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胰腺疾病,杭州师范大学院临床医学院外科教研室 丁 敏,第一节,解剖生理概要,第二节,胰 腺 炎,急性胰腺炎 （Acute pancreatitis）,一、致病危险因素：胆汁反流入胰管、胰液分泌增多或排出障碍。 1、胆道疾病：胆汁返流入胰管，将磷脂酶原A激活成磷脂酶A，引起胰腺组织坏死致胰腺炎。 2、过量饮酒：直接损伤；间接刺激胰腺分泌；引起十二指肠乳头水肿和Oddi括约肌痉挛，胰管内压力增高，细小胰管破裂，胰液进入胰腺组织间隙，激活多种蛋白酶和胰舒血管素等对胰腺进行“自身消化”。,3、十二指肠液反流：肠激酶等物质可激活胰液中各种分解蛋白的酶和磷脂酶A。 4、创伤因素： 5、胰腺血循环障碍： 6、其他因素：饮食、药物、感染等。 少数急性胰腺炎找不到原因，称为特发性胰腺炎。,二、发病机制与病理生理： 各种胰酶（磷脂酶A-细胞死亡;弹力蛋白酶-胰腺出血和坏死；脂肪酶-血钙降低）通过不同途径相继提前在胰管或腺泡内被激活，产生局部或全身损害（充血、水肿甚至出血、坏死，大量渗出，休克；细菌移位而继发感染；胰酶、有毒物质、内源性介质可导致重要器官损害、）。,三、病理： 水肿、充血、出血和坏死是基本病理改变 1、急性水肿性胰腺炎： 2、急性出血坏死性胰腺炎：,四、临床表现： 1、腹痛：主要症状，突发，剧烈。 2、腹胀：腹腔神经丛受刺激致肠麻痹，腹 膜后炎症 3、恶心、呕吐：常与腹痛伴发 4、腹膜炎体征：出血坏死性胰腺炎时有此 征 5、其他：发热、黄疸、休克、ARDS、 精神症状、皮下出血（Grey-Turner征、 Cullen征）、胃肠道出血、低钙血症、DIC,五、诊断：临床表现、实验室检查、 影像学检查 1、实验室检查： （1）胰酶测定：血、尿淀粉酶及其同 工酶测定；脂肪酶测定 （2）其他项目：血常规、血糖、肝功能、电解质、血气分析、DIC、腹穿（血性、淀粉酶高对诊断很有帮助）,2、影像学： （1） B超：首选。出现粗大的强回声提示有出血、坏死的可能。 （2）胸、腹部X线片 （3）增强CT扫描：在胰腺弥漫性肿大的背景上若出现质地不均、液化和蜂窝状低密度区，则可诊断为胰腺坏死。 （4）MRI,3、临床分型： （1）轻型急性胰腺炎：死亡率很低。 （2）重症急性胰腺炎：并发症多，死 亡率高。休克、多衰、代谢障 碍、血（脓）性腹水等。 暴发性胰腺炎：死亡率很高。,六、急性胰腺炎的局部并发症： 1、胰腺及胰周组织坏死： 分感染性坏死、无菌性坏死。CT是诊断的最佳方法 2、胰腺及胰周脓肿： 3、急性胰腺假性囊肿： 4、胃肠道瘘： 5、出血：腹腔或腹膜后的大出血,七、治疗： 1、非手术治疗：全身反应期、水肿型胰腺炎及尚无感染的出血坏死性胰腺炎。 （1）禁食、胃肠减压： （2）补液、防治休克： （3）解痉止痛：禁用吗啡 （4）抑制胰腺分泌：,抑制胰腺外分泌及胰酶抑制剂: H2受体阻滞剂、生长抑素、抗胆碱能药、胰蛋白酶抑制剂 （5）营养支持：早期禁食（TPN）；当淀粉酶恢复正常，症状、体征消失后可恢复饮食。 （6）抗生素的应用 （7）中药治疗：呕吐基本控制后，经胃管注入复方清胰汤加减。,2、手术治疗： （1）手术适应症：不能排除其他急腹症；继发感染；经非手术治疗，病情继续恶化；暴发性胰腺炎经过短期（24小时）非手术治疗MODS仍不能得到纠正；伴胆总管下端梗阻或胆道感染者；合并肠瘘、大出血或胰腺假性囊肿。,（2）手术方式：坏死组织清除加引流术，同时行胃造瘘、空肠造瘘（肠内营养通道）及胆道引流术。 （3）胆源性胰腺炎的处理：伴有胆道下段梗阻或胆道感染的重症病人-急诊或早期（72小时）手术。有条件可行ERCP行Oddi括约肌切开、取石及鼻胆管引流术。若病人经非手术治疗后病情缓解，可在急性胰腺炎治愈后24周作胆道手术。,第四节,胰腺癌和壶腹周围癌,胰腺癌 （cancer of the pancreas） 导管细胞腺癌多见 与染色体异常、吸烟有关,胰头癌 cancer of the head of the pancreas 早期诊断困难，手术切除率低，预后很差。,一、诊断： 主要依据临床表现、影像学检查 1、临床表现：最常见为腹痛、黄疸、消瘦 （1）上腹疼痛、不适：常见的首发症状，早期上腹不适，或隐痛、钝痛、胀痛。中晚期持续性剧烈腹痛，影响睡眠和饮食。,（2）黄疸：胰头癌最主要的症状和体征，进行性加重。伴瘙痒，久之可出血。肝大，胆囊大。 （3）消化道症状：晚期可有上消化道梗阻或出血。 （4）消瘦和乏力：晚期可有恶病质。 （5）其他：可有轻度糖尿病表现，晚期可有上腹肿块、腹水等。,2、实验室检查： （1）血清生化学检查： 血、尿淀粉酶、血糖、胆红素、AKP、转氨酶升高，尿胆红素（+） （2）免疫学检查：CEA、POA、PaA、PCAA 、CA19-9可升高，但无特异性。 糖类抗原19-9（CA19-9）最常用于胰腺癌的辅助诊断和术后随访,3、影像学检查： （1） B超、内镜超声：可显示胰头部占位，肝内外胆管扩张，胆囊胀大，胰管扩张，有无肝转移和淋巴结转移。 （2）胃肠钡餐造影 （3） CT：胰腺区动态薄层增强扫描,（4）ERCP （5）经皮肝穿刺胆道造影（PTC） （6）MRI或MRCP （7）选择性动脉造影 （8）经皮细针穿刺细胞学检查,二、治疗： 手术切除是胰头癌治疗的有效方法。常用手术方式： （1）Whipple胰头十二指肠切除术（胰头癌标准术式）：切除胰头、远端胃、十二指肠、上段空肠、胆囊和胆总管及相关的淋巴结，然后将胰、胆和胃、空肠重建。,（2）保留幽门的胰头十二指肠切除术（PPPD）：适用于幽门上下淋巴结无转移，十二指肠切缘无癌细胞残留者。 (3)姑息性手术：适用于高龄、已有肝转移、肿瘤不能切除或不能耐受大手术，如胆肠吻合术、胃空肠吻合术、化学性内脏神经切断术、腹腔神经结节切除术。 （4）辅助治疗：化疗、放疗。,壶腹周围癌 Periampullary adenocarcinoma,一、病理： 腺癌最多。 二、诊断： 1、常见临床表现为黄疸、消瘦、腹痛。较早引起黄疸和消化不良 2、术前诊断基本同胰头癌 3、与胰头癌之间及本身三种病变之间术前不易鉴别 4、ERCP在诊断和鉴别诊断上有重要价值