医学]第五章精神疾病患者急危状态的防患与护理.ppt

精神疾病患者急危状态的防范与护理,肖振华,概 述,什么是急危状态？ 是指患者存在威胁自身或他人生命安全可能性的一种严重的需要立即干预的状态。 可能突然发生的（突然性） 威胁生命及环境安全（危险性） 需立即干预（紧急性） 例如：暴力行为、自伤自杀、出走、噎食、木僵等。,概 述,暴力行为的防范与护理 自杀行为的防范与护理 出走行为的防范与护理 噎食及吞食异物的防范与护理 木僵患者的护理,第一节 暴力行为的防范与护理,暴力行为（violence）： 是指对他人、自身或其他目标所采取的破坏性攻击行为。 基于愤怒、敌意、憎恨或不满等情绪。 攻击目标：自身、他人或其他目标（如物品、动物等）。 可造成严重危害或危及生命。 暴力行为是精神科最为常见的急危事件。 精神分裂症，躁狂症，人格障碍，脑器质性障碍，精神活性物质依赖等病常见。,一、护理评估,（一）暴力行为发生的原因及危险因素评估： 1.精神疾病 精神分裂症、情感性精神障碍、精神活性物质滥用等。 有关精神症状: 幻觉（命令性幻听） 妄想（被害妄想） 冲动 躁狂状态 意识障碍,一、护理评估,2.心理学特征 心理发展：情感剥夺、暴力环境。 性格特征：多疑、固执、缺乏同情心；情绪不稳定、易产生挫折感；缺乏自信自尊、人际交往差。 3.诱发因素 社会环境 文化背景,一、护理评估,4.人口学特征： 年龄：年轻年老 性别：男女 婚姻状况：单身已婚 工作：失业就业 暴力行为史：,一、护理评估,（二）暴力行为发生的征兆评估 行为评估：兴奋行为 情感评估：与行为伴随的情感表现 意识状态评估,暴力行为发生的征兆评估内容,二、护理诊断,有暴力行为的危险-针对他人,三、护理目标,短期目标：无暴力行为发生；能确认造成自己激动、愤怒的因素，并能自控或立即寻求帮助。 长期目标： 适当的方式表达情 感和需要； 积极得方式处理挫 折、紧张等感受。,四、护理措施,（一）预防措施： 1.注意交流技巧 语言交流：平静低沉的声音；向患者表明工作人员关心、理解其心情，并尽力帮助其摆脱困境；与患者合作（鼓励倾诉内心困扰、参与治疗决策、提供治疗信息）。 非语言交流：镇静、放松而非凌驾于他人之上的姿势（避免双手插于口袋或抱于胸前）；平视患者眼睛；保持足够的交流距离，避免侵犯个人空间。,（一）预防措施：,2.监督服用药物 3.加强环境管理 安静、整洁的环境； 管理好各种危险物品。 4.开展健康教育（认知、行为） 鼓励患者探讨自己被尘封、忽略或压抑的情感； 一起讨论情绪的表达方式； 提供处理愤怒情绪的一些实用方法：体育锻炼、听音乐、更换环境等。,（二）暴力行为发生时处理措施,1.寻求帮助 2.控制局面 转移被攻击对象，疏散围观患者； 关心科室其他患者； 平静、平和的声音和语气； 语言和行为前后一致。 3.解除武装,（二）暴力行为发生时处理措施,4.隔离与约束 【目的】 保护患者，使其不伤害自己或他人； 帮助患者重建对行为控制的能力； 减少对整个病房治疗体系的破坏。,（二）暴力行为发生时处理措施,1）隔离 其他非限制性措施无效时使用； 基于三项 。,封闭 限制在一个安全地方,孤立 暂时脱离使其不安的人际关系,减少感官刺激 单调、安静的隔离环境,治疗性原则,（二）暴力行为发生时处理措施,2）约束 隔离措施无效时使用 包括使用机械或人工装置 让患者躺于床上 注意不要伤害患者 在限制部位塞填充物 使患者处于功能体位 应关注被约束患者的隐私 加强基础护理（关注末梢循环、足够的营养与液体、帮助排泄、皮肤护理） 逐步解除约束，回归以往环境,（二）暴力行为发生时处理措施,5.