危重症医师培训 重症急性胰腺炎.ppt

重症急性胰腺炎 severe acute pancreatitis,王宇辉 贵州省人民医院 icu,一、定义,重症急性胰腺炎的诊断在具备胰腺炎的一般临床表现基础上，至少具备以下条件之一： ct或mr有急性胰腺炎的变化，同时具有以下之一：胰腺脓肿，假性囊肿，胰腺坏死 器官功能衰竭 ranson3分 apache-8分 balthazar ct分级为d或e,二、发病机制,胶原酶 弹性蛋白酶 脂肪酶 蛋白水解酶,急性反应期 休克 肾衰 呼衰 脑病,全身感染期 细菌感染 深部真菌感染或双重感染,残余感染期 消化道漏 营养不良,症状开始,2周左右,2月左右以后,后腹膜大量渗出 过度炎症反应,胰腺感染sepsis,后腹膜残腔感染引流不畅,2周-2月,三、病程进展,ranson 分级标准 简便易行，但敏感性与特异性欠佳。 ranson评分3分为sap的指标。 balthazar ct评分 特异性针对胰腺病变。 动态监测意义对治疗效果及预后意义较大。,四、病情严重程度的评估,ranson 分级标准,影像学上，动态增强ct是诊断胰腺坏死的主要方法,注：ac级:临床上为map de级：临床上为sap a、 b组无并发症 死亡率：d级8.3%，e级17.4%,ct评分,五、治疗,初始治疗（6小时内） 容量及微循环复苏，抑制胰酶分泌及活性，呼吸支持，腹内压的检测 早期治疗（24小时内） 镇静镇痛，积极处理可能存在的胆石病；降低甘油三酯水平；阻断过度炎症反应 后继治疗 营养支持，器官功能维护，感染的处理，外科干预,血压 脉搏 意识状态 经皮氧饱和度 体温 每小时尿量,胰腺坏死发展的高危因素 血液浓缩（hct47%）或入院24h内hct不能下降 低血容量性休克,gastrenterol hep, 2002, 17 (suppl): s15- s39,容量及微循环的复苏,egdt策略,egdt复苏指标为： 尿量0.mlkg-1h-1 平均动脉压5 - ,要求在作出诊断的最初小时，进行积极的输液复苏、稳定循环功能，重建氧平衡,greer se, burchard kw. acute pancreatitis and critical illness: a pancreatic tale of hypoperfusion and inflammation. chest. 2009 nov;136(5):1413-9.,right retrocolon,duodenum,pancrease,spleen,left perinephric area,right perinephric area,retroperitoneal,left retrocolon,mesenteric root,lesser sac,炎性渗出达后腹膜间隙 8000 ml,炎性渗出达肾前间隙 4000 ml,炎性渗出达结肠系膜 6000 ml,takeda et al,胶体vs晶体,液体总量是影响死亡率的关键,延迟复苏的不利影响 初始限制液量和过多使用利尿剂 再大量液体复苏 加重肺水肿和全身水肿 引起重要脏器功能障碍（包括ards、肾功能障等） 插管 供氧 crrt 腹腔内高压 腹腔间隔室综合征（acs）,严重毛细血管渗漏,微循环的复苏 指标血乳酸（blood lactic acid ，lac） 正常值2 mmol/l 推荐在充分复苏的基础上应用改善胰腺和其他器官微循环的药物： 前列腺素e1制剂、丹参制剂、血小板活化因子拮抗剂等,抑制胰酶分泌及活性,胰腺休息策略 禁食、胃肠减压、抑制胃酸分泌 生长抑素 具有控制胰酶的释放与活化，松弛oddi 括约肌、刺激网状内皮系统、保护细胞功能、调节免疫功能等作用。