酸碱平衡紊乱血气分析.ppt

1,酸碱平衡紊乱,采 血,尽量不用末梢血（空气氧影响），避免空气混入，若混入2分钟内排除 2ml注射器比5ml为佳（死腔小, 肝素与血之比约120） 肝素最佳，50100u/ml ，肝素多, ph低, po2 高, pco2 低, pco2 影响最大 15分钟内检测。置于4冰箱内, 2小时内做完，冷藏后ph变碱,酸碱平衡常用指标,ph po2 paco2 sb、ab、hco3- bb be ag,常用指标,呼吸指标： pco2、ab-sb 代谢指标： sb、bb、be、hco3- ph ag（ag30mmol/l时，肯定酸中毒，2030 可能性很大；1719少数病例（29）,ph,正常人动脉血ph为：7.357.45； 意义: ph7.35酸中毒 ph7.45碱中毒 ph正常不排除酸碱平衡紊乱,0.0340mmhg,= 7.40,24mmol/l,ph=pka + lg,hco3-,h2co3,=6.1 + lg,正常 ag正常型代酸 ag增高型代酸,酸碱失衡的分类,单纯失衡 代酸 （高ag、正常ag高ci） 代碱 （盐水反应、盐水抵抗） 呼酸 呼碱,二重失衡 呼酸代酸 呼酸代碱 呼碱代酸 呼碱代碱 高ag代酸代碱 高ag代酸 高ci代酸,三重失衡 呼酸 或 呼碱 高ag代酸 代碱,代偿速度与强度,血液 立即 小 呼吸与骨骼 24min 有极限 细胞代偿 24h 有极限 肾脏代偿 24d 巨大,酸中毒,心血管：a 心肌收缩力减弱 b 室性心律失常（高钾） c 对儿茶酚胺反应性低 中枢：意识障碍、昏迷 呼吸：加深加快 头痛（血管扩张）、呼吸抑制（呼酸）,碱中毒,中枢：烦躁、意识障碍、眩晕 组织缺氧：血红蛋白对氧亲和力增强 抽搐：游离钙降低、肢端麻木 低钾：心律失常、软瘫,代偿公式,失衡类型 代偿预计值公式 代偿时间 代偿限值 代酸 paco2=40-(24-hco3-)1.22 12-24hr 10mmhg 代硷 paco2=40+(hco3-24)0.95 12-24hr 55mmhg 急性 hco3- =24+(paco2-40)0.071.25 几分钟 30mmol/l 慢性 hco3- =24+(paco2-40)0.43 3-5天 45mmol/l 急性 hco3- =24-(40-paco2).22.5 几分钟 18mmol/l 慢性 hco3- =24-(40-paco2)0.52.5 2-5天 12-15mmol/l,呼酸,呼碱,判断是代偿还是合并,a.如实测值恰在相关失衡的代偿预计值范围内，则为代偿性单纯型失衡。 b.呼酸时hco3-的实测值或代硷时paco2的实测值高于预计代偿值的高值，则为呼酸合并代硷。 c.呼硷时hco3-的实测值或代酸时paco2的实测值低于预计代偿值的低值，则为呼硷合并代酸。 d.呼酸时hco3-与代硷时paco2高于代偿限值，肯定为两者合并。(代偿有限度的) e.呼碱时hco3-与代酸时paco2低于代偿限值，肯定为两者合并。,呼吸性酸碱失衡急慢性的判断,急性：ph=ph(正常)-(paco2a-paco2b)0.008 (a) 慢性：ph=ph(正常)-(paco2a-paco2b)0.003 (b) * ph(正常)=7.4 paco2 a实测值，paco2 b为正常值40mmhg a.代入a式，实测ph与预计ph相等，为急性呼酸 b.代入b式，实测ph与预计ph相等，为慢性呼酸 c.分别代入a、b式，实测ph在a.b式预计值之间，则为 急性向慢性转变。,重要公式 1、agna+-（ci-hco3-） 2、ag=ag -12 3、ag增高型代酸代碱：aghco3- 4、ag增高代酸高ci代酸： hco3-ag ci- （hco3-ci- 合并高ci代酸） 5、潜在hco3-=ag 实际hco3- （判断二重和三重）,血气分析步骤（五步法） 1、判断定标是否严格 2、根据ph判断酸或碱平衡异常 3、酸碱平衡方向判断 4、酸碱代偿性判断： 根据病史判断原始异常，再代偿计算 5、 ag计算：ag增高，进行hco3-、ci-计算，判断二重（代酸代碱）、三重紊乱,1、判断检查是否正确 h24co2/hco3- ph与h+对照表： ph 6.8 6.9 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 h+ 158 126 100 79 63 50 40 32 25 20 h+的单位是 nmol/l,2.ph值与酸碱平衡图,酸中毒 碱中毒 ph paco2 呼吸因素 hco3- 代谢因素,7.40,7.45,7.35,40,45,35,24,27,22,mmhg,mmol/l,2.