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1,1/123,rrca relentless root cause analysis and mistake proofing 严格根源分析与错误预防,2,员工在工作中是否经常在救火?,如果我们不做根源分析和防错，我们的产品和服务将会怎样？,你的客户感受到你在严格地寻找问题的根源吗？,活动 1: 分享你的答案、经验和观点。,何以展示金牌水平?,3,你对rrca和 mp了解多少？ 活动2,使用可夹纸的白板和报事贴： 写出你对rrca和mp了解的地方，贴在白板上 写出你认为对rrca和mp尚不了解和希望了解的地方，贴白板上,有关rrca和mp我不了解 ,有关rrca和mp我了解,4,rrca 和 mp概述,活动3: 分享你的经验和观点！,确立远景和目标,定义指标,你认为在哪里需要用到rrca和mp?,分析/ 实施 (dive),监控进展,5,rrca 和 mp 的目的,客户收获： 产品质量 准时交付 良好印象 快速响应,创建“平安无事”每一天,活动 4: 分享你的经验和观点！,员工收获： 长期解决方案； 减少重复问题； 增加弹性时间； 更多职业机会； 提高员工参与度； 提升专业化程度；,6,1. d定义问题/项目,2. i调查流程,3. v验证解决方案,4. e确保改进,rrca就是迅速地对流程的失效穷追不舍，问题一旦解决，将不再发生。定义、调查、验证、确保（dive）是运用rrca的思路。,rrca和 mp在工作中的应用,严格根源分析（rrca）与错误预防（mp）,7,解决问题思路的不同说法,8,把机会转化为定义明确且订好优先级的改进项目 用客观数据 在采取行动前通过数据了解问题,1. 定义问题/项目,a. 成立项目组,b. 定义客户需求（基线）,c. 评估流程现状,e. 起草项目任务书,跨职能团队 加速团队变革,d. 优选项目,sipoc 谁是客户 客户需求是什么 客户如何衡量价值,市场反馈分析 输出指标 误工排序,相关人员利益 定义smart目标 目标达成计划,评估影响度成熟度 定义差距 消除主要问题,9,跨职能团队： 定义参与人员或流程直接影响的人 确保必要的知识从多维度揭开根源 降低没有定义问题或不能解决问题的风险 必要时增加参与的人员 包括相关人员 沟通与相关人员的关联 把问题视为学习的机会,定义问题/项目,a. 成立项目组,b. 定义客户需求（基线）,c. 评估流程现状,e. 起草项目任务书,跨职能团队 加速团队变革,d. 优选项目,sipoc 谁是客户 客户需求是什么 客户如何衡量价值,市场反馈分析 输出指标 误工排序,相关人员利益 定义smart目标 目标达成计划,评估影响度成熟度 定义差距 消除主要问题,10,加速团队变革 团队任务： 定义共同的目标 澄清成员的角色 将任务分步骤执行 识别冲突解决策略 执行评估和反馈系统 使用头脑风暴法使团队较快和平稳的度过变革期 团队原则： 接受不确定因素 拒绝预设解决方案 执行行动方案 开放真诚的交流 统观全局进行探讨 讨论并验证个体差异,团队变革,表现期,35%,执行期,40%,消退期,5%,规范期,6%,形成期,7%,变革期,7%,可预测动荡点,定义问题/项目,*团队变革 bruce tuckerman, 1965,11,sipoc,定义问题/项目,a. 成立项目组,b. 定义客户需求（基线）,c. 评估流程现状,e. 起草项目任务书,跨职能团队 加速团队变革,d. 