PiCCO容量监护仪及临床应用.ppt

picco容量监护仪及临床应用,2,3,血流动力学：,心脏克服血管阻力将有养分的血液带给周身，再将代谢过的血液收纳回心脏进行养分的交换，之后再运往全身的周而复始的行为。,4,co心排量：心脏每分钟的排血量（4-8/l/min） =sv（心脏每次搏血量）hr（心率）,co,co,5,co*,每搏输出量 sv*,血压 bp,前负荷* 心肌收缩力* 后负荷*,心率 hr,svr*,6,现在有效循环情况如何?心输出量! 前负荷怎样补液or利尿?.全心舒张末期容积! 后负荷如何血管活性药物?.系统血管阻力! 还是给与正性肌力药物?左室收缩力指数! 是否有肺水肿以及程度?.血管外肺水! ?.,picco临床应用,co gedv dpmx svr evlw .,* not available in the usa (p 63),7,pulsion picco plus,pulse contour cardiac output,8,picco plus 连接示意图,中心静脉导管,注射液温度探头容纳管（t型管）,动脉热稀释导管,注射液温度电缆,pulsion 一次性压力传感器,pcci,ap,13.03 16.28 tb37.0,ap 140 117 92 (cvp) 5 svri 2762 pc ci 3.24 hr 78 svi 42 svv 5% dpmx 1140 (gedi) 625,温度测量电缆,压力电缆,9,1.什么是picco技术?,picco技术是经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术的综合， 用于进一步的测量血液动力监测和容量管理，并使大多数病人不再需要放置肺动脉导管：,脉搏轮廓分析技术,中心静脉注射,pulsiocath,校正,经肺热稀释技术,10,弹丸注射,肺,picco 导管 如：股动脉,经肺热稀释技术需要在中心静脉注射冷盐水( 8c)或室温盐水( 24c),a. 热稀释参数,11,12,tb,注射,t,经肺热稀释测量：心输出量,tb = 血液温度 ti = 注射液温度 vi = 注射液容积 tb . dt = 热稀释曲线下面积 k = 校正系数，与体重、血温和注射液温度相关,co 计算： 通过热稀释曲线下面积,在中心静脉注射指示剂后，picco动脉导管尖端的热敏电阻测量温度的变化 分析热稀释曲线后，心输出量通过改进的stewart-hamilton公式计算得到：,13,热稀释法测定以下参数,心输出量(co)及指数(ci) 胸腔内血容量(itbv)及指数(itbi) 全心舒张末期容量(gedv)及指数(gedi) 血管外肺水(evlw)及指数(elwi) 心功能指数(cfi) 全心射血分数(gef) 肺血管通透性指数(pvpi),14,b. 动脉脉搏轮廓分析技术,t s,p mm hg,压力曲线下面积,压力曲线型状,动脉顺应性,心率,病人相关的校正因子 （通过热稀释法得到）,15,通过对分析每一次心脏跳动（beat by beat）时的动脉压力波型，得到连续的参数,校正,脉搏轮廓分析原理,热稀释法测量得到co,测量血压 (p(t), map, cvp),经过经肺热稀释校正后，可以测量每一次心脏跳动的每搏量（sv）,16,脉搏轮廓法连续监测下列参数,每次心脏搏动的心输出量(pcco)及指数(pcci) 动脉压(ap) 心率(hr) 每搏量(sv)及指数(svi) 每搏量变化(svv) 外周血管阻力(svr)及指数(svri),17,picco 的血流动力学参数分类,容量/前负荷参数：胸腔内血容积 itbv 全心舒张末期容积 gedv 每搏量变异 svv 脉压变异 pvv 流量/后负荷参数：心输出量 co 每搏量 sv 系统血管阻力 svr 心率 hr 动脉压 ap 心肌收缩力参数： 全心射血分数 gef 心功能指数 cfi 左心室收缩力指数 dpmx 肺相关参数： 血管外肺水 evlw 肺血管通透性指数 pvpi,18,正常值范围,parameter range unit 心指数（ci） 3.0 5.0 l/min/m2 每搏量指数（svi） 40 60 ml/m2 全身血管阻力（svri） 1200 1800 dyn*s*cm-5*m 平均动脉压（map） 70 90 mmhg 全心射血分数（gef） 25 35 % 心功能指数（cfi） 4.5 6.5 1/min 心率（hr） 60 90 1/min 舒张末期容积指数（gedi） 680 800 ml/m2 胸腔血容积指数（itbi） 850 1000 ml/m2 每搏量变异（svv） 10 % 血管外肺水指数（evlwi） 3.0 7.0 ml/kg 肺血管通透指数（pvpi） 1.0 3.0,19,全心舒张末期容积（gedv） 胸腔内血容积（itbv） 在反映心脏前负荷方面不但敏感性和特异性优于常规使用的心脏 充盈压力 cvp + pcwp，而且也优于右心室舒张末期容积 2,3,5,6,8,9,13,14,23 itbv和gedv的显著优点是不受机械通气的影响，可以更准确地 反映前负荷的情况2,3,6,7,8,9,13,14, 23,picco前负荷指标,20,压力和容量反映前负荷 2,itbv (and thus gedv) seems to be a better indicator of left ventricular preload than pcwp“ hoeft a, yearbook of intensive care and emergency medicine, 1995,11,21,压力和容量反映前负荷 1,心指数（ci）变化与中心静脉压（cvp）、肺楔压（pcwp）和胸腔内血容积（itbi）变化的关系，病人是急性呼吸衰竭采用机械通气13 lichtwarck-aschoff et al, intensive care med 18: 142-147, 1992,22,svmax,svmin,svmean,每搏量变异svv,每搏量变异（stroke volume variation，svv）反映了每搏量随通气周期变化的情况。