行为方式重建 评估“靶”行为与激发情境的关系，以及行为发生的时间、地点、原因及表现等； 寻找强化“靶”行为与激发情境之间联系的突破点，使两者最终脱钩； 建立新的行为方式； 评价效果，因人而异修正治疗方案。,五、护理评价,是否发生暴力行为？ 能否预知失去自制力的征兆？ 能否控制情绪？ 人际关系是否改善？ 能否有效处理应激？,第二节 自杀行为的防范与护理,自杀（suicide） 是指有意识地伤害自己的身体，以达到结束生命的目的。 自杀是精神科患者死亡最常见的原因。,几个关于自杀的概念,自杀意念（suicide ideation）有自杀的想法或意向，但无具体自杀行动，意念较强时可导致自杀行为。 自杀威胁（suicide threat）指口头上表达自杀的愿望，但无具体自杀行动。 自杀姿态（suicide gestures）指以不至于死亡的自杀行动来表达其真正的目的。 自杀未遂（uncompleted suicide）指有自杀的念头或想法，并有相应的行为，但由于各种原因，未造成死亡。 自杀死亡（completed suicide）指有自杀的念头或想法，并付诸于行为，最终造成死亡，又称完成自杀或成功自杀。,（一）自杀的原因及危险因素的评估,1.精神疾病（症状） 精神疾病： 抑郁症（最常见原因） 精神分裂症 精神活性物质依赖（酒精、药物） 人格障碍 精神症状： 抑郁、妄想、幻觉、睡眠障碍,一、护理评估,几种常见精神疾病的比较,一、护理评估,（一）自杀的原因及危险因素的评估,2.其他生物学与社会心理学因素 （1）遗传因素：家庭自杀行为历史 （2）个性特征（不良）： 对社会，特别是周围人群抱有深刻敌意； 缺乏判断力：没有主见，犹豫不决，不相信他人，总是相信坏事会发生； 从思想上、情感上把自己与社会隔离起来，社会交往减少，自我价值降低； 认识范围狭窄，看问题以偏概全，走极端； 行为具有冲动性，情绪不稳定，神经质。,一、护理评估,（一）自杀的原因及危险因素的评估,（3）其他社会心理因素： 缺少社会支持：孤独感 不良生活事件：亲友间矛盾、离婚、亲人去世、失业、经济状况恶化、被侮辱、受威胁恐吓、犯罪。 慢性消耗性躯体疾病： 恶性肿瘤； 艾滋病。,一、护理评估,（二）自杀行为发生的征兆评估,有企图自杀的历史； 家族精神病史或自杀史； 情绪低落：紧张、无助、无望、经常哭泣； 失眠，体重减轻，以及害怕夜晚来临； 将自己隔离（隐蔽，反锁）； 严重精神症状（抑郁、幻听、被害妄想）； 抑郁了较长一段时间后，突然显得很开心，无任何理由； 突然冲动，行为反常；,（二）自杀行为发生的征兆评估,问一些可疑问题：“值夜班的人员要多长时间巡查一次？”、“这种药要吃多少才会死？”、“这窗户离地面多高？”、“流血死亡需要多长时间？”。 流露自杀意愿（发呆）：“我不想活了”、“这是你最后一次见到我”、“没有什么值得我活下去了”。 安排后事，分发自己的财产。 做自杀准备：收集和储藏绳子、刀具、玻璃片等危险物品。 突然“好转”或拒绝治疗,一、护理评估,（三）自杀意愿的强烈度评估 自杀意念出现的频率 自杀意念活动的程度 明确周密的自杀计划 （四）评估自杀意念强度的辅助工具 贝克抑郁量表 绝望量表 抑郁自评量表 自杀评估表,二、护理诊断,1.