优选项目,sipoc 谁是客户 客户需求是什么 客户如何衡量价值,市场反馈分析 输出指标 误工排序,相关人员利益 定义smart目标 目标达成计划,评估影响度成熟度 定义差距 消除主要问题,12,定义问题/项目,a. 成立项目组,b. 定义客户需求（基线）,c. 评估流程现状,e. 起草项目任务书,跨职能团队 加速团队变革,d. 优选项目,sipoc 谁是客户 客户需求是什么 客户如何衡量价值,质量诊断过程图 市场反馈分析 输出指标,相关人员利益 定义smart目标 目标达成计划,评估影响度成熟度 定义差距 消除主要问题,柏拉图,疏漏,输出指标,13,柏拉图,影响度/成熟度,定义问题/项目,机会,a. 成立项目组,b. 定义客户需求（基线）,c. 评估流程现状,e. 起草项目任务书,跨职能团队 加速团队变革,d. 优选项目,sipoc 谁是客户 客户需求是什么 客户如何衡量价值,市场反馈分析 输出指标 误工排序,相关人员利益 定义smart目标 目标达成计划,评估影响度成熟度 定义差距 消除主要问题,14,定义问题/项目,项目任务书,相关者利益 与以下人员的相关性： 我 小组/团队 客户 公司,a. 成立项目组,b. 定义客户需求（基线）,c. 评估流程现状,e. 起草项目任务书,跨职能团队 加速团队变革,d. 优选项目,sipoc 谁是客户 客户需求是什么 客户如何衡量价值,市场反馈分析 输出指标 误工排序,相关人员利益 定义smart目标 目标达成计划,评估影响度成熟度 定义差距 消除主要问题,避免涉及的范围,责任人,过程 (价值六) 所有人和高级领导者,15,活动注解,16,定义问题/项目 专家观点,确保客户的需求被理解( 推荐使用工具 sipoc) 确保选择合适的人参与改进团队 提醒: 确保完成工作任务书：清晰定义如角色、职责、期限等 定义清楚问题并关注锁定的范围,17,2. 调查流程,刨根问底！ 识别问题的根源而不是表象 关注流程，而不是人或表面症状,a. 确认测量系统,b. 定义过程输出,c. 定义关键输入并隔离根源,d. 确认根源已识别,事件跟踪 散布图 两端对比,计数值 计量值,因果图 5个为什么 名义群体技术 事件树图,结果是否受控?,18,计数值 是/非判断，通过/不通过，离散数据,计量值 数据持续变化,技术方面 零件外观 无效 开裂 结束 颜色 非技术方面 部门a与部门b 前/后 准时/迟到 太多/太少,技术方面 零件测量 长/宽/直径 压力 流速 硬度 非技术方面 周期 完成率 损失订单 误工,调查流程,a. 确认测量系统,b. 定义过程输出,c. 定义关键输入并隔离根源,d. 确认根源已识别,事件跟踪 散布图 两端对比,计数值 计量值 量具重复性与再现性,头脑风暴 因果图 5个为什么 名义群体技术 事件树图,结果是否受控?,重复性(repeatability) 再现性（reproducibility）,重复性： 是由一个评价人，采用一种测量仪器，多次测量同一个零件的同一特性时获得的测量值变差。,再现性： 是由不同的评价人，采用相同的测量仪器，测量同一零件的同一特性时测量平均值的变差。,19,调查流程,a. 确认测量系统,b. 定义过程输出,c. 定义关键输入并隔离根源,d. 确认根源已识别,事件跟踪 散布图 两端对比,计数值 计量值 重复性与再现性,头脑风暴 因果图 5个为什么 名义群体技术 事件树图,结果是否受控?,20,调查流程,好,不好,第一次测量,第二次测量,第二次测量,第一次测量,a. 确认测量系统,b. 定义过程输出,c. 定义关键输入并隔离根源,d. 