,svv 是. 过去30秒的测量结果 只适用于心律规律的完全机械通气病人,23,svv 反映了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感性。1,15,18,19,20 svv 可用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度。1,15,18,19,20,对于没有心律失常的完全机械通气病人而言，,每搏量变异 - svv,24,crit care med 2006 vol. 34, no. 5,plr as a “reversible volume challenge”,容量反应性方法,25,“医学之欧姆定律”,picco流量/后负荷指标,这样的后负荷是你和心脏想要的吗?!,26,左心室收缩力指数 dpmx = 动脉压力曲线的上升支,picco心肌收缩力参数,27,picco心肌收缩力参数,dpmx 反映了左心室最大压力增加的速度， 是心肌收缩力的参数,28,全心射血分数（gef） （经肺热稀释导管）,gef =,gedv,4 x sv,右心室射血分数（rvef） （肺动脉热稀释导管）,左心室射血分数（lvef） （心脏超声）,1,2,&,3,全心射血分数gef,右心,左心,肺,pbv,evlw,evlw,raedv,rvedv,lvedv,每搏量（sv）,laedv,射血分数：与每搏量和舒张末期容积相关,29,picco心肌收缩力指标,心功能指数 cfi = 心输出量 co/全心舒张末期容积 gedv 与前负荷无关，能够特异性反映正性肌力药物和血管活性药物给予后的作用情况,30,研究表明：ards的病人evlw含量较高时，联合高频通气模式只是提高氧合。 evlw正常或略有升高的急性呼吸衰竭病人，压力支持通气比控制通气的效果更好。,血管外肺水,血管外肺水（ evlw）肺间质的含水量反应肺水肿的程度 显示与ards的严重程度、机械通气天数、住icu时间及死亡率明确相 关，在评估肺水肿方面优于胸部x线7,8,16,21,24,25,31,picco肺相关指标,肺血管通透性指数（pulmonary vascular permeability index，pvpi）= 血管外肺水（evlw）与肺血容积（pbv），反映了肺水肿的类型,pulmonarv blood volume,静水压 肺水肿,通透性 肺水肿,pvpi =,pbv,evlw,正常,升高,升高,pvpi =,pbv,evlw,升高,升高,正常,pvpi =,pbv,evlw,正常,正常,正常,pbv,evlw,pbv,evlw,pbv,evlw,正常,extra vascular lung water,32,source comparison correlation baudendistel et al, 1982, j trauma 22: 983 x-ray score vs.evlw* 77 % sibbald et al, 1983, chest 83: 725 comparison cardiac edema r = 0,66 comparison non cardiac edema r = 0,7 sivak et al, 1983, crit care med. 11: 498 x-ray score vs evlw* 64 % x-ray score vs. evlw* 42 % laggner et al, 1984, intensive care med. 10: 309 x-ray score vs. evlw* r = 0,84 no / low / high pe, estimated by radiologists halperin et al, 1985, chest 88: 649 x-ray score vs. evlw* r = 0,51 haller et al, 1985, fortschr. rntgenstr. 142: 68 x-ray score vs. evlw* 66 % eisenberg et al, 1987, am rev resp dis 136: 662 x-ray score vs. evlw* 76 % takeda et al, 1995, j vet med sci 57 (3): 481 x-ray score vs. evlw* x-ray insensitive,evlw和胸部x光片的对比,胸部x光片常受到胸腔内渗出的影响，并受到床旁拍摄x光片技术方面的限制,33,在 81个重症 icu病人中evlw与死亡率的关系 sturm, in: practical applications of fiberoptics in critical care monitoring, springer verlag berlin - heidelberg - newyork 1990, pp 129-139,evlw与死亡率 1,肺水肿的程度与病人的预后之间有直接的相关性。 