化疗相关性呕吐的防治

化疗相关性呕吐的诊治,常山县人民医院肿瘤内科 刘英雄,提高缓解率,恶性肿瘤治疗目标,延长生存期,延长DFS,根 治,提高生活质量,提高病人生活质量在肿瘤治疗中占据越来越重要的地位,肿瘤治疗相关性呕吐,伴随肿瘤治疗过程中发生的恶心呕吐,部分或完全性肠梗阻 前庭功能障碍 脑转移 电解质紊乱:高钙血症,高血糖症,低钠血症 尿毒症 其他伴随治疗，如阿片类 化疗药物（如长春新碱）导致胃肌轻瘫 精神生理学的因素，如焦虑,导致呕吐的因素：,CINV （Chemotherapy -induced Nausea and Vomiting) 化疗相关性恶心呕吐 RINV（Radiation-Induced Nausea and Vomiting） 放疗相关性恶心呕吐,导致呕吐的因素：,肿瘤治疗相关性呕吐,伴随肿瘤治疗过程中发生的恶心呕吐,肿瘤治疗相关呕吐对病人生活质量和抗肿瘤治疗的影响,轻微 ：不适感 严重 ：脱水、电解质紊乱、营养不良、胃肠道粘膜撕裂出血 治疗依从性降低 治疗贻误 中止有效治疗,CINV分类,急性呕吐 化疗后24h内发生 延迟性呕吐 化疗后24h or 更长时间 预期性呕吐 曾有CINV经历，化疗前、中、后发生 暴发性呕吐 预防处理后发生 难治性呕吐 CINV预防、解救治疗失败,*,预期性呕吐 Anticipatory,急性呕吐 Acute,迟发性呕吐 Delayed,化疗,24 hours,具有中高度催吐反应的化疗引起的恶心呕吐反应至少持续3天,爆发性呕吐：即使进行了预防性止吐处理但仍出现的呕吐，并需要进行“解救性治疗” 难治性呕吐：CINV预防和解救措施失败,CINV相关神经递质,*Gamma-aminobutyric acid. Diemunsch P, Grlot L Drugs 2000;60:533546. Grunberg SM, Hesketh PJ N Engl J Med 1993;329:17901796. Hornby PJ Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2001;280:G1055G1060.,呕吐发生的解剖学机制,外周通路： 迷走神经传入纤维 、交感神经节、舌咽神经等 催吐化学感受区(Chemoreceptor triggerzone，CTZ)：位于延髓第四脑室两侧，血脑屏障之外 前庭机制 高级皮层中枢的刺激 呕吐中枢（TC）： 位于延髓网状结构的侧面 直接调节, 控制呕吐的发生,呕吐相关受体及其体内分布,5HT3受体 迷走神经传入纤维、CTZ、孤束核 神经激肽 (neurokinin, NK) 受体 胃肠道、CTZ、孤束核 (P物质作用点位于中枢) 多巴胺受体 胃肠道、CTZ、孤束核,神经递质与呕吐类型,5HT 急性CINV,RINV P物质 急性、延迟性CINV 炎症因子 延迟性CINV 多巴胺 急性CINV,呕吐发生的病理生理学,Adapted from JAMA 2007;298(10):1196-1207,Chemoreceptor Trigger Zone,Vomiting Center,Vestibular System,Peripheral Pathways,迷走神经,Intracerebral projections,前庭神经核,Motion Labyrinth disorders,Sensory input Anxiety、fear memory,D2 5HT3 NK1,5HT3 Chemo- receptors,ACh H1,ACh H1 5HT3,Chemotherapy,CINV发生的危险因素,化疗药物致吐性：高致吐性化疗药物 病史： 既往化疗时发生过呕吐 电解质紊乱 晕动病病史 焦虑,个人因素 : 年龄 50岁 无乙醇摄入史 孕期呕吐史 女性,化疗药物的致吐风险,2004年意大利佩鲁贾会议达成共识，先后被MASCC / NCCN / ASCO 所采用,化疗药物联合用药致吐风险,*,恶心呕吐的毒性分级（NCI-CTC）,源自美国国家癌症研究所通用不良事件术语标准4.0版本（CTCAE v4.0）。,止吐药物的发展历史,止吐药物分类,5-羟色胺拮抗剂（恩丹西酮等、帕洛诺司琼） NK1 R拮抗剂（阿瑞吡坦） 多巴胺拮抗剂 吩噻嗪类(异丙嗪、氯丙嗪等) 苯丁酮类(氟哌啶醇) 甲氧氯普胺（胃复安） 皮质激素 苯二氮卓类(劳拉西泮)：皮质机制 大麻酚类(屈大麻酚,大麻隆) 抗阻胺药：止吐和对抗多巴胺受体拮抗剂的张力障碍作用 草药：姜、薄荷,皮质激素的止吐作用机制,不详 中枢：可能通过影响脑内前列腺素的活动、调节血脑屏障、抑制皮质向呕吐中枢发放冲动 外周：通过其抗炎作用抑制肠道释放5-羟色胺或干扰胃肠道5-HT3受体的功能,5-HT3 RA的分类,第一代 Ondansetron（枢复宁）-1984年开发，1991年批准上市 Tropisetron-欧洲 Granisetron-1988年开发，1991 及1994年分别在英国及美国被批准上市 Dolasetron-1997年批准上市 Ramosetron-日本及东亚地区 第二代 Palonosetron-2003年,常用5-HT3R拮抗剂的特点,CINV治疗策略的发展,呕吐控制的原则,目标：预防恶心呕吐的发生 中高度催吐风险化疗药物引起恶心呕吐至少持续4天。需要采取措施使患者度过整个危险期 口服和静脉给予止吐药物疗效相当 放化疗前用药 考虑止吐药的毒性 选择止吐药物应考虑抗肿瘤治疗的催吐性、既往止吐的体验、患者的因素,CINV处理步骤,评估 化疗方案致吐风险评估 患者个体因素评估 病史评估 预防方案选择 解救措施,总原则是给予不同类型止吐药 非口服给药 多种药物联合（作用不同途径） 按时给药 足量补液，及时纠正电解质失衡,化疗相关性呕吐的解救治疗,化疗相关性呕吐的解救治疗,丙氯拉嗪 甲氧氯普胺苯海拉明 劳拉西泮 5-HT3R 氟哌啶醇 屈大麻酚/大麻隆 奥氮平 异丙嗪,总 结,预防：预