重症胰腺炎的诊治.ppt

重症胰腺炎的诊治,ap的病因,常见的病因 胆石症（包括微小结石） 酒精 特发性 高脂血症（tg1000mg/dl） 高钙血症 oddi氏括约肌功能不全 药物和毒素 ercp术后 创伤 手术后,30-60% 30% 20% 1.3-3.8%,特发性胰腺炎,不明原因定义为“特发性”。进一步排查： 超声：2次以上排除胆石 eus：胆石、微结石 mrcp：胆石、解剖异常如胰腺分裂 胆汁取样分析：微结石 括约肌测压：sod 空腹血脂 血清钙 早期或恢复期血清病毒（腮腺炎、克萨奇等）抗体滴度 排除肿瘤和慢性胰腺炎,寻找急性胰腺炎的病因 工作流程,详细的病史 家族史 饮酒史 药物史 居住史,第一阶段 探索阶段 血清生化检查 基因突变的检测 淀粉酶 脂肪酶 肝功能 血脂 血钙 腹部b超 腹部ct 第二阶段 ercp或mrcp 胆汁检查 超声内镜 oddi氏括约肌压力测定 第三阶段 病毒、1抗胰蛋白酶活性、自身免疫病,ap诊断,必要：症状（腹痛、呕吐）+生化检查（血清胰酶升高） 淀粉酶升高峰值：34d。不能认为34倍才能确诊（与起病时间有关）。 脂肪酶半衰期较淀粉酶长，特异性和敏感性更高。 腹部平片意义不大。 胰腺超声提示胰腺水肿，仅25%50%显影。排除胆囊结石、胆管扩大及腹主动脉瘤。 ct有时有助于判断。尤其生化检查不支持、腹痛加重排除穿孔和肠坏死等。,暴发性急性胰腺炎,虽经正规治疗，仍在72h内迅速出现脏器 功能障碍的，即可以判断fap 肾功能衰竭 (cr 2.0 mg/dl)、 呼吸衰竭 (pao2 60 mmhg)、 休克 (收缩压80 mmhg， 持续15 min)、 凝血功能障碍 (pt 45秒) 败血症 (t38.5、wbc 16.0109/l、be 4 mmol/l，持续48 h，血/抽取物细菌培养阳性),影像学的作用,bus:受患者条件影响，但怀疑abp时仍建议 eus:在ct及b超不能观察到的胆管结石时推荐，较ercp 快捷、准确性相似 ct作为诊断sap的金标准，但在mild ap 并非必须，其作用包括诊断、分期、严重度分析、评价并发症等,ct在ap诊疗中的作用早期检查,早期不主张ct检查，造影剂可增加肾脏负担。 胰腺坏死一般在出现症状4d后，早期不能准确评估。 第一周内预防性应用抗生素，出现胰腺坏死即使无ct结果也不影响治疗。,ct在ap诊疗中的作用,出现胰腺坏死预后差，胰头部坏死更差。 腹腔积液或胰周大量积液预后亦差。 ct检查时机： 持续器官功能不全不缓解、出现新的器官功能不全、持续腹痛或sepsis症状需胰腺增强ct检查。 入院1w后需行ct检查。,建议ct检查,持续器官功能不全不缓解、sepsis症状或入院610d内病情恶化需ct检查。（grade b）,ct检查技术要求,多排或螺旋ct 口服或经鼻胃管注入500ml造影剂 增强：静脉注射造影剂（3ml/s） 动脉相：40s后开始薄层（5mm）扫描，1/3或3cm胰腺不显影提示胰腺坏死。 静脉相：60s后，胰周静脉显影,ct随访,轻症胰腺炎或ct严重度指数02，仅在病情恶化、可能出现并发症时复查。 ct严重度指数310，病情恶化建议复查。 如出院前存在无症状的并发症（如胰腺假性囊肿、假动脉瘤）需复查。,ap严重度定义,1993年atlanta标准（ apache8分并出现器官功能不全）目前广泛应用。 santorini会议： ct鉴别胰腺假性囊肿和胰周积液。 超声和mr可明确积液存在。 2002年glasgow修订： 器官功能不全持续48h不缓解，死亡率超过50%；,器官功能不全48h内逆转，死亡率为0。第一周内出现器官功能不全，48小时内逆转，不能称为重症胰腺炎 中华外科学会胰腺组2000诊断标准,atlanta标准,ct评分,预测严重度,中华外科学会胰腺组2000诊断标准 (1)apache ii system ( 8 points) 。 (2)balthazar ct ( ii)血性腹水，其中淀粉酶增高(1500苏氏单位)。 (3)器官功能 ii级(=mods ii),预测sap的死亡和预后,影响死亡率的高危因素 年龄：70岁以上的死亡率19% bmi30kg/m2 crp150mg/dl（起病48h），提示胰腺坏死 胸腔积液 mods（multi-organ dysfunction syndrome） apache- / glasgow / ranson 评分 增强ct提示胰腺坏死 坏死范围大、胰头受累者，后期感染可能大 其他：il-6、il-8、tnf,sap诊断流程图,治疗原则,根据不同病因、不同严重程度和不同病程分期，采用相应的治疗 个体化治疗原则,治疗,器官功能的监测 内科治疗 外科治疗,病程分期, 急性反应期：(发病至10天或两周) 主要并发症:休克、呼衰、肾衰、脑病等 全身感染期：(2周至2月) 主要临床表现以细菌、深部真菌感染（后期）或双重感染。局部胰腺坏死感染、胰腺脓肿形成。 残余感染期（23个月以后） 表现：全身营养不良，后腹膜或腹腔内残腔，窦道经久不愈，伴有消化道瘘。,急性胰腺炎的并发症,呼吸系统 早期低氧血症、胸腔积液 肺不张、 ards 心血管系统 低血压、心包积液、st-t改变 肾 急性肾小管坏死、少尿 胃肠系统 肝功异常、梗阻性黄疸， 糜烂性胃炎， 肠麻癖， 胰性：假性囊肿，炎症，脓肿， 腹水 广泛性肠出血，肠梗阻，穿孔 血液系统 dic vt,器官功能监测及支持,器官的监测有条件的医院应在加强医疗单位(icu)中进行。急性重症胰腺炎临床上多出现致死性并发症或序惯性全身器官功能的损伤。 加强监护、纠正血液动力学异常、防治休克、肺水肿、ards、急性肾功能衰竭及胰性脑病,器官功能监测及支持,急性重症胰腺炎因局部和腹腔的大量渗出，以及呕吐和肠淤张，导致血容量明显减少，严重时可发生休克。足量液体复苏（静脉补晶体和胶体液），预防全身并发症。保证尿量0.5ml/kg.h，重症病例根据cvp调整输液速度同时注意步补钙、补钾、纠正酸中毒。 给氧，保证sao295%。必要时行机械通气支持（无创或有创机械通气) 肾脏替代等等。,入住icu的指征,存在或潜在的器官功能衰竭 持续存在的低氧血症 容量充足的情况下，仍持续存在的 低血压 肾功能进行性恶化，scr2.0mg/dl，同时除外肾前性因素,入住icu指征,除外器官功能衰竭，其他的指征: 由于血液浓缩，需要进行大量积极的液体复苏的患者，尤其是老年合并心血管疾病 虽然无持续的低氧血症，但存在呼吸功增加的临床表现（呼吸费力，呼吸频数等），应进一步行呼吸方面的支持及监控，尽量避免行机械通气,入住icu指征,需要临床警惕，但不用立刻入住icu: 肥胖（bmi30kg/m) 利尿后尿量120bpm（无活动、情绪等影响） 需要反复应用镇痛药物,指南推荐,重症ap并发多器官功能不全，尤其发病1周内出现器官衰竭持续48h不缓解，死亡率高。需严密监护，全身支持治疗。（grade b）,内科治疗,没有特效的药物。 大量随机研究发现：以前认为有效的药物如蛋白酶抑制剂、抑制分泌药物（如octreotide）、抗炎症因子药物效果不满意。,内科治疗,抑制胰腺外分泌 1绝对禁食和胃肠减压 2抑酸药：h2受体拮抗剂和ppi。但有研究提示无明显抑制胰腺外分泌的作用。 3生长抑素及其衍生物：由于生长抑素 能抑制多种促胰腺分泌激素的释放 (cck)，从而抑制胰腺分泌。但治疗 结果不一。,生长抑素：enzyme secretion、 relax oddis sphincter、 paf/cytokines/endotoxin endocytosis by macrophage 14 somatostatin 250ug/h*14-21d 8 octreotide 50ug/h half-life=8h ih 停药指证为：临床症状改善、腹痛消失，和/或血清淀粉酶活性降至正常。,预防性抗生素应用,坏死感染是最严重的局部并发症，死亡率高达40%。 关于预防性应用抗生素的研究目前没有定论：各研究应用的标准、药物种类和时间均不同。样本量小、死亡率无统计。 近期cochrane review进行meta-analysis：结果不可靠，需进一步大样本双盲rct研究。 同时警惕真菌感染的增加。（1999年，真菌感染率12%，会显著增加死亡率）,病人选择 (1)对于轻症不推荐常规使用抗生素。 (2)对于胆源性，无论轻重均需使用 (3) 重症、需要外科手术者、合并其他部 位感染者，应常规使用抗生素。