按标准剂量至少持续静脉滴注35,甲磺酸加贝酯（gabexate mesilate, gm） 具有抑制胰蛋白酶原的激活及其引起的级联反应，从而降低血清淀粉酶和磷脂酶a的水平及炎性细胞因子的水平；此外也可解除oddi括约肌的痉挛 乌司他丁（ulinastatin，uti） 是一种广谱的酶抑制剂，尚可通过抑制炎性介质和细胞因子，调节血管内皮细胞功能，改善胰腺微循环及减轻组织损伤,腹腔间隔室综合征 （abdominal compartment syndrome, acs）,腹腔内高压(25cmh2o ) 特殊类型的器官功能障碍 （心血管、肺、肾最常见） 及时减压，器官功能可恢复，生命得以挽救,腹腔内压的监测,基本因素 毛细血管渗漏综合征 间质水肿 大量腹腔渗出 后腹膜水肿 肠麻痹 大量坏死组织形成和坏死伴感染 大出血 促发因素 大容量复苏（晶体10l、 红细胞10单位） 填塞止血 术后勉强关腹,诊断标准 腹内压大于25cmh2o（1820mmhg） 少尿 气道峰压增高 ct表现（ positive round belly sign）,左肾静脉与主动脉交点水平，测前后径（a）和横径(b) 球腹征 a:b 0.8,经膀胱腹腔内压测量法,根据腹内压情况选择处理措施 轻度（25cmh2o ） 可行非手术治疗：灌肠、新斯的明、足三里注射、调整肠道菌群等 中度（25 - 35cmh2o ） 必需行有效非手术减压：腹腔或后腹膜穿刺引流 重度（持续35cmh2o ） 必需手术减压,镇静、镇痛,镇静镇痛的必要性 疼痛、焦虑，机械通气，大量治疗相关管道 药物使用 咪达唑仑及芬太尼首选 不推荐使用丙泊酚 吗啡原则上禁用 硬膜外持续镇痛,严重胆石性胰腺炎病人，有以下证据者行ercp（伴或不伴esp），有利于减轻胆道感染 胆道阻塞 胆管炎 入院 24小时内血清胆红素升高,急性胰腺炎时，对怀疑或证明存在胆管结石的病人， 宜在24-48小时内急诊行ercp或est治疗,胆石症的处理,高脂血症性胰腺炎的诊断和病因治疗 依据 tg 5.65 mmol/l 不发生急性胰腺炎 tg 11.3 mmol/l 易发生急性胰腺炎 tg 56.5-67.8 mmol/l 发生剧烈腹痛 处理 停用致高血脂药物,严格把握脂肪乳剂使用指针 降脂药物 迅速清除升高的甘油三酯，将降至5.65-6.8mmol/l以下 血滤，更换血滤器法,tg正常范围：0.5-1.7mmol/l,控制血脂水平,阻断过度的全身炎症反应,当患者出现下述指标4项中2项时，可以诊断为sirs： 心率90次/min 肛温38 白细胞计数 12000/mm3，或未成熟粒细胞10% 呼吸20次/min或pco232.33mmhg。,连续性血液净化疗法（continuous blood purification，cbp） cbp能一定程度上清除sap的促炎因子和弱化全身炎症反应综合征；降低sap并发症发生率，改善重要脏器功能和提高生存率 目前多倾向于早期连续性高容量血液滤过治疗,重症急性胰腺炎 “腹腔内烧伤”,早期即存在营养不良,helton ws. in: clinical nutrition: parenteral nutrition. jlrombeau (ed). philadelpgia: wb saunder, 1990:442-461,营养支持,旷日持久的高分解代谢和负氮平衡,早期开始营养 避免早期营养缺乏，保持重要脏器功能 入院48小时内，初期复苏达标后即开始 优先考虑肠内营养 研究表明空肠以下肠内营养支持不会刺激胰腺分泌 需建立有效、安全肠内营养通路（鼻空肠管，屈氏韧带以下3060cm）,允许性低热卡 15-25kcal/kg/d25-35kcal/kg/d 适当的营养底物 碳水化合物为首选供能物质（cho 36 g/kg/d ），但需严格控制血糖 高蛋白质，补偿增高的蛋白转运率（pro 1.21.5g/kg/d ） 脂肪并非禁忌（f 2g/kg/d） 胆石性胰腺炎除外 确保甘油三酯血浓度不能12mmol/l 添加谷氨酰胺（0.3 - 0.6g/kg.d）,鼻空肠管放置,经皮内镜胃空肠造瘘术,肺 ards，机械通气相关肺损伤，vap 脑 b族维生素 肾 抑制胰酶，抗氧化，血浆渗透压，灌注压 ，crrt 肝 抑制胰酶，抗氧化，肝细胞保护药物 心 前后负荷调整，抗氧化，冠脉循环，心肌保护 胃肠 肠内营养，肠粘膜功能维护，抑酸，调整肠道菌群,器官功能维护,早期抗生素应用窗口期预防感染 大多急性胰腺炎起病为无菌性炎症 严重影响死亡率的胰腺感染发生在1-2周左右 抗生素预防感染 pro/con debate 有效 or 无效？ 