有暴力行为的危险-针对自己 2.无效应对,三、护理目标,短期目标 患者无自我伤害行为； 患者能够确认及表达自己痛苦的内心体验。,长期目标 患者不再有自杀意念； 患者对自己有积极得认识，对将来抱有希望； 掌握良好的应对技巧。,四、护理措施,（一）自杀的预防 通知其他人员（共同努力） 保证环境安全（带走危险物品） 保持密切观察 持续性观察（一对一） 间歇性观察（15分钟一次） 建立治疗性护患关系（真诚、接纳、理解、支持） 使用安全契约（与患者约定一段时间内不自杀）,四、护理措施,（一）自杀的预防 给患者提供希望 提高患者自尊（鼓励优点，真诚表扬） 参加有益活动 释放紧张和愤怒情绪 增加成就感、归属感、自我价值感 调动社会支持系统,（二）常见自杀的紧急处理,服毒 自缢 触电 撞击 坠楼 割腕 煤气,1.服毒 （精神科药品最常见）,（1）首先评估患者的意识、瞳孔、肤色、分泌物、呕吐物等。 （2）初步判断所服毒物的性质及种类。 （3）意识清醒者，先催吐，后洗胃。 （4）正确选择洗胃液：毒物性质不明，首选清水；精神类药品或镇静药，首选1：1500020000高锰酸钾溶液。 （5）对服毒患者，无论服毒时间长短均应彻底洗胃。 （6）对毒物种类不明者，应留取胃液标本送检。 （7）洗胃后，可用硫酸钠溶液导泻。 （8）意识不清或休克者，应积极配合医师抢救。 （9）可以行血液透析。,2.自缢,机制：自身重力压迫颈动脉致大脑缺血缺氧。 （1）立即解脱自缢的绳带套（防坠伤） （2）就地平放，解松衣领和腰带。心跳尚存者，可用 “仰额举颌法” 开通呼吸道，并给予氧气吸入。 （3）心跳、呼吸停止者，立即行胸外心脏按压和人工呼吸。 （4）复苏后期要纠正酸中毒和防止因缺氧所致脑水肿，并给予对症支持治疗。,3.触电,电流对人体的损害：电热所致烧伤；强烈的肌痉挛；心跳骤停。 （1）立即切断电源。 （2）意识清醒者，就地平卧休息，保持呼吸道通畅。 （3）心跳、呼吸停止者，立即行心肺复苏术。 （4）复苏后期维持血压稳定，纠正酸碱平衡失调、防治脑水肿、彻底清创电灼伤面、肌注破伤风抗毒素，应用足够的广谱抗生素。,4.撞击,（1）立即制止，转移注意力。 （2）不听从劝告者，加以约束。 （3）迅速检查伤情，监测生命体征。 （4）开放性伤口，立即清创、缝合。 （5）配合医师对患者进行各项检查和紧急处理。,5.坠楼,（1）立即检查有无开放性伤口，意识是否清醒，有无头痛、呕吐、外耳道有无液体流出，有无肢体骨折等。 （2）开放性伤口，立即用布带包扎肢体近心端止血。 （3）肢体骨折者，减少搬动；搬运时要使用硬板，并检查有无内脏损伤。 （4）休克者，就地抢救，稳定后转相应科室进一步治疗。,6.自伤,（1）锐利器割伤，立即止血，清创缝合。 （2）监测生命体征，面色、口唇、尿量等。 （3）休克者，就地抗休克抢救，及时外科处理。,五、护理评价,自杀意念（无或出现时寻求帮助） 生活态度（抑郁好转，能否建立和保持一个更为积极的自我概念） 应付方式（良好的人际关系） 社会支持（有归属感）,第三节 出走行为的防范与护理,出走 是指患者在住院期间，没有得到医生的同意而私自离开医院的行为。 治疗中断的危害： 自伤 伤害他人 走失而导致意外,一、护理评估,（一）出走的原因及危险因素评估 1.精神疾病：精神分裂症（迫害性幻觉与妄想；缺乏自知力而躲避就医；意志活动减弱）、抑郁症（自杀行为而选择离开）。 2.