确认根源已识别,事件跟踪 散布图 两端对比,计数值 计量值 重复性与再现性,头脑风暴 因果图 5个为什么 名义群体技术 事件树图,结果是否受控?,21,偶发事件,周期性循环?,过程突变?,波动变化？,趋势,事件跟踪 事件分类,调查流程,a. 确认测量系统,b. 定义过程输出,c. 定义关键输入并隔离根源,d. 确认根源已识别,事件跟踪 散布图 两端对比,计数值 计量值,头脑风暴 因果图 5个为什么 名义群体技术 事件树图,结果是否受控?,22,散布图 数据收集单或许不能明显地发现问题，通过散布图可以找到缺陷比较集中的位置。,调查流程,a. 确认测量系统,b. 定义过程输出,c. 定义关键输入并隔离根源,d. 确认根源已识别,事件跟踪 散布图 两端对比,计数值 计量值,头脑风暴 因果图 5个为什么 名义群体技术 事件树图,结果是否受控?,23,极差极好两端对比 通过对比两种极端的输出结果（bob与wow），来识别变化的原因。,调查流程,a. 确认测量系统,b. 定义过程输出,c. 定义关键输入并隔离根源,d. 确认根源已识别,事件跟踪 散布图 两端对比,计数值 计量值,头脑风暴 因果图 5个为什么 名义群体技术 事件树图,结果是否受控?,best of best/worst of worst (bob/wow) contrast,成功的道理,失败的原因,24,备注：本活动完成后，参看下一页的专家意见。,定义问题/项目 活动5,小组活动. 你工作中有哪些重复发生的问题需要解决？ 收集哪些数据并用于解决这些问题？ 谁参与解决问题的团队？,25,因果图 也叫石川馨图/鱼骨图,5个为什么,调查过程,小组头脑风暴,a. 确认测量系统,b. 定义过程输出,c. 定义关键输入并隔离根源,d. 确认根源已识别,事件跟踪 散布图 两端对比,计数值 计量值,头脑风暴 因果图 5个为什么 名义群体技术 事件树图,结果是否受控?,26,考虑用更多的工具进行彻底的根源分析,名义群体技术,事件树图,调查过程 续,a. 确认测量系统,b. 定义过程输出,c. 定义关键输入并隔离根源,d. 确认根源已识别,事件跟踪 散布图 两端对比,计数值 计量值,头脑风暴 因果图 5个为什么 名义群体技术 事件树图,结果是否受控?,27,头脑风暴原则 允许独自思考（沉默） 收集观点，记录所有的想法 小组讨论 表达所有想法 不允许批评 将每个想法陈述清楚 整合最佳观点 优先排序 定义符合需求的最佳想法,调查过程,a. 确认测量系统,b. 定义过程输出,c. 定义关键输入并隔离根源,d. 确认根源已识别,事件跟踪 散布图 两端对比,计数值 计量值,头脑风暴 因果图 5个为什么 名义群体技术 事件树图,结果是否受控?,28,调查流程 c. 专家观点,虽然小组情况有差异，但可以考虑普遍性存在的问题: 是否一个人控制整个讨论？ 与人员级别/性格/阶级无关 是否有沉默不语的人？ 考虑沉默式生成观点的方法（报事贴） 是否在刨根问底？ 解决问题并预防重复发生,29,关注失效,关注结果,1.被动应对,2. 主动预防,调查过程,因果图,a. 确认测量系统,b. 定义过程输出,c. 定义关键输入并隔离根源,d. 确认根源已识别,事件跟踪 散布图 两端对比,计数值 计量值,结果是否受控?,头脑风暴 因果图 5个为什么 名义群体技术 事件树图,30,调查过程 活动 6a 因果图,对活动5的问题，用头脑风暴和因果图寻找问题的关键输入,创建因果图 对原因分类(典型的如5m+1p模式) 通过头脑风暴找出所有的可能因素 关注小组可控的因素 依次就每个因素询问问题失效的原因 借助头脑风暴工具促进每个人参与（不能批评） 张贴在别人可以补充可能原因的地方 谨记刨根问底在需要的地方另加因素分支.,31,对每个输入，问下列问题并完成行动计划: 输入是常量（c）还是噪音（n）? 