禁用。 2.男性可能严重损害其生育能力。 3.用药前/中/后应监测血清睾酮水平及肝功。青春期前儿童，每6个月测一次骨龄 4.糖尿病患者需调整降糖药物用量(低血糖) 5.与具有肝毒性药物合用时，可加重对肝脏的损害,154甲睾酮,药理学： 雄激素作用与蛋白同化作用之比为1:1,口服有效，含服或舌下给药经