,抗生素应用原则,抗生素的应用原则：主要针对肠源性革兰氏阴性杆菌（70%为革兰氏阴性杆菌）和厌氧菌（10%以上合并有厌氧菌）、脂溶性强、有效通过血胰屏障 来源：肠道移位、胆道逆行和血液播散。,大肠杆菌 27% 肠杆菌 13% 克雷伯菌 11% 肠球菌 10% 变形杆菌 7% 金葡菌 7% 绿脓杆菌 6% 拟杆菌 6% 念珠菌 3% 其他 14%,抗生素选择,喹诺酮类+甲硝唑（轻度患者）； 头孢他啶/氧哌嗪+甲硝唑（轻中度）； 头孢派酮/舒巴坦（中重度并有胆道感染的患者）； 泰能（严重患者）。 对于革兰氏阳性葡萄球菌可以用万古霉素； 克林霉素对革兰氏阳性球菌和厌氧菌均有效。,2004年德国双盲对比研究： 环丙沙星+甲硝唑 vs 安慰剂，76/114例坏死 结果：1.坏死感染、全身并发症、死亡率统计学无差异。 2.感染、多器官功能不全、sepsis、sirs：28% vs 46% * isenmann r, runzi m, kron m, et al.prophylactic antibiotic treatment in patients with predicted severe acute pancreatitis: a placebo-controlled,double-blind trial. gastroenterology 2004;126:9971004.,预防性抗生素应用,抗生素对预防局限性坏死感染可能无效。 胰腺坏死面积小于30%时，坏死感染或胰周感染可能性小。 ct证实坏死面积超过30%应使用抗生素。 预防性应用抗生素时间714d，尽量依据细菌培养和药敏试验结果。,建议预防性应用抗生素,预防性应用抗生素预防胰腺坏死感染尚无证据支持。认为有效和无效均存在。目前尚无一致意见。 即使应用，不超过14d。（grade b） 需进一步研究。,ap的营养支持,map：一般4-7天恢复，不需要营养支持 尚无证据表明营养疗法优于非营养者 sap：需要早期、积极的营养支持 肠内营养：空肠营养 完全肠外营养：不耐受肠内营养,脂肪乳的应用,十二指肠内注入脂肪有明显刺激胰液分泌，但静脉输注脂肪乳剂并不增加胰液分泌。 高脂血症引起的，应尽快使血脂降到5.65mmol/以下,必要时需行血浆置换或血脂分离,脂肪乳的应用,应用的安全问题，关键在于严密的血脂监测. 对于血脂正常且脂肪廓清良好的由脂肪提供30%50%的非蛋白热卡是安全的. 血脂轻度偏高的,，要限制脂肪乳剂应用，可少量、间断地应用，以补充必需脂肪酸。 当血中甘油三酯浓度4.4/(400/), 脂肪输注后6还不能廓清者，禁止输入脂肪乳剂。,肠内营养的应用,santorini会议意见和世界胃肠病协会指南中评价5项关于ap肠内营养的安全性问题：轻症胰腺炎肠内营养无益，不必禁食；肠内营养可预防并发症，提供长期营养支持。 肠内营养优点：保护肠道粘膜屏障功能、减少炎症反应刺激、避免肠外营养感染并发症、廉价、缩短恢复时间。 肠梗阻病人超过5天不缓解，禁用肠内营养。 建议用鼻肠管，不用鼻胃管（80%出现反流，误吸）,营养治疗方式的选择,mcclave等对32名sap患者进行en和pn的比较，en组多器官功能衰竭发生率低，住院时间短，恢复正常进食时间短，而且费用为pn的1/4. 有研究观察en可减少体内炎性细胞因子分泌，而降低全身的炎症反应。 estra总结1956-1999年sap病例，认为en和pn对胰腺炎症过程均无明确影响，但en相关并发症和费用明显降低。,en的时机,早期肠内营养策略 有报道在标准分期d和e的患者，在72小时内开始肠内营养，完全可以耐受，而且较pn的并发症少，感染的机率也少，费用仅为pn的1/3. nakard等对rason评分3.57(平均)分的患者，于34-60（平均36小时)开始en，患者均耐受，无腹痛、酶学变化，wbc及crp升高。 有报道sap早期肠内营养 （术后3-4d）和后期en（术后7天）相比，血浆白蛋白水平升高快，而且均无临床腹痛等症状。,en的时机,目前尚无具体指南规定何时启用en 早期肠内营养的策略是可行的，但要密切监测患者的临床症状及体征，如不耐受，立刻停用（治疗个体化) sap的en时机尚有待进一步的研究和探讨,en的方式,鼻空肠胃管 内镜下经皮空肠造瘘 手术空肠造瘘置管,en的配方,要素饮食 根据sap的营养代谢特点，要素饮食应为en的首选。