对不同的输入编号(c1, c2, n3, c4, etc.) 注意编号会引起错误的优先排序 建立行动计划 a. 列出所有要完成的常量 (c) b. 把噪音转化成常量（行动计划）- 如果一个改进计划不能达成，请用“5个为什么“ c. 列出所有要完成的噪音 d. 列表排序 刨根问底! 更新/建立标准工作,注意: 浏览下页了解常量和噪音的定义和差异,调查流程 c. 因果图（续）,失效影响,人,方法,测量,环境,设备,材料,关注失效,关注结果,1. 被动应对,2. 主动预防,期望结果,人,方法,测量,环境,设备,材料,32,常量 可重复的标准作业（防错等） 不依赖于人 总是意料之中 - 无意外发生 可控的 噪音 其他 不可控的需要进一步调查或是更多的信息,标准作业,不依赖于人,无意外,调查流程 c. 因果图续,33,调查过程,如果有多种可能的根源和关联，用其它的工具 向下分解问题发生的原因，并写下答案： 反复问为什么直到找到问题根源 问“为什么” 要注重方法 持续地问，直到团队认同找到系统层面的根源 再看看是否有多种可能的根源和关联，如果有， 用其它工具,5个为什么,a. 确认测量系统,b. 定义过程输出,c. 定义关键输入并隔离根源,d. 确认根源已识别,事件跟踪 散布图 两端对比,计数值 计量值,结果是否受控?,头脑风暴 因果图 5个为什么 名义群体技术 事件树图,34,调查流程 c. 5 个为什么 案例,为什么设备停机？ 因为过载保险丝烧毁 为什么过载？ 因为轴承润滑不足 为什么轴承润滑不足？ 因为油泵不工作 为什么油泵不工作？ 因为油泵轴磨损 为什么油泵轴磨损？ 因为沾染淤泥,是否应该再问“为什么”？,35,查看因果图, 把所有的输入标出常量 (c) 和 噪音 (n). 选择其中之一的噪音 (“n”), 使用5个为什么, 看能否把其变成一个常量 (“c”) 或可控项. 选一个人来汇报观察到的现象和经验教训.,调查过程 行动 6c,36,陈述问题 允许个人思考 张贴产生的结果 独自打分 - 如: 权重方法、编号排序法等 必要时讨论结果并澄清,已在因果图分析时完成,调查过程,名义群体技术,a. 确认测量系统,b. 定义过程输出,c. 定义关键输入并隔离根源,d. 确认根源已识别,事件跟踪 散布图 两端对比,计数值 计量值,结果是否受控?,头脑风暴 因果图 5个为什么 名义群体技术 事件树图,nominal group technique,37,问题: 为什么部门输出结果不一致?,a 缺少培训 b 无文件化流程 c 质量标准不清楚 d 缺少与其他部门的合作 e 人员变动频繁,调查流程 c. 名义群体技术（ngt ） 案例,38,写下发生的事件. 描写事件的发生顺序，必要的和充分的. 按照事件发生的顺序，写下相关的信息或者事件发生的原因. 问ask “导致问题发生的可能原因?” 创建树状图的下一级, 问类似上一级同样问题. 每一个下级是导致上级结果的直接原因. 刨根问底直至找到根源.,调查过程,事件树图,a. 确认测量系统,b. 定义过程输出,c. 定义关键输入并隔离根源,d. 确认根源已识别,事件跟踪 散布图 两端对比,计数值 计量值,结果是否受控?,头脑风暴 因果图 5个为什么 名义群体技术 事件树图,39,调查流程 c. 树状图案例,1. 维修工在门口没有正确安装梯子,维修工/叉车司机的事故调查,2. 叉车司机搬运箱子时拐弯太快,3. 叉车司机看到梯子上的维修工时太迟了,4. 