原发酸碱失衡判断,根据病史，电介质改变等,2.酸碱平衡的方向判断,a、2、3反向 2、3中与1同方向者为原发因素，反向者为代偿改变或者混合因素(抵消)。 b、2、3同向 两者同向发展时肯定为混合型酸碱失衡（叠加）,3.酸碱平衡的代偿计算 注意：计算值是代偿值（极限），不是绝对值,酸碱一致型（相加型）,酸碱混合型（相消型）,例1、代碱合并高ag代酸 某尿毒症患者剧烈呕吐 ph 7.40, paco2 40mmhg, hco3- 25mmol/l, na+ 140 mmol/l k+ 3.5 mmol/l cl- 95 mol/l ag = 140-(25+95) = 20 mmol/l ag = 20-12 = 8 mmol/l, hco3- = 25-24 mmol/l ag hco3- 故该病例为ag型代酸代碱 若不看ag, ag hco3-很可能判断为无酸碱失衡,4.高ag代酸合并高cl代酸 混合性代谢性酸中毒：高ag代谢性酸中毒合并高氯性代谢性酸中毒，见于腹泻合并糖尿病酮症或乳酸酸中毒、ii型肾小管酸中毒合并糖尿病酮症酸中毒、严重肾功能衰竭。 ph明显降低，hco3-与co2cp明显减少，be负值增大。血k+升高或正常，cl-明显升高， cl-升高数（cl-）=hco3-减少数（hco3-），ag升高数（ag）=hco3-， 两者变化总结果为hco3-=cl- +ag， ag升高并伴有hco3-cl-时，即应考虑可能为此型酸碱失衡。尿液ph明显降低,5.潜在hco3-（未被固定酸中和前实际hco3-值） 潜在hco3- =ag+实测hco3- 潜在hco3- 预计hco3- 代碱存在. （预计值根据代偿公式计算）,三重型酸碱紊乱三步法, 根据原发病因诊断呼酸或呼碱 根据ag定ag代酸 根据潜在hco3-预计hco3-定代碱 潜在hco3-=实测值+ag （未被固定酸中和前实际hco3-值） 预计hco3-：按呼酸或呼碱代偿公式计算,肺心病+人工通气： na+140mmol/l，k+4.0mmol/l，cl-98mmol/l paco228mmhg ，hco3-20mmol/l ，ph 7.47 人工通气，paco228mmhg 呼碱 ag=22 ag代酸 潜在hco3- 预计hco3- 代碱 ag+实测hco3- 预计hco3- 24-0.5paco22.5 10+20=30 =15.520.5 呼碱高ag代酸代碱,治疗 代酸：7.20,hco3-15 碳酸氢钠、乳酸钠、tham（无钠）、生理盐水 代碱 盐水反应性：生理盐水、hcl、氯化铵 盐水抵抗性：乙酰唑胺、罗内脂 呼酸：通气,重度谨慎纠酸 呼碱：增加通气死腔，co2再吸入，35co2氧气，镇静剂,药物 纠酸： 5%碳酸氢钠（ml）=正常be一测定bekg0.5 11.2%乳酸钠（ml）=正常be一测定bekg0.3 7.28%tham(ml)= =正常be一测定bekg0.5 （0.50.31.7ml） 5碳酸氢钠（1.7ml）：1.4%sb 6ml 提供一个meq 11.7%乳酸钠（1）：1.87% 6ml 提供一个meq 7.28%三甲基氨基甲烷（tham）：23ml/kg，5gs稀释3.64% （等渗） ，缓慢滴注,药物 纠碱： （1）单纯低氯性碱中毒 轻度代碱输入生理盐水 重度代碱（ph7.65， hco345mmol/l）： 0.1mol/l（等渗）hcl。12 mol/l盐酸20 ml，加蒸馏水至1200 ml，稀释至0.2 mol/l，过滤后加等量10%gs。 补氯量（mmol）=（103血氯）kg0.2 补充 2% 氯化铵（nh4cl)，2% nh4cl 补充量（l）=（103血氯）kg0.2375（注：2% nh4cl 含氯 375 mmol/l）,药物 纠碱： （2）低氯性碱中毒合并心力衰竭，水负荷耐受性差不宜补生理盐水、氯化钾及酸性液者，口服醋氮酰胺（乙酰唑）0.51g, tid , 35 天能逐渐恢复。,药物 混合型酸碱失衡 （1）判断主要失衡和起始失衡 （2）原发病治疗 （3）采用各个平衡纠正法,一些极限 ph：人类耐受 6.8-7.8 7.0死亡率,一些极限 po2 po2(总压力) so2（hbo2/hb） 10 3518 17 20（极限） 5318 35 30 7522 53 40（重度呼衰） 75（静脉水平） 50（中度呼衰） 758 83 60（氧离曲线转折点，呼衰） 836 89 70 894 93 80（下限） 932 95 90 952 97 100 971 9