社会心理因素 （1）住院环境不符患者需求； （2）病情好转，思念亲人或急于完成某项工作而出走； （3）工作人员工作疏忽,（二）出走的征兆评估,出走史 明显幻觉妄想 强迫住院 对住院治疗恐惧、不适应医院环境 思念家人、急于回家 寻找出走机会,二、护理诊断,1.有走失的危险 与幻觉、妄想、思念亲人或意识障碍有关。 2.有受伤的危险 与自我防御能力下降、意识障碍有关。,三、护理目标,1.患者对自身疾病和住院有正确认识，表示能安心住院。 2.住院期间没有发生出走行为。 3.患者因出走而没有发生意外。,四、护理措施,1.出走的预防 增进沟通：加强交流、密切观察、尽量满足、解释安慰、消除隐患。 加强安全管理：及时维修、严格保管、定期检查、严禁外出、专人陪同；加强观察与巡视，适当限制活动范围。 丰富住院生活：开展室内工娱活动。 争取社会支持：定时探视，减少孤独。 加强监护,四、护理措施,2.出走发生后的处理 立即通知其他人员及家属； 分析判断出走的时间、方式、去向； 立即组织人员寻找； 找到后做好患者医疗与护理，防止再次出走。,五、护理评价,患者有无出走的想法和计划。 患者是否适应医院的环境，对治疗护理有无焦虑、恐惧。 患者是否对自身疾病有正确的认识，并表示要安心住院。 患者有无因出走而受到伤害或伤害他人。,第三节 噎食及吞食异物的防范与护理,一、噎食的防患与护理 噎食 是指食物堵塞咽喉部或卡在食道的第一狭窄部，甚至误入气管，引起呼吸窒息。 机制 抗精神病药物导致椎体外系反应，吞咽肌肉运动不协调所致。,（一）护理评估,1.噎食的原因及危险因素评估 抗精神病药物副作用 器质性原因，意识不清，癫痫发作 抢食或进食过急,2.噎食的表现,轻 者 呛咳、呼吸困难、面色青紫、双眼直瞪，双手乱抓、四肢抽搐。,重 者 意识丧失、全身软瘫、四肢发凉、大小便失禁、呼吸心跳停止。,（二）护理诊断,1.有噎食的危险 2.窒息,（三）护理目标,1.患者住院过程中不发生噎食。 2.患者知道细嚼慢咽的重要性，能有效防止噎食。,（四）护理措施,1.预防措施（预防为主） 密切观察病情和副作用 加强饮食护理 加强饮食的管理,2.急救措施（噎食发生后）,就地抢救，清除口咽部食物，疏通呼吸道。 拦腰抱住患者，头朝下拍背。 环甲膜穿刺。 气管插管，气管切开。 心肺复苏。,（五）护理评价,1.各种预防措施是否有效，患者无噎食发生； 2.患者是否认识到缓慢进食、细嚼慢咽的重要性，能否对所摄食物进行选择； 3.发生噎食的患者是否得到及时正确的抢救，急救措施是否有效，有无并发症发生。,二、吞食异物的防范与护理,吞食异物 是指患者吞下了食物以外的其他物品。 异物种类：,（一）护理评估,1.吞食异物的原因及危险因素评估 精神分裂症 抑郁症 人格障碍 2.吞食异物的表现 金属、玻璃片：胃穿孔、大出血。 塑料：中毒。 纤维织物：肠梗阻。,（二）护理诊断,有受伤的危险 有中毒的危险及便秘等,（三）护理目标,患者住院期间没有吞食异物。 患者能认识到吞食异物的后果，改变不良的行为。,（四）护理措施,1.吞食异物的预防 了解原因、不斥责患者；耐心解释，帮助改变。 加强管理危险物品。,重在预防,2.吞食异物的处理,突发肠梗阻、急腹症，内出血等症状时，需考虑此可能，立即予以检查。 密切观察、检测。 必要时予以解毒。 必要时手术。 吞食水银，立即吞食蛋清或牛奶。 治疗并发症。,（五）护理评价,1.患者是否吞食了异物，以及是否发生了内出