叉车司机踩刹车,5. 叉车撞到梯子,6. 维修工从梯子上摔下来摔断了腿,维修工没有受过培训,不能获取正确的设备,叉车司机缺乏正确的培训,限速器失灵,缺少保护屏障或信号,在通道路口缺少镜子,没有识别危险源,叉车的刹车有故障,地面滑,刹车维护延期了,操作设备缺陷,地面5s太差,40,陈述的根源是否是流程自身的要素? 是! 根源是否可控? 是! 多问一次为什么是否可得到另一个可控原因? 否! 根源是否针对流程失效的基本因素? 是! 如果采取定义的纠正/改进措施，问题是否不会再发生? 是! 是否定义问题的所有根源? 是! 是否查看了定义的问题根源对其他的流程/产品的适用性? 是!,调查流程,a. 确认测量系统,b. 定义过程输出,c. 定义关键输入并隔离根源,d. 确认根源已识别,事件跟踪 散布图 两端对比,计数值 计量值,结果是否受控?,头脑风暴 因果图 5个为什么 名义群体技术 事件树图,41,调查流程 活动 7,请写下导致不良调查的因素。,备注：完成后，参看下一页的专家意见。,42,活动注解,43,没有工作任务书 只用了“5个为什么” 忽视根源测试 用“5个为什么”时总是停留在5个问题上 没有认识到一个“为什么”可以是由多个“为什么”导致的 rrca总是停留在一个根源上 (鱼骨图的错误应用) rrca只解决临时问题，没看到其他地方也存在类似的问题 只有少数人理解rrca 只有少数人应用rrca 根源分析没有致力于界定系统或流程问题,调查流程 专家观点,刨根问底！,rrca失败的10大主要原因,44,避免解决方案对其它流程、产品或服务产生负面影响 基于业务状况，选择最优化的解决方案,b. 选择解决方案,c. 执行解决方案,监测结果,a. 发掘解决方案,所有想法 不能批评,3.,多方案选择矩阵,头脑风暴,验证解决方案,多方案选择矩阵图 过程失效模式和效应分析 方案根源测试,45,头脑风暴在之前根源分析时已使用过，现在用同样的工具寻找出可能的解决方案 允许独自（沉默）思考 收集观点，记录所有想法 实施小组头脑风暴 (专题小组) 获取所有想法 不允许批评 澄清每一个想法 整合最佳观点 优先排序 识别符合需求的最佳想法,验证解决方案,b. 选择解决方案,c. 执行解决方案,监测结果,a. 发掘解决方案,所有想法 不能批评,多方案选择矩阵图 过程失效模式和效应分析 方案根源测试,46,方案选择矩阵,过程失效模式和效应分析(pfmea),验证解决方案,b. 选择解决方案,c. 执行解决方案,监测结果,a. 发掘解决方案,所有想法 不能批评,方案选择矩阵图 过程失效模式和效应分析 方案根源测试,47,b. 方案选择矩阵 - 案例,验证解决方案,资源需求,复杂度,消除现有问题的可能性,产生新问题的可能性,执行时间,结果,总分,解决方案,48,验证解决方案 b. 过程失效模式和效应分析 例子,潜在的失效模式,过程,潜在的失效效应,严重度,潜在的失效原因,发生频次,控制方式,检测能力,总风险值,建议改进行动（以此建立控制计划,49,验证解决方案,b. 选择解决方案,c. 执行解决方案,监测结果,a. 发掘解决方案,所有想法 不能批评,方案选择矩阵图 过程失效模式和效应分析 方案根源测试,根源的解决方案是否纠正流程自身的要素? 是! 根源的解决方案是否可控? 是! 多问一次为什么是否可得到另一个可控解决方案? 否! 定义的根源解决方案是否针对流程失效的基本因素? 是! 如果采取定义的纠正/改进措施，问题是否不会再发生? 是! 是否定义了问题根源的所有解决方案? 是! 是否查看了定义的问题根源的解决方案对其他的流程