胰腺感染发生率、死亡率、需手术的时间和 次数 有益 or 无益？ 多种耐药感染和机会感染,抗生素的应用,若干共识,早期抗生素选择原则 主要覆盖革兰阴性菌 早期引起胰腺感染的常见病原菌 2/3 为革兰阴性菌 大肠杆菌 肠杆菌属细菌 厌氧菌,具有胰腺穿透能力的抗生素 药物因素 极性小、脂溶性高，易透过血胰屏障 与血清蛋白结合率越低，药物游离浓度越高，胰腺组织中药物浓度越高 药物的ph越高，胰腺组织中有效浓度越高 胰腺因素 微循环紊乱 血液回流障碍,能较好透过血胰屏障的抗菌药物 氧氟沙星和环丙沙星 亚胺培南和美洛培南 头孢噻肟、头孢唑肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢哌酮/舒巴坦 美洛西林和哌拉西林 氨曲南 克林霉素 氯霉素 甲硝唑,c.推荐的用药方案 碳青酶烯亚胺培南、美洛培南 氟喹诺酮、甲硝唑，联合应用 第三代头孢、甲硝唑，联合应用 第三代头孢、氟喹诺酮、氯林可霉素，联合应用,胰腺坏死的病人需要早期应用抗生素 尤其胰腺坏死超过30% 早期预测坏死的方法 c反应蛋白超过150mg/dl 灌注ct（perfusion ct） 预防应用指征及时机 ranson评分3项或以上者 需手术治疗者 胆源性胰腺炎伴感染征象或明显胆系感染体征时,tercio de campos, jose cesar assef, et al. questions about the use of antibiotics in acute pancreatitis. world journal of emergency surgery 2006, 1:20. american journal of gastroenterology 2008 by am. coll. of gastroenterology published by blackwell publishing,抗真菌治疗 sap住院1周以上真菌分离率可达。绝大多数是念珠菌(依次为白色念珠菌、热带念珠菌和光滑念珠菌)，其次为毛霉菌 首选氟康唑，疗效不佳时备选两性霉素b,手术治疗,充分抗生素治疗未能控制的胰腺感染 伴脓毒症 器官功能恶化 中毒症状 腹腔间隔室综合征 其他外科合并症,手术治疗的适应症,胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死及胰周脂肪坏死伴感染。,感染性胰腺坏死 infected necrosis,坏死组织清除术 术中放置良好的灌洗引流系统 术后持续灌洗引流,邻近胰腺的腹腔内包裹性积脓，多数情况下是由局灶性坏死液化，继发感染形成的。脓液中不含或含极少量坏死组织，与感染性胰腺坏死可资区别,胰腺脓肿pancreatic abscess,穿刺 腹腔镜 开腹引流,纤维素或肉芽组织囊壁包绕的胰液积聚，发生感染后亦可形成脓肿，但无坏死组织存在,急性胰腺假性囊肿伴感染,穿刺 手术引流 内镜,病程的早期位于胰腺内或胰周的液体积聚，其外周无囊壁包裹，极少数病人的积液中可有细菌存在,急性液体积聚伴感染,尽可能穿刺引流,清胰汤合剂 其成分是：柴胡15克，黄连9克，黄芩9克，广木香9克，白芍15克，大黄粉15克（后下），芒硝9克（冲服）。,中药治疗,生大黄 可抑制多种酶的分泌和活性，并能降低oddi