要素饮食不含乳糖，脂肪含量低，蛋白均以氨基酸形式存在，对胰腺分泌刺激小于标准配方，有利于胰腺的恢复 。 半要素饮食 特点是在消化酶缺乏的情况下更易吸收，在胰腺静止和肠腔内胰酶水平低下的情况下，短肽的形式较氨基酸更容易吸收。同时更能促进营养状态的恢复。但相对来说，脂肪的比例较要素饮食有所升高。,选择性肠道净化,尚无大量rct证实选择性肠道净化的疗效。 目前不推荐使用。,外科治疗历史,历史-手术时机,晚-早-愈早愈好-延缓-感染时-必要时及时手术. 早期: 发病后48小时内-危重、诊断不清、伴严重胆道疾病. 延缓: 发病后3-8天内手术. 晚期:23周以后. 腹腔严重感染、脓肿. 必要时及时手术.,历史-手术方式,胰腺包膜切开、胰床引流 1968年waterm报道10例，存活9率。 1970年lawson报道15例，死亡 26%。 以后导致了早期（48小时）手术引流 的广泛开展，但以后证实效果不佳。1982年成都杨森华报道20例，死亡 85% 天津吴咸中 81% 缺点：不能清除坏死组织，防止感染。,历史-手术方式,坏死胰腺组织清除加胰床引流 1974年 edelmann 65例，死亡率29% 1983-1986年 杨森华26例， 30% 这需要等待一段的时间，使胰腺的坏死组织界限清楚，而脓肿尚未形成，易于手术。,历史-胰腺切除术,1963 watts48小时全胰切除，1例存活 1980 mercerdie 12例（部分），死亡率75% 1981 alexander 20例（全）， 60% 1985 nordback 40例（部分），死亡率28% 1974 edlmann 129例 61% 65例（坏死组织清除） 29% 1975-1987 张圣道 80例， 38.3% 1988-1993 124例（有感染手术，坏 死 清 除, 无感染非手术） 28.2%,腹腔灌洗,1965年 3例伴肾功能衰竭 死亡1例 1981年 33例灌洗10天内死亡1例 3% 100例不灌洗10天内死亡11例 11% 1979年 belldin、ohlsson58例灌洗 20% 对照组 40-60% 1980年 stone、fabian35例，85%24小时后有明显好转 36例不灌洗，只有36%有好转,中转手术治疗的指征和时机,共识,在急性反应期手术会带来二重打击，建议尽可能支持治疗至3-4周之后再手术 保守过程中，证实胰腺坏死伴感染，再经过积极的保守治疗24小时无好转,应该转手术治疗 爆发型急性胰腺炎患者，腹胀显著，全身情况急剧恶化， b超、ct显示胰腺外浸润的范围扩大者保守24-48h无好转，应该急诊手术。最晚不要超过48小时 acs 明确的胆源性胰腺炎有胆道梗阻者应首选切开取石或/和鼻胆管引流（特别是年老体弱者）。内镜失败可进行开腹手术,如何确定感染,下列情况提示可能有感染： 胰腺坏死面积大于30%、腹腔渗出较多、体温38，持续3天以上； wbc20x109/l和腹膜刺激征范围2个象限、甚至有脏器功能衰竭者； 消化道功能长时间不能恢复，超过2周以上者。 b超、ct检查，发现胰腺或胰周围组织有气泡（20-55%可出现）。 pct(降钙素原的监测）？,如何确定感染,当怀疑合并感染时，应行ct引导下细针穿刺抽吸，并行gram染色和培养，明确有无感染。 这项检查一般在起病7-10天后进行，是区分感染和机体炎性反应的金标准。敏感性88%,特异性90%,如何确定感染,pct（降钙素原） pct是诊断感染性坏死性胰腺炎的良好指标，其预测感染的准确度和b超/ct引导下穿刺的阳性预测率大致相同。 pct不仅和感染相关，而且和感染的进展程度，可以用来判断感染的严重程度。,ammoni等对60例sap的研究，感染坏死性胰腺炎与无菌坏死性胰腺炎和水肿型胰腺炎相比，pct都明显升高。介值为1.8mg / d l，如持续48小时，灵敏度和特异性分别为94%和91%。 kylapaa back等研究了pct早期预测sap严重性的作用，pct在水肿性胰腺炎和重症坏死性胰腺炎中存在显著差异。在重症坏死性胰腺炎中，入院12小时和24小时测定pct，器官功能衰竭者比无器官功能衰竭明显升高。pct水平持续升高是雨后不良的标志，对死亡预测可达到75%。,pct受临床其