死亡率升高直至超过70%时都伴随 evlw的升高,34,373位重症 icu病人中evlwi与死亡率的关系：其中193人感染，49人ards， 48人头部创伤，83人出血性休克。 根据evlw的数值病人分成四组。 sakka et al , chest 2002,evlw与死亡率 2,elwi ml/ kg,35,利用 evlw治疗病人,101位肺水肿病人随时分成肺动脉导管（pac）组与血管外肺水组（evlw），分别 依据pcwp和evlw的测量结果进行治疗。 在evlw组的病人在 icu的时间和机械通气时间都显著降低。 mitchell et al, am rev resp dis 145: 990-998, 1992,22 天,15 天,9 天,7 天,*,*,机械通气天数,住icu天数,n=101,evlw组,pac组,evlw组,pac 组,36,有肺水肿的病人测量血管内容积和evlwi。 evlwi和 cvp或pcwp之间没有相关性。evlwi和gedi之间有明确关联。 boussat et al, intensive care med, 2002,感染病人的elwi和gedi,gedi ml/m2,500 1000 1500 2000,elwi * ml/kg,cvp mmhg,elwi* , ml/kg,paod mmhg,elwi* ml/kg,37,血流动力容量管理决策树,ci (l/min/m2),gedi (ml/m2) or itbi (ml/m2),elwi* (ml/kg) (slowly responding),3.0,3.0,700 850,700 850,700 850,700 850,elwi (ml/kg),gedi (ml/m2) or itbi (ml/m2),cfi (1/min) or gef (%),10,10,10,10,10,10,10,10,v+,v+!,v+!,v+,cat,cat,ok!,v-,700 850,700-800 850-1000,4.5 25,5.5 30,4.5 25,700-800 850-1000,cat,5.5 30,700 850,700-800 850-1000,700-800 850-1000,10,10,10,10,v-,v+ = 增加容量 (! = 慎重),v- = 减少容量,cat = 儿茶酚胺心血管药物,* svv 只能用于没有心律失常的完全机械通气病人,700 850,10,optimise to svv* (%),10,10,10,测量结果,目标,治疗,1.,2.,不承诺完全合乎您的临床实践,10,10,10,10,38,案例 1,74岁女性，发生车祸1小时后被送入急诊 检查发现病人有颌面部骨折，头部外伤，伴有少量蛛网膜下腔出血 （gcs评分3），双侧胸部挫伤 腹部超声检查未发现积液,39,40,超声检查 = 心脏功能良好，左心室舒张末期容积（lvedv）足够 此时已经补液 3487 ml,低血容量? 心脏挫伤? 心肌梗死? 肺栓塞? 高位脊髓损伤?,为什么她会出现低血压?,41,由于存在持续性低血压，超声显示有良好的lvedv，而且病人处于液体正平衡状态，因此开始使用去甲肾上腺素，结果,42,鉴于患者一般状态尚好，在股动脉内插入了一条picco导管（病人已经放置了一条中心静脉导管），结果,43,大量给液,co升高,新鲜冻血浆 之前补液 血代 hartmann液,44,补液后 svv（每搏量变异）下降,45,来自案例 1 的经验 病人生命体征（cvp）正常时，也有存在低co的可能 低胸腔内血容积指数（itbvi）和高每搏量变异（ svv）可靠地说明前负荷低,46,案例 2,64岁男性，感染性休克 ，机械通气 bp 100/55mmhg hr 90次/分 cvp 5cmh2o 你是否考虑给病人补液体？,47,picco血流动力学参数,ci 3.1/min/m2 正常 itbvi 901ml/m2 正常 evlwi 5ml/kg 正常 svv 9% 正常 svri 802 偏低 gef 27 正常 提示外周血管扩张引起低的有效循环血量,48,处理：给予去甲肾上腺素升高血压并收缩外周血管提高有效血容量 再次测量picco数 值： bp 130/70mmhg hr 85次/分 cvp 5cmh2o ci 3.8/min/m2 itbvi 920ml/m2 svv 9% evlwi 5ml/kg gef 27 svri 1300,49,案例 3,95岁男性，重症胰腺炎 感染性休克 机械通气 peep 5 bp 116/65mmhg hr 120次/分 cvp 12cmh2o,picco血流动力学参数： ci 3.7/min/m2 正常 gedi 577ml/m2 偏低 sv 35 偏低 evlwi 5ml/kg 正常 svv 13% 偏高 svri 1802 正常偏高 gef 17 偏低 dpmx 1000 偏低,50,处理：加快输液速度并给予多巴酚丁胺 再次测量picco数值： bp 120/70mmhg hr 100次/分 cvp 12cmh2o ci 4